不同透析方式對終末期腎病患者透析后發生感染的影響及危險因素分析▲

陳關芬 辛麗芹 楊麗華

(1 云南省曲靖市第二人民醫院腎病學科，曲靖市 655000，E-mail：chenguanfen012@sina.com；2 昆明醫科大學第二附屬醫院生殖醫學科，昆明市 650101)

論著·臨床研究

不同透析方式對終末期腎病患者透析后發生感染的影響及危險因素分析▲

陳關芬1辛麗芹1楊麗華2

(1 云南省曲靖市第二人民醫院腎病學科，曲靖市 655000，E-mail：chenguanfen012@sina.com；2 昆明醫科大學第二附屬醫院生殖醫學科，昆明市 650101)

目的 探討不同透析方式對終末期腎病患者透析后發生感染的影響及其危險因素。方法 320例終末期腎病患者，其中140例行血液透析(HD)，180例行腹膜透析(PD)，觀察兩組感染發生率、發生部位及菌群種類；采用logistic回歸分析影響終末期腎病患者透析后發生感染的危險因素。結果 PD組患者透析后感染發生率為8.89%(16/180)，低于HD組患者的46.42%(65/140，P<0.05)；PD患者及HD患者感染發生部位構成比比較，差異有統計學意義(P<0.05)，PD患者以腹膜炎最常見(43.75%)，HD患者以血管通路感染最常見(50.76%)；兩種透析方式患者常見感染菌群均為凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌。血紅蛋白<10 g/dl、血清白蛋白<3 g/dl、HD以及透析不充分是終末期腎病患者透析后發生感染的獨立危險因素(P<0.05)。結論 HD患者感染發生概率高于PD患者，凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌均是兩者感染常見的菌群，但需警惕革蘭陰性桿菌。開始透析前建立內瘺或PD置管以及加強患者營養均可減少終末期腎病患者透析后感染的發生。

終末期腎?。煌肝觯桓腥荆话l生率；危險因素

美國腎臟病數據庫研究報告指出，對于進行透析的終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)患者，感染是第2位的直接死因[1]。ESRD患者多為老年患者且常伴有糖尿病、營養不良、局部皮膚及黏膜等保護屏障的破壞，在透析過程中雖然保證無菌操作但是發生感染的概率遠高于正常人[2-5]。但是血液透析(hemodialysis，HD)與腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)發生菌血癥的概率及致病菌是否一樣尚未見報告，而了解兩種不同透析方式對菌血癥的影響，對臨床用藥以及預防有著十分重要的意義。本研究回顧性分析我院近5年以來進行PD與HD的患者的臨床資料，比較兩者發生菌血癥的概率及其危險因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2010年1月至2015年1月在我院進行透析的ESRD患者的臨床資料。納入標準：年齡18～50歲，開始透析后生存期大于3個月。排除標準：有其他全身系統疾病導致免疫力下降者。共納入320例患者，男性180例，女性140例，年齡(35.6±3.5)歲，PD患者180例、HD患者140例，PD患者及HD患者的一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 研究方法 收集患者的基本臨床特征、伴發病癥、透析的相關方法、可能影響透析后感染發生的因素(主要包括血紅蛋白、血清白蛋白、血培養等結果)等資料。對所有患者進行1年的隨訪，觀察感染發生情況，以血培養結果為最終診斷感染的標準。所有感染的患者均由有經驗的主治醫師進行經驗性用藥治療，待菌培養結果出來后調整藥物。血液透析充分的標準為肌酐產生率至少125 mmol/(kg·d)。

1.3 統計學分析 采用SPSS 12.0軟件進行統計學分析，計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，logistic回歸分析影響感染發生的獨立危險因素，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組感染率及發生部位的比較 PD組患者發生感染16例，感染率為8.89%，HD組患者發生感染65例，感染率為46.42%，差異有統計學意義(χ2=58.701，P<0.001)。兩組患者感染部位構成比比較，差異有統計意義(χ2=2.816，P=0.017)，其中PD以腹膜炎最為常見，而HD以血管通路感染為主，見表2。

表2 兩種透析方式感染部位比較(n，%)

2.2 兩種透析方式的感染菌群分布 兩組感染菌群均以凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌為主。見表3。

表3 兩種透析方式的感染菌群分布(n，%)

2.3 不同臨床特征患者感染率比較 透析齡>1年、合并糖尿病、深靜脈留置臨時導管、血紅蛋白<10 g/L、血清白蛋白<3 g/L、HD及透析不充分的患者感染發生率較高(P<0.05)。見表4。

表4 不同臨床特征患者感染發生率比較

2.4 影響感染發生的獨立危險因素分析 以2.3中有統計學意義的因素納入logistic回歸分析，賦值如下：透析齡≤1年=1，透析齡>1年=0；糖尿病：是=1，否=0；深靜脈臨時導管：是=1，否=0；血紅蛋白：<10 g/dl=1，≥10 g/dl=0；血清白蛋白：<3 g/dl=1，≥3 g/dl=0；透析方式：HD=1，PD=0；透析充分：不充分=1，充分=0。logistic回歸分析結果顯示，血紅蛋白<10 g/dl、血清白蛋白<3 g/dl、HD以及透析不充分是透析患者發生感染的獨立危險因素(P<0.05)，見表5。

表5 透析患者發生感染影響因素的logistic回歸分析

3 討 論

ESRD患者的發病率逐年增加，1999年我國登記的ESRD患者已經達到每年16/100百萬，并以10%的速度在增加[6]。ESRD患者常需要透析治療來維持患者生命，透析技術的發展挽救了很多ESRD患者的生命。PD和HD作為兩種有效的透析方式，其臨床效果已經得到證實[7-9]。但是兩者均存在同樣的問題，即透析后菌血癥的發生，而由于透析患者自身細胞免疫及體液免疫功能降低，且部分ESRD患者年齡大并伴發免疫力低下或合并糖尿病、使用免疫抑制，導致透析后患者的死亡率升高[10-11]。而針對小于50歲的PD和HD患者透析后菌血癥的發生情況及其影響因素尚未見報告。

本研究結果顯示，PD、HD患者透析后感染發生率分別為8.89%、46.42%，這與Lafrance等[12]報告的發生率相似。有研究顯示HD患者菌血癥的發生率遠高于PD患者，并且遠期隨訪結果顯示菌血癥是患者預后不良的危險因素[13]。本研究中HD感染發生率也明顯高于PD(P<0.05)。此外，HD患者以血管通路菌血癥構成比最高，比例為50.76%，臨時中心靜脈置管的使用數量增加可能是導致PD患者感染率增加[10，14]。而PD組患者腹膜炎的發生率(43.75%)遠高于其他部位，因此在進行PD時應預防腹膜炎的發生。

本研究結果顯示，凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌是PD及HD后感染常見的菌群。近些年來，革蘭陰性桿菌的發病率逐年升高，這可能和經驗性抗感染治療有關。

本研究經logistic回歸分析發現，血紅蛋白、血清白蛋白、透析方式以及透析是否充分均可影響感染的發生(P<0.05)。血紅蛋白以及血清白蛋白是評價患者營養狀況的重要指標[15-16]。而ESRD本身易導致蛋白消耗能量減少，這可能與透析患者高感染率發生的重要原因之一[17-18]。透析方式可能與置管時間長短有關，HD置管時間可能長于PD，因此HD患者發生感染的風險高于PD患者。

總之，如果開始透析前建立內瘺或PD置管以及加強患者營養均可減少ESRD透析患者感染的發生。

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Effect of different dialysis methods on incidence rate of infection after dialysis in patients with end-stage renal disease and analysis on risk factors

CHENGuan-fen1,XINLi-qin1,YANGLi-hua2

(1DepartmentofNephropathy,theSecondPeople′sHospitalofQujing,Qujing655000,China;2DepartmentofReproductiveMedicine,theSecondAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity,Kunming650101,China)

Objective To explore the risk factors for infection after dialysis in patients with end-stage renal disease using different dialysis methods.Methods A total of 320 patients with end-stage renal disease undergoing dialysis included 140 undergoing hemodialysis(HD) and 180 undergoing peritoneal dialysis(PD).The incidence rate,location and bacteria types of infection were observed in the two groups.Logistic regression analysis was used to analyze the risk factors for infection after dialysis in patients with end-stage renal disease.Results The incidence rate of infection after dialysis in the patients with PD was 8.89%(16/180),and was lower than that in the patients with HD[46.42%(65/140),P<0.05].There was significant difference in the constituent ratio of infection location between the patients with PD and HD(P<0.05),and peritonitis and vascular access infection were the most common in the patients with PD and HD respectively(43.75%vs. 50.76%).Coagulase-negativeStaphylococcusaureusandStaphylococcusaureuswere the common bacteria in the patients with two dialysis methods.Hemoglobin<10 g/dl,serum albumin<3 g/dl,HD and insufficient dialysis were the independent risk factors for infection after dialysis in the patients with end-stage renal disease(P<0.05).Conclusion The incidence rate of infection in the patients undergoing HD is higher than that in the patients with PD,andCoagulase-negativeStaphylococcusaureusandStaphylococcusaureuswere the common bacteria in the patients,but gram-negative bacillus should be paid attention.Establishment of fistula or PD catheter before dialysis and strengthening nutrition can reduce the incidence rate of infection after dialysis in patients with end-stage renal disease. 【Key words】 End-stage renal disease,Dialysis,Infection,Incidence rate,Risk factor

云南省科技計劃項目(2012FB162)

陳關芬(1974～)，女，本科，副主任醫師，研究方向：腎病學。

R 459.5

A

0253-4304(2016)10-1359-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.10.06

2016-04-11

2016-07-15)