我國醫聯體診療現狀研究

王　歡　　葉　芳

清華大學附屬北京市垂楊柳醫院血液科，北京　100022

我國醫聯體診療現狀研究

王歡葉芳

清華大學附屬北京市垂楊柳醫院血液科，北京100022

醫聯體在慢性病的健康管理中具有明顯優勢，為慢性病的管理、防治提供科學依據。惡性腫瘤作為慢性病的一種，建立惡性腫瘤醫聯體有助于合理分配醫療資源、科學構建醫療服務體系，是緩解百姓看病難、住院難的有效形式。雙向轉診、分級診療制度是醫聯體建設的重點。區域醫聯體建設實踐中，提高了腫瘤專業診療服務能力和水平，制度仍需改進。結合國內外醫聯體建設情況，提出完善國內醫聯體系建設的建議，以期實現政府、醫院、社會、患者多方共贏。

醫聯體；慢性病；診療現狀

［Abstract］Regional medical consortium has remarkable advantages in health management of chronic diseases，and it provides scientific references for management and prevention of chronic diseases.Malignant tumor is a kind of chronic diseases.Theme dical consortium of malignant tumor contributes to the reasonable distribution of medical resources and the scientific system of medical service.The establishment of medical consortium ofmalignant tumor alleviates the difficulty of gettingmedical service and being in hospital to patients.The emphasis on construct ingmedical consortium is dual referral system and hierarchical hospital visit system.The practice of regionalmedical consortium improved the capacity and level of diagnosis and treatment of tumor，but the system still needs to be improved.Based on the construction condition of medical consortium at home and abroad，the suggestion to perfect domestic medical consortium system rewards to realizing an all-win result among government，hospital，society，and patients.

［Key words］Medical consortium；Chronic disease；Status of diagnosis and treatment

國家衛生計生委定義的醫聯體是指在三級醫院、二級醫院與社區衛生服務中心加強聯合，使醫療資源能夠在聯合體內共同分享［1］。建立醫聯體的目的是解決百姓看病難的問題，引導患者分層次有序、有效就醫，均衡和優化醫療資源。2013年在全國衛生工作會議上，衛生行政部門希望通過組建醫聯體，建立雙向轉診和分級診療機制。除了北京、上海［2］以外，全國多個省市［3-6］均以不同形式開展了醫聯體工作。醫聯體在慢性病健康管理中起著重要作用。慢性病包括高血壓、冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤等。目前，世界各地惡性腫瘤已經成為嚴重威脅百姓生命和健康的主要疾病之一。做好區域醫聯體內惡性腫瘤患者的健康管理，為廣大腫瘤患者提供更加及時、方便、高效、滿意的醫療服務是目前需要解決的關鍵問題。因此，在醫聯體實施過程中，探索有效方法以提升醫務人員整體服務能力至關重要。

1　國內外醫聯體發展情況

國外醫院的發展在不同時期面臨的問題也不同。二戰后，人口老齡化趨勢刺激了醫療服務需求的增加，醫療保險制度的不完善，這促使私人資本投資的營利性醫院借機迅速發展起來。為了提高醫療機構的服務效率和管理水平，促進各醫療機構之間的各種資源合理流動，醫療聯合體應勢而生。目前國外已形成了較成熟的醫療聯合體系。嚴格的轉診及分級診療是各國醫聯體的核心制度。德國、法國、美國等國家居民首先需要在初級醫療機構或提供門診服務的私人開業醫生處就診，醫生必須在明確無法再繼續保證診斷和治療的前提下，才能開具轉診單，將患者轉向綜合醫院（地區或者跨區綜合醫院）。

我國成立醫聯體的目標在于：建立以社區首診、雙向轉診為途徑的分級診療體系，而其中雙向轉診是重中之重。醫聯體可劃分為松散型和緊密型兩種類型。松散型醫聯體是基于合同關系在各成員之間（醫院、個體醫生、保險機構和其他健康服務機構）共同組成合作網，成員之間通過合同關系建立聯系，進行信息共享，技術合作，人員、物資定向幫扶，個體之間擁有較大的自主權［7］。緊密型醫聯體則是以實現利益責任共同體為目標進行經濟利益一體化，成員之間不僅限于技術合作、信息支持共享，核心成員是法律認可的獨立法人，與其附屬機構之間具有等級關系，并對其擁有管理權。

上海新華-崇明區域醫聯體是結合崇明縣的醫療資源現狀建成的緊密型區域醫療聯合體，該模式構成方式是：1家三級醫院、5家二級醫院和18家社區醫院。醫聯體的運行模式是：理事會領導下的總監負責制，有統一的財務、資產、人事和后勤管理，通過整合各機構間信息資源，使得構建雙向轉診支撐平臺更容易找到落腳點。具體實施方法包括：醫聯體內轉診患者在就醫時可以享受優先就診、優先檢查、優先繳費、優先取藥；在診療費用上享受掛號費減半、化驗檢查費、床位費、治療費等優惠。基層醫療機構的工作人員可以直接聯系上級醫療機構的對接科室人員轉診患者，由上轉醫療機構派專門醫務人員安排患者的搶救、預約床位及患者到達上轉醫療機構后的診治。醫聯體內指定核心醫院的知名教授、相關專業專家定期到下級醫療機構出專家門診，或兼任行政主任，帶動學科發展。信息共享平臺可以有效改善患者就醫體驗，醫聯體內醫生只需點擊患者的電子信息檔案就可以隨時檢索到患者在醫聯體內醫院的就醫記錄，使接診醫生對轉診患者的病情了解更加全面。

無錫市第二人民醫院作為所在區域內唯一一家三級綜合醫院，率先開展了“醫聯體”模式的探索。其運行方式是將醫聯體牽頭單位無錫二院的優勢、強勢學科與各社區衛生服務中心的特色和需求相結合，醫院增派一個二級科室與各中心的其他科室合作，彌補其他科室建設方面的不足。例如醫院老年病科、心內科與社區衛生服務中心合作，增設老年病、老年心血管病專家門診；醫院呼吸科與上馬墩社區衛生服務中心合作，開設中西醫結合治療呼吸系統疾病特色專科。這種“兩科室對口一中心”“一中心一特色”的模式，達到了“突出強項、彌補弱項”的效果。

河南省首家區域醫療聯合體是由鄭州中心醫院作為醫聯體牽頭單位，與周邊區域內一級醫院、二級醫院、鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心等44家醫療機構簽約組成。醫聯體內免費使用臨床教學、醫學資源平臺、科研培訓等資源；對于急危重、疑難患者的會診、轉診，均第一時間開通綠色通道，保證患者安全；專家團隊到相應的成員單位開展新技術、新項目等，這種探索方式初見成效。

2　醫聯體在慢病管理中的作用

慢性非傳染性疾病主要是指以慢性呼吸系統疾病、心腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病等為代表的一組疾病。這些疾病的特點是疾病病程長，病情遷延不愈，缺乏確切的傳染性生物病因證據，因此長期、持續的醫療衛生服務對于慢性病管理極其重要［8-11］。慢性非傳染疾病是危害老年人健康的主要疾病，而健康飲食以及普及健康教育知識能夠預防和延緩老年人慢性病的發生和發展。廣東省荔灣區采用區域醫療聯合體對300例慢性病患者進行健康管理，為每名家庭成員建立專門的健康檔案，制訂適合每個家庭的個性化健康管理方案。通過網絡媒體等信息通訊手段，宣傳慢性病治療及預防知識，同時對慢性病患者每季度隨訪1次，每年免費體檢1次。以信息化網絡為平臺，上傳家庭成員的所有就診信息，包括檢驗結果、診療經過、具體用藥情況、藥物不良反應、療效等，以及對結果的分析、必要的健康指導等，通過信息共享使醫聯體內的各成員單位掌握慢病患者的健康情況，提高慢性病控制率。

我國已進入老齡化社會，社區居民中老年人比例不斷升高，由于老年人是慢性病高發人群，因此老年居民已成為社區醫院就醫的主要固定人群。天津市河北區對所屬區域內社區醫院門診進行調研，結果顯示患者中以老年慢性病居多，其中冠心病、高血壓最多［12］，其次是腦梗死、偏癱，第3位是高脂血癥、糖尿病。社區醫院中有固定的全科醫生，定期對患者進行健康教育隨訪，并向患者介紹各種老年慢性病知識及監督用藥，患者對疾病健康知識的知曉率提高，減輕了三級醫院壓力。深圳市寶安區對所轄社區的中老年慢性病和高危人群進行了回顧性研究，包括超重和肥胖、冠心病、高血壓、糖尿病、腫瘤等。觀察組采用飲食指導管理、健康宣教、糾正不良習慣、運動量化管理以及心理疏導等干預方法控制危險因素，選擇同樣在社區就診，但不進行任何干預措施的老年慢性病和高危人群作為對照組；結果顯示：觀察組在經過干預后，平均腰圍、體重指數均明顯優于對照組（P＜0.05）。從該結果得出：老年慢性病健康管理在社區醫院具有明顯優勢，在社區醫院進行老年慢病的干預是非常有必要的。

3　醫聯體在防治惡性腫瘤中的作用

近年來隨著人口結構老齡化，城市化進程加速，我國惡性腫瘤的發病率及死亡率明顯增高趨勢［13-14］。由于社區醫院及基層醫院人員醫療水平及醫療設施等方面限制，惡性腫瘤患者大批涌入上級醫院，包括三級醫院及腫瘤專科醫院在內的大型公立醫院。在這種形勢下，如何合理的分流患者成為以后工作的重點。從2016年開始，國家衛計委將重點推行分級診療制度，就是要鼓勵三級醫院以開展疑難、危重患者的診治為重點，把各系統常見病、慢性病的診療重點放在基層醫療衛生單位，做到患者合理分流。建立腫瘤醫療聯合體，是優化醫療服務體系結構布局、提升基層醫療機構服務水平、緩解群眾看病就醫問題的有效途徑。

山西省腫瘤醫療聯合體于2014年9月正式成立，省內首批16家醫院加入其中。腫瘤醫聯體的成立，破解了省腫瘤醫院這樣的大醫院人滿為患、“一號難求”的問題。通過醫療合作、護理合作、管理合作、科研協作、人才培養等合作平臺，省腫瘤醫院免費為醫聯體醫護人員培訓腫瘤靜脈輸液港技術、腫瘤專科護士操作技術等當前腫瘤治療前沿技術，使當地普通腫瘤患者能夠得到及時有效的治療，而其他疑難雜癥患者可以通過醫聯體暢通的轉診平臺前往省腫瘤醫院享受便捷的醫療服務。

上海市閔行區江川社區衛生服務中心承擔著轄區內基本醫療及公共衛生服務職能。該中心積極與區域內綜合性醫院、專科醫院合作，通過建立信息管理平臺、居民電子健康檔案，實現數據共享、資源整合。對疑似腫瘤患者，在該中心可享受檢查、化驗預約、收費一站式服務，通過門診轉診服務，患者憑借預約單可直接在上級合作醫院進行MRI、CT、胃腸鏡等檢查。通過與區域腫瘤醫院合作，該中心開設舒緩療護病區，收治下轉晚期腫瘤患者。通過建立居民電子健康檔案，將腫瘤高危人群統一納入信息管理，實現信息共享、實時查閱，顯現了管理率提高、控制效果良好的優勢。

來自遼寧省疾控中心的一組數據顯示：惡性腫瘤的死亡率在遼寧省處于城市居民死因首位，而且是45～65歲人群死因的首位，死亡率呈逐年上升趨勢。遼寧省惡性腫瘤患者的早期診斷率不足9%［15］，用于90%以上中晚期惡性腫瘤患者的治療費用，已成為遼寧省醫療費用上漲的重要原因。為了降低群眾就醫費用，遼寧省腫瘤醫院作為遼寧省癌癥中心、遼寧省腫瘤防治辦公室的牽頭單位，成立了遼寧省腫瘤醫院聯盟，邁出了專科醫院集團化探索的第一步。核心單位定期派專家到聯盟成員單位開展專題講座、查房、示范手術和病例會診；聯盟成員單位之間可互轉患者，優先安排就診或住院；直接開具檢查申請單，優先檢查，并及時反饋檢查結果；定期開展疑難病例遠程會診，放射診斷、病理診斷遠程會診；建立聯盟培訓基地，提高業務水平；積極開展聯盟學術活動，通過人才培養、業務交流、學術交流、信息交流等方式，幫助聯盟成員單位來院學習人員無論在學術、業務水平以及管理等方面全面發展；加強科研協作，提高成員單位醫務人員的科研能力。遼寧省腫瘤醫院聯盟成立的宗旨是為患者提供方便、快捷、優質的醫療服務；目的是有效整合和合理利用全省腫瘤防治醫療衛生資源，提高癌癥的早診率，規范惡性腫瘤的診治，提高成員單位醫務人員的診療水平。

4　惡性腫瘤醫聯體各成員單位的角色扮演

三級醫院在醫療體系中居于頂端，主要做專科醫療，社區醫療機構主要負責慢性病、常見病的診治。建立“金字塔”格局的分級診療模式，即：常見病、慢性病到一、二級的基層醫院就診；危重病、大病到二、三級醫院就診；疑難雜癥到大型三甲醫院診治。這種模式有利于降低群眾就醫費用，減輕奔波之苦。

收治腫瘤患者的醫療機構大致可以分為三種類型：A類為腫瘤專科醫院，以治療惡性腫瘤為主；B類為設腫瘤科的綜合醫院；C類為無腫瘤科，但收惡性腫瘤患者的綜合醫院。腫瘤醫聯體應以腫瘤專科醫院或設腫瘤科的三級綜合醫院為核心單位，二級綜合醫院及社區醫院為聯盟單位，充分發揮各類型醫院所長，做到優勢互補，資源合理統籌，平均分流患者。應強化A類醫院與聯盟醫院在科研領域的密切協作，充分發揮A類醫院的臨床和科研優勢，共同申報科研課題，帶動成員單位的科研發展，促進科研合作。規范B類醫院腫瘤治療，定期培訓聯盟醫院臨床醫生規范腫瘤治療，鼓勵和指導各聯盟醫院開展新的臨床檢測和治療項目。對C類醫院，加強腫瘤專科業務知識的規范化培訓，提高這些單位醫務人員的治腫瘤診治水平，尤其是常見惡性腫瘤，如胃癌、肺癌、乳腺癌、宮頸癌、結直腸癌、前列腺癌等的診療。

社區衛生服務是一種新型基層衛生服務模式，是集醫療、預防、保健、康復、健康教育和計劃生育指導等六位一體的綜合、連續性服務，也是世界衛生組織防控慢性病的重要措施之一。社區醫院一方面是為居民提供診斷和治療，這與綜合醫院的職能相同，另一方面能夠掌握社區居民的身體健康情況，進行相關慢性病的宣傳和防治。慢性病的防控工作需要社會、家庭和個人的重視。惡性腫瘤屬慢性病范疇，社區醫院在腫瘤患者的防控及健康管理方面應發揮積極的作用。在實際的工作中，社區衛生服務人員可定期舉辦惡性腫瘤相關知識的講座，使社區居民能夠早期發現疑患腫瘤的癥狀，早期進行診斷和治療。建立居民健康檔案，統一信息化管理，對確診腫瘤的患者應監督其是否定期復診，實現與醫聯體上級醫院的信息共享，上級醫院專科醫生指導治療。

5　我國醫聯體實施障礙及改進建議

我國醫聯體建設在取得一定成效的同時也反映出一些問題亟待解決。“大醫院看病排長隊而基層醫療機構門庭冷落”“老百姓看病貴、看病難”，這些局面依然沒有多大變化。導致這種結果的原因主要有：首先，雙向轉診不足。我國在構建分級診療體系過程中的障礙主要包括：①優質醫療資源分配不平衡，在基層單位優質醫療資源緊缺甚至無。有數據顯示，中國基層醫療機構約有50%的醫生教育程度在本科以下［16］。②社區首診制剛性不足。我國目前只有部分地區開展基層首診試點，絕大部分城市仍是患者隨意自由就醫。由于患者和家屬醫療知識匱乏，因此在就醫過程中會首選大醫院就診，增加了大醫院的負擔。③體制機制的硬約束。我國三大醫保制度對不同級別醫院就診后的報銷制度（包括報銷比例、報銷項目、起付線）均有制約和規定，加上基層醫院和大醫院基本藥物目錄標準不同，導致患者分流至下級基層醫院后，不能保證很多藥物治療的連續性，給患者帶來不便。④機構功能定位不清。理論上，大醫院以診治疑難、危重癥患者為主，而基層醫院負責診治臨床常見病、多發病。現實中由于缺少對常見病和多發病進行明確界定的標準，缺少百姓醫療常識的宣傳，所以導致目前大醫院大多數患者仍是常見病、多發病患者［17］。其次，醫聯體內大部分醫療機構信息系統自成體系、互不兼容，診療信息、影像及檢驗資料難以共享，內部重復檢查和重復開藥難以避免。第三，醫聯體內由于各成員單位的行政隸屬關系和經費來源不同，成員單位多數沒有合作積極性。第四，社區醫療機構財政管理模式削弱了社區醫務人員工作熱情。現行的財政管理制度，缺乏激勵機制和有效的績效考核機制，導致工作沒有積極性。

我國各省市在建設醫聯體實踐中提出了多種改進方法：①改革現行醫保政策，適度放寬藥物目錄［18］。探索試行聯合體醫保總額預付制度，將醫療聯合體作為統一整體參與總額預付管理，試行醫聯體內各單位間一體化醫保付費政策，適度放寬若干醫保藥物目錄，保障社區醫院轉診患者合理用藥需求。②完善互通互聯的信息共享平臺，運用現代信息技術提高醫療聯合體的資源整合與共享［19］。③對醫聯體內各醫療機構進行統一考核，完善考核指標及獎勵政策。④完善全科醫生培養制度。醫聯體內二、三級醫療機構向基層醫療機構提供更多的人才培養、技能培訓等，通過聯合體內部的培訓平臺，使人才結構不斷優化、服務能力得到提升［20］。

6　展望

自2013年1月全國衛生工作會議明確提出 “要積極探索和大力推廣上下聯動的醫療聯合體體制機制”以來，很多城市陸續成立了多種形式的醫聯體。近3年來，全國各醫聯體在對成員單位人員培訓、提高業務水平、優質專家資源下沉至社區、資源共享等方面取得了不小的業績。社區醫院充分體現了“社區健康守門人”的作用，居民就醫負擔明顯減輕，患者滿意度提高，同時醫療糾紛明顯減少。

在2016年十二屆全國人大四次會議上，關于就醫方面，國家衛計委副主任馬曉偉表示，居民看病難、看病貴的問題，核心表現為供需矛盾，分級診療是緩解看病難、看病貴的重要措施。2015年北京市衛計委公布，從2013年起北京市共成立38個區域醫聯體，包括38家核心醫院，382家醫療機構，初步建立了分級診療模式。預計2016年底，北京市將建設50個左右的醫聯體，全覆蓋醫聯體服務轄區居民，從而緩解居民看病難問題。以北京為首，全國醫聯體建設正在大力發展，通過借鑒國外經驗，結合中國國情，醫聯體制度仍在不斷完善中。

［1］高解春.醫聯體如何破題［J］.中國醫院院長，2013（11）：32-33.

［2］朱凡，高衛益，馬捷，等.新醫改背景下瑞金醫院盧灣醫療聯合體實踐與思考［J］.中國醫院管理，2013，33（5）：10-12.

［3］方鵬騫，林振威，陳詩亮，等.醫聯體聯動模式及其核心醫院改革前后綜合效益分析以武漢市為例［J］.中國醫院，2014，18（7）：14-16.

［4］郭天康.醫聯體之甘肅模式的探討［J］.中國衛生質量管理，2014，21（2）：7l-73.

［5］黃向東.福州市第一醫院探索醫聯體新路徑［J］.中國醫院院長，2014（18）：30.

［6］田璐.天津某醫院實施醫聯體建設的探索與思考［J］.中華醫院管理雜志，2014，30（1）：72-75.

［7］裴宇慧，張校輝，石建新，等.家庭醫生健康管理服務路徑實施效果評價［J］.中國醫藥科學，2015，5（8）：108-110，120.

［8］吳歡云，張偉東，吳菁，等.家庭醫生責任制下城市遠郊社區衛生服務模式的探索與實踐［J］.中國全科醫學，2014，17（1）：22-24.

［9］黃建始.再論慢病管理的關鍵是轉變觀念走新路［J］.中華健康管理學雜志，2011，4（5）：72-74.

［10］陳靜靜，侯春玲，田英，等.矩陣管理模式在北京市懷柔區農村社區慢病管理中的應用［J］.中華全科醫師雜志，2013，6（12）：425-426.

［11］魏琳，張小培，周子懿，等.基于慢病管理平臺的腦卒中患者隨訪依從性與血脂水平相關性的重復測量研究［J］.中國實用護理雜志，2014，8（30）：17-20.

［12］羅利明，孫立賢.自測血壓在社區老年高血壓患者管理中的作用［J］.中華老年醫學雜志，2014，1（33）：11-13.

［13］李輝章，毛偉敏，汪祥輝，等.2009年浙江省惡性腫瘤發病與死亡情況分析［J］.中華預防醫學雜志，2013，1（47）：592-596.

［14］任建松，李倩，關鵬，等.中國2008年消化道常見惡性腫瘤發病、死亡和患病情況的估計及預測［J］.中華流行病學雜志，2012，10（33）：1052-1055.

［15］Sun LH，Li X，Yang ZQ，et al.Survey clinical related informationfor cancer in patients in Liaoning province［J］. China Cancer，2010，19（11）：715-717.

［16］王寧.分級診療體系構建求索［J］.中國醫院院長，2014（6）：39-41.

［17］楊柳，王健.社區衛生服務機構與醫院雙向轉診制度有效運作的探討［J］.中國衛生經濟，2007，26（9）：22-23.

［18］謝春艷，胡善聯，孫國楨，等.我國醫療保險費用支付方式改革的探索與經驗［J］.中國衛生經濟，2010，29（5）：27-29.

［19］方鵬騫，姚瑤，羅楨妮，等.3種模式下醫院與社區醫生信息溝通現狀分析［J］.中國醫院管理，2012，32（3）：64-66.

［20］梁穎，鮑勇.基于區域醫療聯合體的慢性病健康管理［J］.中華全科醫學，2012，10（8）：1309-1311.

Current status of diagnosis and treatment of medical consortium in China

WANG Huan YE Fang
Department of Hematology，Beijing Chuiyangliu Hospital Affiliated to Tsinghua University，Beijing100022，China

R193

A

1674-4721（2016）09（b）-0168-04

2016-04-11本文編輯：程銘）

北京市朝陽區科委重點項目（CYSF151510）。

葉芳（1973.9-），女，醫學博士，碩士生導師，副主任醫師，清華大學附屬北京市垂楊柳醫院血液科主任；研究方向：血液病的基礎和臨床研究。