關于推進基層公立醫院分級診療體系的調查與思考
——以湖南省湘潭市為例

陸 燦，周夢芬，丁婷婷，肖湘雄

(湘潭大學公共管理學院，湖南 湘潭 411105)

關于推進基層公立醫院分級診療體系的調查與思考
——以湖南省湘潭市為例

陸 燦，周夢芬，丁婷婷，肖湘雄

(湘潭大學公共管理學院，湖南 湘潭 411105)

介紹了湘潭市全面啟動縣級公立醫院綜合改革、創建湘潭市醫療聯合體、開展分級醫療試點、推進二、三級醫院對縣級醫院對口支援、加大基層公立醫院分級診療體系的宣傳力度、加強醫療衛生監督隊伍與監督信息化建設等一系列措施。通過基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式的建立，在由單向就診變雙向轉診、建立醫療信息化、培養全科醫生、破除以藥補醫傳統、推進區域醫療資源共享、健全現代醫院管理制度等方面取得了顯著成效。同時對推進基層公立醫院分級診療體系中存在的如醫療衛生資源分配不均、醫院功能及定位不明確，雙向轉診制度難以落實等問題提出了具體對策。

基層公立醫院；公立醫院改革；分級診療體系

2015年9月，國務院辦公廳頒布《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，提出要建設基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式。為了深入貫徹落實國務院決策部署，各地都在扎實有序的推進分級診療制度建設，公立醫院的管理水平與服務質量得到明顯提升，緩解群眾“看病難、看病貴”的效果逐步顯現。本文旨在通過對湘潭市推進基層公立醫院分級診療制度建設的實地調研，探討針對基層公立醫院推進分級診療體系存在的突出問題及其應對措施。

1 湘潭市推進基層公立醫院分級診療體系的主要措施

1.1 啟動縣級公立醫院綜合改革

湘潭市于2015年4月1日全面啟動縣級公立醫院綜合改革工作。2013年，湘潭市所轄湘潭縣、湘鄉市、韶山市三縣(市)共計8所縣級公立醫院，啟動藥品零差率銷售，其中湘鄉市也被列為國家第一批改革試點縣(市)。在落實國務院《關于推進分級診療制度建設的意見》中，該市從政府補助和服務收費兩個渠道對公立醫院進行補償，取消了此前的藥品加成收入補助，預計到2017年將全市公立醫院藥占比(除中藥飲品外)降至30%左右，將百元醫療收入(除藥品收入外)中的衛生材料消耗降低至20元以下。此后，湘潭縣、韶山市對試點地區醫療改革的成功經驗進行分析和借鑒，結合當地實際，頒布了《縣級公立醫院綜合改革方案》。此項改革破除了“以藥補醫”機制，取消藥品加成收入補助，轉而增加政府補助和服務收費，打破了長久以來醫院與藥品生產商之間形成的利益鏈，糾正了公立醫院逐利的錯誤傾向，強化了公立醫院的公益性特征，有效地破除了“以藥補醫”體制帶來的弊端，也大大降低了群眾的醫療費用，緩解了群眾“看病貴”的問題。

1.2 建立醫療聯合體

一是建立醫療聯合體分工協作、基層醫院首診工作機制，醫療聯合體內有效轉診工作機制及分級醫療、急慢分治工作機制。在全市組建市中心醫院醫聯體、市一醫院醫聯體、市中醫醫院醫聯體、市婦幼保健院醫聯體、湘潭縣人民醫院醫聯體和湘鄉市人民醫院醫聯體等6個醫聯體，推進醫療資源縱向整合，構建科學合理醫療服務體系。目前市中心醫院醫聯體、市婦幼保健院醫聯體已制定了實施細則，組建了醫聯體理事會，取得明顯成效，其他醫聯體的組建工作也在有序開展。二是提升基層醫療服務能力。重點推進鄉鎮衛生院和村衛生室建設、社區衛生服務機構網絡建設、基層衛生人才隊伍建設以及城鄉對口支援等五項工作。在推進二級以上醫院和基層醫院對口支援的過程中，整合了大醫院的醫療資源并向基層醫療衛生機構開放，實現了全市范圍內醫療資源的共享。三是全面啟動全科醫生制度，建立居民與家庭醫生簽約首診、有序轉診機制、社區首診和延續性醫療服務體系，推進基層醫院對群眾進行首診，合理有效分流病患，使得醫療資源得到合理有效地分配。

1.3 推廣分級醫療試點

一是發揮醫保杠桿作用。全市認真貫徹湖南省衛生計生委的“大病保險”政策，于2016年9月底前，實現城鄉居民全市全覆蓋。二是實行價格差異引導就醫。在完善補償機制的基礎上，對醫療服務價格進行結構性調整，探索建立差別化價格政策，進一步拉開不同等級機構間的價格梯度，引導患者合理、就近就醫。三是強化行政手段推進。貫徹實施《湖南省醫師多點執業實施辦法》，推進基層首診負責制和復合型付費方式，放寬多點執業職稱限制，制定疾病就診分類指南，制定雙向轉診標準及流程。四是簡化程序和轉診手續。取消定點醫療機構負責人簽字審批程序和醫保管理部門審批程序，逐步實行網上預約轉診。

1.4 宣傳分級診療體系

提高各級衛生行政主管部門及醫療機構的思想認識，堅定推進分級診療的決心。各級衛生行政主管部門及時通過各級各類媒體發布分級診療政策信息，各級醫療衛生機構積極創辦分級診療制度改革工作專題培訓班，組織醫務人員認真學習分級診療政策。鄉鎮(社區)衛生院(站)組織召開好社區院戶會、村民小組會，面對面地向群眾尤其是就診的病人宣傳分級診療政策，努力做到家喻戶曉，人人皆知。各基層醫療機構結合實際，采取多種形式向社會廣泛宣傳本單位診療范圍和診療能力。通過宣傳，促進群眾自主轉變就醫習慣，鼓勵患者簽訂基層首診的承諾書，讓群眾在基層醫療機構放心就診。

1.5 建立區域性醫療信息化平臺

從醫療服務的規范化管理看，診療規程以及圍繞診療規程設計的管理制度是基層首診、分級醫療和雙向轉診體系的保障[1]。湘潭市制定具體措施，健全了現代醫療管理制度。一是加快推進醫療衛生信息化建設，建立區域性醫療衛生信息平臺，實現信息共享，確保轉診信息暢通。鼓勵二、三級醫院向基層醫療衛生機構提供遠程服務，鼓勵有條件的地方探索“基層檢查、上級診斷”的有效模式，利用信息化手段促進醫療資源縱向流動，提高優質醫療資源可及性和醫療服務整體效率。湘潭市中心醫院等多家醫院都已經實現了網上預約掛號、支付寶付款等措施，其他醫院也在積極搭建“區域衛生信息化平臺”。二是加強公共醫療監督工作。全面落實衛生監督緊缺人才以及復合型人才等培養工作，建立、健全衛生行政執法責任制和責任追究制，積極發揮績效考核的激勵和導向作用，加強衛生監督信息化建設，嚴肅嚴厲打擊超范圍開展診療服務、使用非衛技人員從事診療活動。三是科學規劃公立醫院發展。合理下放管理權限，在鼓勵公立醫院加強內部管理的同時，完善外部約束機制，充分調動醫務人員的積極性。湘潭市逐步學習逐漸淡化二級以上公立醫院院長行政級別，實行醫院院長聘任制，醫院中層干部則交由院長聘任；弱化二級以上公立醫院編制管理，由醫院自主考錄聘用人員；嚴格控制醫生、護理和行政后勤管理團隊的分配分別占50%、40%、10%，激發了基層一線醫療人員的積極性。

2 湘潭市推進基層公立醫院分級診療體系存在的突出問題

2.1 公眾就醫觀念尚未全面扭轉

湘潭市推進基層公立醫院分級診療制度建設仍處于起步階段，一方面由于2000年的衛生改革推出了“點名醫療”，即患者選擇醫院、患者選擇醫生的就醫模式，再加上城鄉之間醫療資源分布懸殊、基層醫院醫生的醫療技術水平相對落后以及患者趨高就醫心理因素的存在，從而導致患者養成無序就醫習慣、傳統就醫模式根深蒂固。

調查顯示，平時看病41.7%的受訪者會選擇去大城市三甲大醫院，19.5%的受訪者會選擇去縣市區級醫院，27.6%的受訪者會選擇去社區、鄉鎮等基層醫院。其中68.3%的受訪者表示不信任身邊基層醫院的水平，62.9%的受訪者表示在目前的分級診療體系下不會選擇基層醫院。進一步調查公眾不信任身邊基層醫院的原因，結果顯示：65.5%的受訪者歸咎于醫生水平不高，28.2%認為是因為醫療資源少，21.5%是因為醫藥費貴，15.6%是因為不能納入醫保，11.9%是因為全科醫生數量太少，6.2%是擔心轉診麻煩等。

另一方面，由于長期以來財政補償機制的不夠完善，醫院被推向市場，為了追求更大經濟效益，一些省市大醫院辦院的指導思想發生偏離，憑借自身資源優勢，盲目“做大做強”，“越位醫療”，致使優質醫療資源利用不充分，本該屬于基層醫療機構做的事被大醫院“攬括、代勞”，如普遍開設“體檢中心”、住有10%左右的康復患者等，從而造成很多常見病患者就醫時愿意選擇二、三級醫院，而非基層的社區醫院。此類現象的存在，已經成為湘潭市推進基層公立醫院分級診療體系建設的首要障礙。

2.2 醫療衛生資源分配不均衡，首診制度尚未落實

截止2014年12月31日，湘潭市共有醫療衛生機構2508個。其中，醫院55個(綜合醫院39個、中醫醫院5個、中西醫結合醫院1個、專科醫院10個，其中三級醫院4個，二級醫院22個)、鄉鎮衛生院55個，社區衛生服務中心(站)30個，診所(衛生所、醫務室)836個，診所、衛生所、醫務室836個，門診部1個，采供血機構1個，村衛生室1457個，疾病預防控制中心6個，衛生監督所6個。全市衛生機構實有床位數158,27張，其中55個醫院共計12,449張，55個衛生院共計2182張，縣級及以上醫院床位數占全市醫院總床位數的78.66%，將近80%的醫療服務資源集中在二、三級醫院，這反映出湘潭市醫療資源分配不均的現狀。湘潭市常住人口近275萬，全市醫療衛生機構總診療人次992.38萬，人均為3次，而全市衛生機構實有床位15,827張，每萬人醫院床位數僅57張，與發達國家每萬人醫院床位數300-600張相比存在較大差距，這反映出醫療供給與日益增長的需求之間的矛盾。一邊是城市大醫院人滿為患，另一邊卻是鄉鎮衛生院門可羅雀，基礎條件差，人才、患者流失嚴重。

據市衛生局統計，全市醫療衛生機構總診療人次與去年比較減少3.92%，55個醫院總診療、門診人次分別比去年增加21.47萬、11.99萬，急診人次比去年增加0.89萬，見表1。

表1 湘潭市醫療衛生機構診療情況表

數據來源：根據湘潭市衛生局統計數據繪制

以上數據顯示，全市一、二、三級醫院接診病人占全市醫療衛生機構的40%以上，門診人次占總診療人次的85%以上，這也反映出湘潭市基層醫療衛生機構接診病人較少，各級醫院自我定位尚不明確，基層首診制度尚未落實。

2.3 相關醫保制度尚需完善

一是國家衛計委提出推進分級診療工作，卻并未在配套的醫保政策方面相應做出改善以推進分級診療工作的開展；二是國務院明確提出要在2015年所有公立醫院改革試點城市和綜合醫改試點省份開展分級診療試點，而湘潭市并不屬于該試點范圍；三是湘潭市衛生局提出的“不從基層走，就不得報銷”的規定導致了公民參保意愿低下，亦不符合居民自愿就醫的原則，不能保障公民的最大利益，也無法有效解決實行分級診療初期大醫院人滿為患、基層醫院門可羅雀這一現象。醫保的限制在影響了上級醫院下轉患者的積極性同時，也影響了下級醫院接受患者的積極性[2]。此外，醫保、新農合的報銷機制還沒有從政策層面引導分級診療。目前，享有醫保、新農合的患者在各級醫院報銷比例雖然有一定差距，但檔次還拉得不夠大。醫保在大醫院與基層醫院的住院服務報銷差額只有6%，部分地區甚至更低，三級醫院門診服務與基層社區也僅差10%。這種差額不足以在醫保政策上引導患者首診在基層。

2.4 基層醫療機構服務能力和水平偏低

截止2014年12月31日，湘潭市共有醫療衛生機構2508個。衛生技術人員16,203人，比上年增長3.2%。其中，執業醫師和執業助理醫師6664人，增長2.4%；注冊護士6588人，增長5.4%。醫療衛生機構床位15827張，增長15.2%。其中醫院12449張，增長15.8%；鄉鎮衛生院2484張，增長13.8%[3]。據湘潭市衛生資源現狀看來，過去幾年，國家高度重視縣級公立醫院綜合改革，中央與地區對基層醫院投入了大量的資金，并在基礎設施建設方面取得了顯著地成效，但全市群眾“看病難、看病貴”的問題依然沒有得到有效地緩解，大醫院人滿為患，基層醫院無人問津的現象仍然存在。究其原因，一是基層醫療人才匱乏，其醫療服務能力、水平較低，不能滿足基層人民群眾的就醫需求；二是基層醫院醫生的福利待遇較差，難以留住人才；三是基層醫院監管缺位，部分醫生的醫風醫德較差。整體醫療服務質量存在良莠不齊的現象，現有基層醫療服務的診療水平、醫療配備與居民就醫需求仍存在差距[4]。

2.5 雙向轉診制度難以落實

雙向轉診是根據病情與人群健康需要而進行的上下級醫療機構間、專科醫院間或綜合醫院間的轉院診治過程，包括縱向轉診和橫向轉診兩種形式[5]。各級醫療機構之間醫療信息的不能共享阻礙了分級診療的進程[6]。湘潭市“雙向轉診”在實踐中還存在不少障礙。一是大醫院與基層公立醫院爭利，大醫院“越位醫療”現象常見。當前大醫院和基層公立醫院醫院無法正常互相協作、各司其職，在雙向轉診的過程中，基層公立醫院向大醫院轉送患者會影響其本身的收益，而大醫院也對應向基層公立醫院轉送的患者不放手，與基層醫院爭利；二是雙向轉診手續復雜，操作困難，調研發現不少患者并不清楚雙向轉診渠道。因此，雙向轉診的順利實現還需進一步探索和推進。

3 推進基層公立醫院分級診療體系的對策

3.1 提高對公立醫院分級診療的認識

一是向群眾廣泛宣傳各級醫院的功能定位、服務內容、服務項目、診療病種、專科開展情況、醫改政策、雙向轉診制度、報銷制度等相關知識，轉變居民就醫觀念，合理引導民眾分級診療。二是要在制度層面引導群眾分級就醫，每個患者就診必須先由社區衛生服務中心或基層衛生院開始，逐級轉診分流(急診除外)。三是端正醫院管理者對分級診療的認識。大醫院應辦成疑難、危重病的診療中心和教學、培訓、科研基地，指導基層醫療工作，把體檢、康復醫療工作還給基層醫院來完成，不做“眉毛胡子一把抓”的事。

3.2 著力提升基層醫療服務能力和水平

一是加大財政投入，強化基層公立醫院的標準化建設工作。通過制定統一的建設標準，明確基層醫療機構建筑面積數、診療設施配備要求等，確保基層醫療機構的就診環境、診療儀器配備等各方面水平與群眾基本醫療和公共衛生服務的需求相匹配。二是完善全科醫生隊伍建設。加強基層全科醫生培養力度，定期送至大醫院進修、培訓，進行短期強化，建立健全全科醫生考核系統。三是持續提高基層醫生的待遇水平，要吸引大醫院中的醫生愿意扎根基層。四是加強基層衛生人才醫德醫風教育，樹立全心全意為社區居民服務的宗旨意識，樹立忠于職守、愛崗敬業、樂于奉獻、文明行醫的衛生行業新風尚。五是加強訓練基層醫患溝通技巧，把醫療、預防、保障、康復等措施落實到社區、家庭和個人，為城鄉居民提供及時、便捷、人性化的醫療衛生服務。

3.3 優化基層醫療資源配置

醫療資源合理配置的關鍵是滿足轄區居民在基本醫療服務和基本公共衛生服務的實際需要[7]。一是按各級醫院的需求配置醫療資源。基層醫院承擔初診、康復等醫療任務，做好分級診療的“守門人”。基層醫院的醫療資源配置應側重于常見病、多發病等難度較小病癥以及康復診療和體檢的需求。二是增加基層公立醫院的補助比重，保障其預防、接診、體檢與康復治療等的需要。三是強化基層公立醫院的公益性特征，保證群眾得到的醫療資源是公平與可及的。四是打通各級醫院的醫療資源交流渠道，互通有無，避免重復建設和過度投資；推進醫療資源信息與服務的共建、共知與共享，使醫療資源配置更加科學、合理。四是二級醫院要做好轉診工作，與一級、三級醫院形成良性互動，既要接受三級醫院向下轉診的急重癥恢復期患者、術后恢復期患者等，又要接受基層醫院向上轉診的患者，為轉診患者提供優先接診、優先檢查、優先診療等便利。

3.4 完善配套醫保政策，發揮醫保杠桿作用

研究表明，新農合政策能夠降低縣級以上醫院的就醫比例，同時提高了鄉鎮及縣級醫院的就醫比例，新農合能夠基本達到分級診療的目的[8]。因此要推進分級診療，必須要完善配套的醫保政策。一是擴大不同級別醫療機構的報銷比例。在一、二、三級醫院分別實施不同的醫療報銷比例，擴大基層的報銷比率，對患者合理選擇就醫形成有效的引導。二是大醫院就診患者應實行按病狀分級報銷制度。大醫院對慢性病、急診等進行分級報銷，實行總額預付，按病種付費，從而發揮醫保對群眾就醫行為的引導作用。在實行按病狀分級報銷的過程中，大醫院可以適當的對不同病狀的患者收取不同的掛號費用，以拉大一、二、三級醫院的收取費用，從而刺激群眾到基層醫院就醫。對于通過從基層醫院轉院上來的病患，應按照急診病人的報銷比例進行醫療報銷，以此來激勵群眾按分級診療制度有序就醫。三是完善配套醫保方面的法律法規。通過保障參保人員就醫選擇權，促進醫療市場的競爭，從而改善就醫服務環境、提高醫療服務質量。國家相關機構應穩步提高基本醫療保障補助水平、籌資水平，以提高醫療保險的報銷額度；地方政府應協助制定差別化的醫保報銷政策，加大醫保政策向基層醫療機構傾斜力度。針對公立醫院改革醫保補償政策的調整，實施差別化付費，推動分級診療，進行支付方式改革，加強精細化管理，建立獎懲并重的約束機制，完善大病保險補償機制，保障廣大老百姓的基本利益[9]。

3.5 建設醫療聯合體，推動醫院間互相協作

一是建立真正意義上的醫療聯合體。醫療聯合體為解決“看病難”問題提供了新思路，其目的是促使優質醫療資源通過醫療聯合體縱向下沉，從而達到醫療資源最大化利用和居民就診的合理分流[10]。通過建立醫療聯合體，托管和直管等形式把大醫院的優良醫療資源向社區輻射，讓老百姓不出社區就能享受三級醫院專有的服務，逐步提高公眾對基層醫院的信任度。湘潭市要加強六大醫療聯合體之間的合作與交流，徹底改變目前只有基層醫院向大醫院轉診的單向上轉現狀，推動大醫院把確診后的慢性病治療和手術后的康復患者積極下轉至基層醫院，促進醫療資源的有效合理運用。二是加大醫療聯合體之間各種形式的合作交流。通過不同形式的合作交流，構建長期合作關系，暢通雙線轉診的渠道，滿足群眾不同層次的醫療需求。專家由只在大醫院任職變成優質醫療資源下沉，多點執業流動診治。實行三級醫院主任擔任基層醫院的“責任主任”，或兼職專家實行“雙薪制”，有效促進醫療聯合體由松散型向緊密型，從純業務指導向業務加行政管理邁進。三是構建醫療聯合體信息一體化平臺，增強信息共享實效。通過構建信息共享的一體化平臺，明確各級醫院的診療任務，使各級醫療衛生機構能夠分工協作、各司其職，完善大醫院與基層醫院之間的對口支援制度，及時了解基層醫院的需求，有的放矢地為其提供支援。四是加快建設居民健康狀況檔案，通過醫院之間的信息共享為雙向轉診提供便利，便于轉診后醫院對患者情況的把握，避免患者在轉診后進行重復檢查。

[1] 趙 云.我國分級醫療體系建構路徑比較[J].中國衛生事業管理，2013，(4)：244-246，250.

[2] 曾耀瑩.京醫療聯盟重構診療秩序[J].中國醫院院長，2013，(1)：52-53.

[3] 湘潭市統計局.2014年湘潭市服務業發展報告[R].2014，2015-06-30.

[4] 方鵬騫，鄒曉旭，孫 宇，等.我國分級醫療服務體系建設的關鍵問題[J].中國醫院管理，2014，(9)：1-3.

[5] 楊敬宇，楊永宏.雙向轉診是構建農村分級診療體系的基礎[J].中國醫療保險，2014，(12)：18-20.

[6] 何思長，趙大仁，張瑞華，等.我國分級診療的實施現狀與思考[J].現代醫院管理，2015，(2)：20-22.

[7] 王 明，楊 銓，謝馨瑩，等.祿豐縣醫改的現狀及存在問題[J].衛生軟科學，2015，(11)：677-681.

[8] 任向英，王永茂.城鎮化進程中新農合政策對農民就醫行為的影響分析[J].財經科學，2015，(3)：121-130.

[9] 袁洪斌，邱鵬芳，陳靜平.醫保應對公立醫院改革調整補償機制的思考[J].衛生軟科學，2015，(12)：777-779，782.

[10] 王 瓊，孫 雪，黃 宵.公立醫院“醫療聯合體”改革探析[J].醫學與哲學(A)，2014，(8)：57-60.

(本文編輯：鄒 鈺)

Investigation and reflection on advancing hierarchical diagnosis treatment system in grass-roots public hospitals——Taking Xiangtan city of Hunan province as an example

LU Can，ZHOU Meng-fen，DING Ting-ting，XIAO Xiang-xiong

(PublicManagementSchoolofXiangtanUniversity，XiangtanHunan411105，China)

It introduces a series of measures in Xiangtan city such as that start comprehensive reform of county public hospitals，create Xiangtan medical NACF，carry out the pilot of hierarchical diagnosis treatment，promote partner assistance between the secondary or the tertiary hospitals and county hospitals，increase propaganda dynamics of hierarchical diagnosis treatment system in grass-roots public hospitals，strengthen the construction of medical and health supervision team and supervision information. Xiangtan city also had set up the hierarchical diagnosis and treatment mode，which means grass-roots first diagnosis，two-way referral system，separate treatment for acute and chronic diseases and linked mode. Xiangtan’s health care system reform has achieved huge success especially in the following areas：diagnosis and treatment transform from one-way to two-way，medical system information system’s construction，train general practitioner，break the current policy of using drug income to mend medicine loss，share regional medical resources，refine the modern hospital management and so on. At the same time，the study found that there are also some prominent problems，and the study puts forward countermeasures to solve these problems.

grass-roots public hospitals，public hospital reform，hierarchical diagnosis treatment system

2016-00-00

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.07.002

2015年湘潭市社會發展課題“湘潭市推進基層公立醫院分級診療體系的對策建議”的研究成果

陸 燦(1987-)，男，湖南臨湘人，在讀碩士研究生，主要從事公共衛生治理方面的研究。

肖湘雄(1973-)，男，湖南邵陽人，教授，博士，碩士生導師，主要從事公共衛生治理方面的研究。

R197.1

A

1003-2800(2016)07-0007-05