管理式醫療在中國發展的SWOT分析

郭燕青，張持晨，鄭 曉，鄭建中

(1.山西醫科大學公共衛生學院，山西 太原 030001；2.山西醫科大學管理學院，山西 太原 030001)

管理式醫療在中國發展的SWOT分析

郭燕青1，張持晨2，鄭 曉2，鄭建中1

(1.山西醫科大學公共衛生學院，山西 太原 030001；2.山西醫科大學管理學院，山西 太原 030001)

通過SWOT分析發現，管理式醫療在中國發展的優勢包括：有效控制醫療費用、確保醫療服務質量、重視預防保健及慢性病的控制；問題包括：商業醫保市場發展不完善、保險機構和醫療機構之間信息不對稱；機遇包括：醫保需求在不斷增加，各地進行了有益探索；挑戰包括：醫療資源分布不均、醫療保險法律制約。提出了探索合理的付費方式、加強監督及審查、實現醫保信息系統的對接等對策建議。

管理式醫療；醫療費用；SWOT分析

1 前言

根據衛計委的相關統計，2004年我國衛生總費用為7590.29億元，到2014年這一費用已經增加到了35,312.4億元，十年間增長比率高達365.23%。在這些費用中，居民個人衛生支出2004年為4071.35億元，到2014年已經達到11,295.41，增長比率為177.43%[1]。由此可見，如何在保證服務質量的前提下有效地遏制醫療費用上漲已經成為我國社會面臨的主要問題。美國自上世紀70年代引入管理式醫療以來，不僅有效地緩解了醫療費用飛漲的窘境[2]，還增進了患病人群的日常護理和慢性病的防控[3]，其理念與方法值得我國醫療改革借鑒。

管理式醫療是對不同類型的健康保險方式的統稱，在美國尚無明確標準的定義[4]。狹義上的概念是指把醫療服務的提供與醫療服務所需資金的提供結合起來的一種醫療保健組織，這種醫療保健組織的服務對象是加入該組織的所有成員[5]。在這種形式下，管理式醫療的提供者既可以是醫療保險公司、非營利組織，也可以是一個醫院和醫生組織，最有代表性的是健康維持組織(HMO)、優先服務提供者組織(PPO)和定點服務計劃(POS)[6]。

2 研究方法及內容

利用SWOT分析法對管理式醫療在我國發展所面臨的優勢、劣勢、機會、威脅進行剖析，并結合現狀對其在實施過程中所遇到的問題提出針對性建議，為國內借鑒、引入管理式醫療費用控制的手段，以及進一步探索適合我國國情的醫療保險模式提供依據。

3 分析結果

3.1 管理式醫療在我國發展的優勢分析

3.1.1 有效控制醫療費用

傳統的醫療保險系統包括醫療保險機構、醫療服務機構和被保險人三個要素，醫療保險機構對保險人的醫療費用通過一定的形式向醫療服務機構支付，而不是由被保險人直接支付給醫療服務機構，從而形成了醫療保險系統的三角關系(見圖1)。在此模式下，雖然有政府的監管和醫保條例的限制，但在實際操作中，由于醫療服務機構和醫生掌握著醫療服務的信息，在信息溝通中處于優勢地位，因此掌握著控制醫療成本的主導權。

圖1 傳統醫療保險模式

管理式醫療很好地解決了上述問題(見圖2)。在這種模式下，醫療機構既是醫療服務的提供方，又是醫療保險的提供方，而醫療服務和醫療保險的需求方均是被保險人，醫療機構和保險機構處于共同的利益關系中。這是一種直接的雙向經濟關系，保險人不再向被保險人提供金錢賠償，而是提供服務賠償，這就使醫生樹立了費用控制的意識，避免了醫生向病人提供不必要的醫療服務，或者采用昂貴的療法，最大程度上限制了過度醫療的現象。

圖2 管理式醫療模式

3.1.2 確保醫療服務質量

醫療服務需要關注的不僅僅是費用，還有醫療服務的質量、服務的可及性以及臨床醫療的長遠發展等方面，而管理式醫療的發展歷程生動地詮釋了普通民眾需要的不僅僅是“廉價”的醫療服務這一現實[4]。由于管理式醫療組織既提供保險產品，又提供醫療服務，為了保證有足夠的醫療服務需求量，會對各方面進行嚴格控制。首先，在與提供醫療服務的醫院簽約前，會對醫療機構的歷史情況進行嚴格的審查，以確定其是否具有良好的服務態度、高質量的服務水平以及較低的服務成本；其次，對與其簽約醫生的行醫資格、從醫行為、不良醫史同樣進行詳細的調查，從而全面地評估醫生的素質。再次，管理式醫療改變了過去簡單的事后監督方式，對醫療服務之前、服務期間和服務之后的事件進行嚴格的監督，以保證高質量的服務。

3.1.3 重視預防保健和慢性病的控制

在管理式醫療模式下，一旦被保險人與其簽訂合同，醫療服務提供者就得全面負責被保險人的醫療需求。因此，在該模式下，醫療服務提供方為了減少醫療費用支出，必然會非常重視預防保健，并從源頭上發現并控制疾病，減少大病的發生。這種模式有利于在整個社會中形成積極健康的觀念，加大預防服務的投入，從而在整體上提高國民的健康狀況。根據相關統計，美國自實行管理式醫療以來，通過引導人們改變不良生活方式，宣傳疾病的預防知識，使得生活方式疾病的發病率大幅下降，其中腦猝死、高血壓、糖尿病和腫瘤的發生率分別下降了75%、55%、50%和34%[7]。

3.2 管理式醫療在我國發展中遇到的問題

3.2.1 商業醫療保險市場發展不完善

在美國，管理式醫療模式是商業醫療保險的不斷發展和完善，而我國的商業醫療保險起步晚，發展不完善，在醫療保險中所占比重低，覆蓋面有限。根據相關調查，到2010年，我國居民購買商業醫療保險的比例為6.3%，在購買商業醫療保險的居民中，絕大部分都參加了社會醫療保險，僅有0.8%的調查人口只購買商業醫療保險[8]。同時，商業醫療保險也存在保障作用發揮不夠充分，專業化水平不高，風險控制能力薄弱等問題，這些都限制了管理式醫療在我國的發展。

3.2.2 保險機構和醫療機構之間信息不對稱

管理式醫療是一種將提供醫療服務與資金補償相結合的醫保模式。從我國目前的實際操作來看，醫療機構掌握著患者的健康狀況；保險公司負責對發生的醫療費用進行核損理賠，以保證醫療費用的合理支付；社保機構的任務是負責醫?；鸬氖罩?。三者關系獨立，并未形成合作。目前，國內保險公司和醫院尚未實現信息聯網，不能實時掌控患者的診療信息，也就無法對醫療機構在做出誘導消費時采取有效的控制措施。

3.3 管理式醫療在我國發展的機遇

3.3.1 醫療保險需求的增加

隨著國民經濟快速發展，生活水平的提高，我國公民對醫療保健的需求也相應增加。同時，由于我國進入老齡社會，老年人口的增多加劇了醫療服務的壓力，人均衛生資源嚴重不足，“看病難、看病貴”已成為重大社會問題，只依靠基本醫療保險已難以滿足居民的需求。

3.3.2 地方試點的有效探索

管理式醫療自引入以來，國內對其的研究已經有很多，各種醫療保障也都在一定程度上借鑒了管理式醫療的先進經驗，包括：①建立定點醫療機構資格審查制度，對納入基本醫療保險范圍的藥品進行監督，遏制不合理用藥的行為；②對醫保處方、醫療事故等方面進行考核以確保醫療服務質量；③在深圳實行“總額控制、年初預付、方式多樣、按月支付、年終結算、結余有獎”的復合醫療保險支付制度，在實踐中取得較好效果[9]：④江蘇省淮安市實行“按病種分值結算方法”后，人均住院醫療費用分別比上年下降了22.58%和20.68%[10]。

3.4 管理式醫療在我國發展面臨的挑戰

3.4.1 醫療資源分布不均的阻礙

由于地區經濟發展水平的差異，醫療衛生資源分布也不平衡，地區之間、城鄉之間的醫療水平往往存在很大的差別。優質的醫療資源，高水平的醫療技術往往集中在大城市的“三甲醫院”，而在某些農村偏遠地區，“缺醫少藥”的現象依然存在，居民連最基本的醫療需求都無法得到滿足。這種局面使得保險機構難以平衡不同層級醫院之間的關系，也就難以在全國范圍內推廣管理式醫療先進的付費方式。

3.4.2 我國醫療保險法律的制約

管理式醫療有著明顯的市場經濟特征，并且非常注重效率和成本，具有完善的監督機制和法律法規。而按照我國《保險法》第4章第105條的規定：保險公司的資金不得用于設立證券經營機構，不得用于設立保險業以外的企業[11]。也就是說，在特定的區域內，只允許存在一個保險機構，相關法律法規也不允許保險機構建立醫療機構，這就限制了我國保險業朝著管理式醫療方向的發展。

4 管理式醫療在我國發展的對策及建議

4.1 探索合理的付費方式

我國大部分的醫療費用支付方式是按項目付費，屬于后付制，醫療費用的控制力度不強，易造成過度醫療?；谖覈丝诒姸啵t療資源供給不足的情況，可以結合本國國情，探索總額預付、按人頭付費及按病種付費相結合的方式，以實現有效減少和杜絕衛生資源浪費，提高醫療保障制度的覆蓋面和保障水平的目的[12]。

4.2 加強衛生監督和審核

由于醫療保險的特殊性，應該加強政府對該領域的監管。縱觀各國的醫療保險管理經驗，可以發現其共同特點：管理機構分工明確、各司其職、有條不紊、信息通暢，且相關法律制度較為完善[13]。借鑒管理式醫療的管理經驗，我國應在以下幾個方面有所改進：首先，制定并完善相關法律法規，明確各級醫療保險機構的權利和義務；其次，促進醫療信息公開化，增加就醫透明度[14]；最后，將醫療保險作為獨立的部門進行審核，對醫療機構和從業人員進行定期審核，保證高水準的醫療水平和良好道德水平的行醫行為。

4.3 實現醫保信息系統的對接

管理式醫療的深入發展需要借助于先進的管理信息系統，利用計算機收集、傳輸、加工、存儲、更新和維護信息，達到對醫療服務的使用分析和對醫療費用監控的目的。因此，醫療保險公司與醫療機構之間應建立數據和信息共享，深化醫保合作，為管理式醫療在我國的發展提供數據支持。

4.4 完善相關法律法規

我國相關法律法規不允許醫療機構直接開展保險業務，保險機構也不允許建立醫療機構，這在一定程度上限制了管理式醫療在我國的發展。所以，發展管理式醫療首先就得解決制度性的問題，建議多部委共同協作，制定配套的政策措施，建立“風險共擔、利益共享”機制[15]，為管理式醫療的發展提供法律保障。

4.5 加強基層衛生服務建設

政府應該加大基層衛生服務的建設，改善基礎設施條件，培養全科醫生到社區，真正起到健康“守門人”的作用。同時，促進基層衛生機構實施健康管理，增強預防保健措施，對每個成員的健康狀況和健康影響因素進行評估，建立健康檔案，減少不良行為生活方式的發生，從而達到控制和減少慢性病發生的效果。

[1] 國家衛生和計劃生育委員.2015中國衛生和計劃生育統計年鑒[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2015.

[2] ROBERT H MILLER，HAROLD S LUFT.Dose manager Care Lead to Better or Worse Quality of Care?[J].Health Affairs，1997，16(5)：5-37.

[3] PA HEIDENREICH，M MCCLELLAN，C FRANCES，et al.The Relation Between Managed Care Market Share and the Treatment If Elderly Free-for-service Patents with Myocardial Infarction[J].American Journal of Medicine，2003，112(3)：176-182.

[4] 施祖東，張 偉，王春輝，等.美國管理式醫療的發展歷程及對國內醫保的借鑒[J].中國衛生法制，2013，21(4)：37-39.

[5] 馮國忠，朱亭酈.淺談管理式醫療及其在中國的初步發展[J].中國衛生事業管理，2007，23(1)：41-42.

[6] GREMBOWSKIA D E，COOK K S，PATRICK D L，et al.Managed care and the US health care system a social exchange perspective[J].Social Science&Medicine，2002，54(8)：1167-1180.

[7] 孟爾旺，章以法，周湘文.美國管理式醫療的特點及對我國醫改的啟示[J].江蘇衛生事業管理，2013，23(1)：29-30.

[8] 嚴曉玲，王洪國，陳紅敬，等.新醫改環境下我國商業健康保險的發展現狀、問題與對策[J].中國衛生政策研究，2013，6(5)：50-51.

[9] 沈華亮.深圳總額控制下復合式醫療保險支付制度的實踐[J].中華醫院管理雜志，2012，28(10)：785-787.

[10] 胡大洋，冷明祥.江蘇省三種基本醫療保險支付方式改革與探索[J].中國醫院管理，2012，31(2)：48-51.

[11] 涂斯婧，王前強.淺析管理型醫療保險在我國的應用經驗[J].衛生軟科學，2012，26(1)：76-78.

[12] 郭紹根.醫療費用控制可行性方向探索[J].衛生軟科學，2010，24(2)：104-105.

[13] 袁 菁.國內外典型醫療保險制度的比較與啟示[J].經濟與法，2014，(4)：229-230.

[14] 劉曉婧.防范醫療保險中的醫療機構道德風險[J].衛生經濟研究，2010，(5)：29-31.

[15] 馮鵬程.管理式醫療在我國的實踐、困境和發展對策[J].上海保險，2015，(7)：18-19.

(本文編輯：閆云麗)

SWOT analysis on health care in management style in China

GUO Yan-qing1，ZHANG Chi-chen2，ZHEN Xiao2，ZHENG Jian-zhong1

(1.PublicHealthSchoolofShanxiMedicalUniversity，TaiyuanShanxi030001，China；2.ManagementSchoolofShanxiMedicalUniversity，TaiyuanShanxi030001，China)

Through SWOT analysis，the advantage of management health care develop in China that includes control medical expenses effectively，ensuring medical treatment service quality，pay more attention to health care and chronic disease control. The problems include deficient development of commercial health insurance，asymmetric information between insurance companies and medical institutions. The opportunities include the growing needs of medical insurance，helpful exploration in varies districts. The challenges include uneven distribution of medical resource and the law restriction of health insurance. It puts forward countermeasures and suggestions such as explore reasonable payment way，strengthen supervision and examination，carry out the joint of medical insurance information system.

management health care，medical expenses，SWOT analysis

2016-01-25

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.06.011

山西省優秀研究生創新項目(20143062)；山西省社科聯重點課題(SSKLZDKT2014084)

郭燕青(1990-)，女，山西太原人，碩士研究生，主要從事健康管理和健康促進方面的研究。

張持晨(1981-)，男，山西交城人，博士，講師，碩士生導師，主要從事健康管理和健康促進方面的研究。

R197.3

A

1003-2800(2016)06-0044-04

?衛生管理?