我國醫療聯合體政策的歷史回顧與思考

董 蕾，郝志梅

(華北理工大學管理學院，河北 唐山 063000)

我國醫療聯合體政策的歷史回顧與思考

董 蕾，郝志梅

(華北理工大學管理學院，河北 唐山 063000)

將醫療聯合體的發展從歷史的角度劃分為三個主要階段，總結和歸納了各階段政策實施的背景以及效果，分析了各個階段存在問題，并針對當前醫療聯合體發展提出了建議和對策。

醫療聯合體；政策實施；歷史回顧

醫療聯合體是指一定地域內不同類型、層級的公立醫療機構組合起來成立協作聯盟或組建醫療集團，成為利益共同體和責任共同體[1]。醫療聯合體在我國醫療衛生領域并不陌生，最早出現于改革開放初期，至今仍在探索之中。綜合考證相關文獻，可將醫療聯合體政策從時間上分為三個階段。第一階段為20世紀改革開放初期到90年代初期，第二階段從20世紀90年代中后期到2012年。第三階段為2013年至今。本文將分別針對這三個階段此項政策的實施背景、現狀以及存在問題、實施效果等內容進行歸納和總結。

1 醫療聯合體的初始階段(改革開放初期到20世紀90年代初期)

1.1 政策背景

新中國成立初期，醫療衛生觀念較差，醫院特別是大型醫院數目較少，醫院整體醫療技術水平較低，缺乏完善的醫療質量管理體系。20世紀50年代初期到60年代中期，隨著醫療衛生技術的逐步發展，我國的醫療機構受醫療技術水平限制而逐步分層，根據區域性醫療衛生屬地將醫療機構劃分為三級，分別為市級醫院、縣級醫院、鄉鎮級醫院，患者根據自己的需要選擇治療，基本思路是小病在鄉鎮衛生院，大病到縣醫院，疑難病到市級醫院，通過這種方式，提高治病的效率。

醫療聯合體作為一種新形式的衛生改革措施出現于1978年，自從黨的十一屆三中全會以后，全國各地陸續展開了對衛生事業經濟管理體制改革的探索，其目標以改革醫療管理為主，探索轉變政府醫療服務社會供給組織方式，建立新型醫療服務社會供給體系。在這個過程中哈爾濱、沈陽等城市的醫療機構創建了醫療聯合體，開始了第一階段的探索。

1.2 政策的實施

改革開放初期到20世紀90年代初期，沈陽市在面對當時人民群眾反映強烈的看病難、住院難、手術難等問題時，提出了一系列的改革措施，建立了全國第一個醫療協作聯合體，探索改變政府醫療服務社會供給模式[2]。此外，在黑龍江省衛生廳和哈爾濱市衛生局有關政策的指導下，哈爾濱醫科大學附屬醫院與市內其他8所專科醫院、療養院、工企醫院及基層醫院共同建立了“哈醫大一院醫療聯合體”，其中聯合體總院設置在哈醫大一院，而其他加入聯合體的醫院統稱為聯合體分院[3]。

1.3 實施效果及問題

醫療聯合體在此期間發揮了一定的作用，是對衛生事業經濟體制改革的一種探索。它打破了條條塊塊的框架，挖掘了醫療機構的現有潛力，增加了社會效益，增進了技術交流，加速了業務的發展。同時，醫療聯合體還給醫院帶來了經濟效益，調動了醫務人員的積極性。但是由于時間短，經驗少，政策本身尚不完善，這個階段比較突出的問題是鄉(鎮)衛生院領導缺乏管理專科醫院的知識和能力，醫務人員在技術上不穩定，從而影響政策的實施。

2 醫療聯合體形成階段(從20世紀90年代中后期到2012年)

2.1 政策背景

20世紀90年代，隨著市場化的深入，同時參考韓國、新加坡等國家的先進經驗，國內出現了各式各樣的醫療連鎖機構及醫療集團組織，這些組織集團的出現很好的實現了有限的醫療衛生資源的流動[4]。90年代中后期，醫療市場競爭逐漸加劇，2009年中共中央、國務院發布了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，促使國內公立醫療機構開始進行資源重組。

2.2 政策的實施

1996年12月，“南京鼓樓醫院集團”正式建立，標志著我國醫院集團聯合體正式拉開帷幕。2000年，國務院辦公廳和國務院體改辦等八部委在《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》上明確指出“鼓勵各類醫療機構合作、合并”。此外，在黑龍江省衛生廳和哈爾濱市衛生局有關政策的指導下，哈爾濱醫科大學附屬醫院與市內其他8所專科醫院、療養院、工企醫院及基層醫院共同建立了“哈醫大一院醫療聯合體”[5]。2009年，上海市以區域為出發點，縱向整合三級醫院，二級醫院和社區衛生服務中心醫療資源，探索并建立了醫療聯合體，從而全面提高了鄉鎮級醫院及社區服務中心醫務人員的醫療技術水平和服務能力，提高了醫療資源利用效率[6]。2011年后，全國各地掀起了構建醫療聯合體的熱潮，各地開始運作由三級醫院為主導，聯合二級醫院以及社區衛生服務中心等基層醫療衛生機構的醫療聯合體的協作模式[7]。上海先后啟動了“瑞金—盧灣醫聯體”、“新華—崇明醫聯體”、“閔行醫聯體”、“靜安區醫聯體”、“長寧區醫聯體”等眾多醫療聯合體；安徽省、湖北省、山西省、北京市、天津市，重慶市、大連市等多個省(市)也開始對醫療聯合體的組建進行了探索[8]。

2.3 實施效果及問題

這個階段仍屬于醫療聯合體的初步發展時期，醫療聯合體總體數量較少，其模式主要是縣鎮聯合，醫療聯合體在實施進程中效果和進展均不明顯。一方面由于不了解當時實際的醫療市場情況，不了解醫療資源配置的方法，因此導致集團成員強弱失衡，或強強壟斷。其次是在管理體制上也存在很多弊端，并沒有一個有效的辦法來進行統一的運作，造成管理結構松散、運行上問題眾多的局面。此外，聯合體內的各級醫療機構之間聯系較少，且分工不明確，因此造成醫療資源的優化配置和醫療功能的結構調整作用很難得到充分發揮。同時，醫療聯合體運行中存在基層醫療機構與上級醫院機構對接能力不足，對下轉患者的接納能力不夠，從而造成優質資源無法共享等問題。

3 醫療聯合體發展階段(2013年至今)

3.1 政策背景

2013年1月的全國衛生工作會提出：“要積極探索和大力推廣上下聯動的醫療聯合體制機制。”這是衛生部初次明確鼓勵發展醫療聯合體。同時，在“醫改專題媒體通氣會”上，衛生部醫改辦鄭重表明，今后患者就近享受優質醫療服務的重要途徑是醫療聯合體模式的構建成功。至此，組建醫療聯合體作為醫療衛生改革的重要一步，成為了當前醫改的熱點話題。。

3.2 政策的實施

2013年，全國各地統一開始嘗試構建醫療聯合體，涉及的地區主要有上海、北京、大連、安徽、山東等[9]。這些醫療聯合體以臨床診療為重點，各級醫療機構按照“分級診療”的模式運行并發揮作用，缺點是各級醫療機構之間聯系較少。截至2014年6月，北京市各縣(區)根據區域級別的劃分，初步成立了23個醫療聯合體，共涉及了206家醫療機構，分別分為委(部)屬、市屬、廠礦企業辦、縣(區)屬等不同類別，基本覆蓋了轄區內全部居民[10]。

2015年8月北京醫院與北京市隆福醫院正式成立北京市首家老年醫療聯合體，進行了新的嘗試。上海瑞金-盧灣醫療聯合體自從成立開始就制定了理事會決策的制度，由各相關方——政府、上海交通大學醫學院、上海申康醫院發展中心及醫療聯合體內各機構單位領導共同組成理事會，負責討論醫療聯合體內重大事件的計劃及實施，對上海市構建醫療聯合體起了重要的領導和決策作用。此外，上海瑞金-盧灣也逐步開展了試點工作、搭建了信息共享平臺、實施了開展雙向轉診、培訓醫療聯合體內醫務人員等工作[11]。2015年12月，“徐匯區-市六醫院醫療聯合體”在3+2+1分級診療體系框架下正式啟動，其目的是以一種新形式做實區域內分級診療的“梯度”，同時帶動區域內醫療機構技術水平的提升。大連市中心醫院創建了獨具特色的基于遠程醫療系統醫聯體模式，下放了醫療優質資源，提高了區域醫療水平。與此同時，也大幅度暢通了雙向轉診的通道，彰顯了大型公立醫院公益性[12]。安徽省婦幼保健醫療聯合體成功構建了專家庫、培育了大批人才、建立了專業的信息化平臺、逐步實現了雙向轉診、開通了綠色通道、實行了授權制，特別是大幅度提高了科研、教學的能力。山東省醫療聯合體已經實現縣鄉一體化管理或建立起區域醫療合作的比例占75.0%，已經實現鄉(鎮)村衛生組織一體化管理的占79.4%，已經實現規范化的縣級醫療機構、社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院和村衛生室之間雙向轉診制度或政策的醫療單位占72.7%，并且有84.0%的單位已經成功建立了醫院信息網絡管理系統[13]。

3.3 實施效果及問題

這個階段，醫療聯合體政策得到了各方面的大力支持，各省(市)根據自身的實際情況進行探索，建立了多種模式及性質的區域性公立醫療聯合體，并將法人治理應用于管理之中。其中，上海、北京、大連、山東等省市的探索獲得了很大的成功，其中醫管局模式、醫療集團中心模式的改革經驗已經大范圍的在全國推廣起來。

盡管醫療聯合體的政策取得了一定的效果，但與當時制定改革目標還相差甚遠，特別是在公立醫療聯合體治理體制與組成結構面、內部管理利益分配與運營等方面爭議性仍然較大，同時還存在一些顯著的問題，比如：由于我國實行的管理體制是不同層級財權與事權統一分級，三級醫院歸屬于市級，二級醫院和社區醫院歸屬于縣級，因此造成了體制性環境受到限制且醫療聯合體在實施過程中各層級醫院間醫生利益難以協調的結果[14]。其次，醫療聯合體內醫療資源分配不均，醫療水平、管理水平、服務水平、經濟水平及人力資源在不同級別的醫療機構中存在很大的差別。此外，醫療聯合體衛生信息平臺尚不完善，醫療聯合體的信息水平在不同層級的醫療機構中也存在較大的區別。經研究發現，基層的信息化網絡在大部分地區的支撐均不夠完善，而醫療聯合體能否有效運行卻大部分都要取決于信息化的完善程度，因此只有實時采集與共享醫療聯合體內部衛生信息，建立以電子信息檔案、診療、檢查和電子病歷為基礎的區域性衛生信息平臺，才能夠將不同層級的醫療機構服務過程進行成功的整合[15]。

4 思考與建議

目前我國醫療聯合體構建尚處于實踐應用中和不斷完善的階段，建立適合各地區醫療聯合體還需要多方面多部門的共同努力。從國家層面上，需要加強政府的主導作用，推動區域之間的聯合。經實踐表明，政府主導和市場調節對醫療聯合體的健康發展起著至關重要的作用。對聯合體來說，不僅要重視引入市場機制，而且要重視政府對其的宏觀調控。進一步完善分級診療，逐步發展區域規劃，更好更快的推動醫療聯合體內各級醫療機構的功能定位，以管理為樞紐，以人員、技術、流程和信息方面的業務整合為著手點，從而平穩推進區域內不同醫療機構間的整合。

醫療聯合體運行和管理方面，需要規范法人治理，強化行業監管。在醫療聯合體運行過程中實現人、財、物統一管轄，完善法人治理結構，同時組建專家團隊來綜合評定和監督醫療聯合體的服務質量和水平。其次，必須統一管理標準，提高信息水平。同時要依托現在的信息網絡技術，建立一個以統一的界面來提供不同的醫院信息服務，實現個人和醫院之間的信息交流和衛生資源共享的管理電子病歷和居民健康檔案信息平臺。改變現有的醫療信息化格局，拉近區域內二、三級醫療機構和社區服務中心之間的水平差距，從而使患者享受到更便捷的醫療服務。

此外，實行醫師多點執業制度，加強不同級別醫療機構間的交流可以解決醫療聯合體內不同級別的醫療機構醫生技術水平不一的問題。同時，在醫療聯合體的管理實踐中，還要注重塑造醫院精神和核心價值觀，提高醫療聯合體內各級醫療機構的人文素質也是醫療聯合體建設的重要內容。

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(本文編輯：張永光)

Historical review and thinking of China’s Medical NACF policy

DONG Lei，HAO Zhi-mei

(ManagementSchoolofNorthChinaUniversityofScienceandTechnology，TangshanHebei063000，China)

Medical NACF development is divided into three main stages from the angle of history. We summarizes and concludes the implementation background，current situation，the effects and problems of medical NACF policy in each stage. We also put forward suggestions and countermeasures on the policy.

medical NACF，policy implement，historical review

2016-03-17

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.06.007

2016年河北省高等學校人文社會科學研究重點項目

董 蕾(1992-)，女，河北唐山人，在讀碩士研究生，主要從事衛生事業管理方面的研究。

郝志梅(1972-)，女，河北唐山人，博士，教授，主要從事社會醫學與衛生事業管理方面的研究。

R197

A

1003-2800(2016)06-0028-03