“滕-山醫療聯合體”模式的構建、運行機制及其實踐

夏令國，張美華，孫 樂，王道峰，林 琳，劉婷婷，劉 慧

(1.濟寧醫學院附屬滕州市中心人民醫院，山東 滕州 277500；2.山東省棗莊市山亭區人民醫院，山東 棗莊 277101)

“滕-山醫療聯合體”模式的構建、運行機制及其實踐

夏令國1，張美華1，孫 樂2，王道峰2，林 琳1，劉婷婷1，劉 慧1

(1.濟寧醫學院附屬滕州市中心人民醫院，山東 滕州 277500；2.山東省棗莊市山亭區人民醫院，山東 棗莊 277101)

“滕-山醫聯體”的構建模式是以三級甲等滕州市中心人民醫院為業務指導和技術輸出機構，二級甲等山亭區人民醫院為承上啟下連結樞紐，協同6所鄉鎮衛生院共同組成上下互動、管理與診療協同發展的區域醫療機構聯合體。該模式以體系鏈、業務鏈、服務鏈和利益鏈為內涵將醫聯體成員單位緊密鏈結在一起，其運作機制建設內容包括了協約管理、領導兼職、醫生坐診、基層首診、三方互動、環境建設等6個方面。經實踐檢驗證明該模式及其運作機制有效并具可持續性，值得進一步推廣和借鑒。

滕-山醫聯體；模式結構；運作機制；建設內容

區域醫療聯合體的組建是當前醫療衛生行業的熱點問題，對醫療機構進行整合重組，組建醫療聯合體，是公立醫院改革的一個重要趨勢[1-5]。醫聯體雖然形式和模式多種多樣[6]，但組建目的基本一致，都以實現醫聯體共同利益為目標，發揮大型三級核心醫院的技術優勢和引領作用，促進和帶動基層醫療機構的技術升級、管理理念更新、社會經濟效益提高，更好地為社區居民和鄉鎮農民群眾的醫療保健服務。近年來，雖然關于區域醫聯體構建模式的理論研究與實踐探索已經取得了不少研究成果[7-9]，但尚缺少真正實現多方共贏長效機制運行持續有效的可借鑒模式?！半?山醫聯體”是以三級甲等醫院滕州市中心人民醫院為業務指導和技術輸出機構，二級甲等醫院山亭區人民醫院為承上啟下連結樞紐，6所鄉鎮衛生院為底層醫療機構，共同組成上下互動、管理與診療協同發展的區域醫療機構聯合體。本文將“滕-山醫聯體”模式的構建、內涵，運行機制及其具體實踐做法報告如下，期望得到進一步推廣和借鑒。

1 “滕-山醫療聯合體”模式的組織架構與內涵

1.1 組織架構

根據醫療發展的需要，在滕州、山亭兩地政府的牽頭帶領下，建立起以三級甲等醫院滕州市中心人民醫院為最高業務指導和技術輸出機構，二級甲等醫院山亭區人民醫院為承上啟下連結樞紐、向上聯合三甲滕州醫院、向下輻射和帶動山亭區內6所鄉鎮衛生院協同發展的核心機構，6所鄉鎮中心衛生院或鄉鎮衛生院為最底層的基層醫療機構共同組成上下互動、管理與診療協同發展的醫療聯合體。這個以山亭區人民醫院為中心樞紐，向上連接滕州市中心人民醫院，向下延伸至6所山亭區鄉鎮衛生院所形成的“1-1-6”聯合體模式，被稱為“滕-山醫療機構聯合體”(簡稱為“滕-山醫聯體”)，其組織架構見圖1。

圖1 滕山醫療聯合體“1-1-6”模式組織架構圖

1.2 內涵界定

通過聯合體內各方的反復接觸、主動溝通和交流，最終大家對滕山醫療聯合體模式的內涵達成一致共識。

1.2.1 形成責任共擔的體系鏈

聯合體內各單位是以診療技術和機構管理為紐帶達成的一種非隸屬關系的連結，而這個連結要實現醫聯體內衛生資源最高效的利用，依靠的是管理理念的同化與診療技術的幫扶，以分級診療、基層首診、雙向轉診為共同目標，以實現為老百姓提供區域內最好的醫療服務為目的。

1.2.2 建立技術幫扶的業務鏈

一、二級醫療機構的服務能力不足，導致了老百姓無法就近在基層解決基本醫療問題，最終形成大醫院人滿為患、小醫院門可羅雀的非正常狀態。“滕-山醫聯體”的上級醫院最大程度地通過下派專家和醫療骨干幫扶基層醫療機構，接收基層醫療機構到上級醫院內進行短、中、長期的進修培訓，使縣、鄉兩級醫療機構的診療技術水平得到較快的提升，這是“滕-山醫聯體”內部各成員單位共同的愿景。

1.2.3 用聯合體內業務鏈帶動服務鏈

診療技術得到提升后，基層醫療機構的業務量必然會有較大的增加，基層醫療機構人員習慣性“閑、懶、散”現象就成為影響聯合體內各成員單位協同發展的障礙。為此，聯合體內的上級醫院要向下級醫療機構輸出先進管理理念和科學的管理方法，選派醫院管理人才逐級下沉基層醫療機構，用先進科學的管理理念和方法，改變醫務人員的服務觀念和服務行為，從而實現醫療服務技術、質量和水平的同步提升，服務模式邏輯鏈條見圖2。

圖2 滕山醫療聯合體服務模式邏輯鏈條示意圖

1.2.4 聯合體內成員單位共享利益鏈

要想讓患者在聯合體內的體系鏈條上，不管到哪一級、哪一家醫療機構，都可以享受到聯合體同質水平的診療服務，關鍵是要拿出科學、合理、公正、公平的醫聯體內各單位利益共享機制，使每家成員單位的每位醫務人員都知曉每一項診療行為(向上轉診或向下轉診)他所在機構和他本人能夠獲得(分享)的利益，那么，聯合體的長期有效運行才能真正得到保障。

2 滕山醫療聯合體的運作措施

2.1 協約管理

滕山醫療聯合體要想有效運行，并充分保障聯合體內各成員單位的責任、權利和利益，必須按照規范的契約管理要求，由各方在充分溝通、醞釀的情況下，自愿簽署合作協議并相互約束共同遵守，未盡事宜，可在后期聯合體運行實踐中逐步完善和提升。

2.2 領導兼職

滕山醫療聯合體協同發展的內容不僅僅是醫療業務的聯合與合作，事實上，區縣、鄉鎮兩級醫療機構更加匱乏的是現代科學管理。上級機構下派管理人員兼職基層醫療機構的日常管理和運行領導工作，向下輸送先進管理理念、管理方法和管理技能，可明顯改善管理運行績效，推進基層醫療機構的管理現代化、標準化和規范化進程。

2.3 醫生坐診

先期，聯合體內上級機構應下派基層醫療機構緊缺的業務骨干到門診一線坐診，讓聯合體區域內的老百姓真正看到聯合體合作的形式和協同發展的效果。隨著合作的逐步深入，技術支持可進一步擴展到學科建設、科室優化等，取得對幫扶醫療機構專業技術人員傳幫帶長效作用。

2.4 基層首診

上級機構下派專家或骨干醫生到基層后，初步解決了既往基層醫療機構提供的醫療服務能力有限的現象后，醫聯體各成員機構需要共同努力建立健全接診、轉診制度、機制，加強健康教育和診療流程的廣泛宣傳，除緊急危重癥外，上級醫療機構不接診醫療聯合體內各成員單位所在區域的初診病人，引導轄區內老百姓到“基層首診”。

2.5 三方互動，實現高效的雙向轉診

除下派專家坐診和引導轄區居民“基層首診”外，滕山醫療聯合體還要建立和維持一個以山亭區人民醫院為軸心，向上連接滕州市中心人民醫院，向下延伸至鄉鎮衛生院等基層醫療機構的三方多向互動機制，實現滕州市中心人民醫院與山亭區人民醫院、山亭區人民醫院與6所鄉鎮衛生院之間快捷、高效的雙向轉診。

2.6 環境建設

滕山醫療聯合體的健康發展，除了做好醫療技術業務工作和醫療機構科學管理工作之外，環境建設亦是保障聯合體健康科學發展必不可少的一個重要環節。包括提高轄區居民對滕山醫療聯合體的知曉度和利用率的輿論環境的建設，促進、支持和保障滕-山醫聯體衛生協同發展的政策環境的建設，為方便病人及其陪同親人享受到醫聯體帶來服務的便捷交通環境建設。

3 “滕-山醫療聯合體”的具體實踐

3.1 由意向到簽約

2012年11月22日，滕州市中心人民醫院與山亭區人民醫院進行對接，就雙方開展區域合作達成初步意向。當月26日，在兩地政府和有關部門的支持幫助下，雙方簽署了《滕州市—山亭區醫療衛生區域合作協議書》，標志著“滕-山醫聯體”區域合作的正式形成。2014年4月，為逐步實現“首診在基層、大病進醫院、康復回社區”的就醫新格局，滕-山醫聯體擴容，以山亭區人民醫院為樞紐，向下拓展帶動桑村、北莊、徐莊、西集4個鄉鎮衛生院加入聯合體。6月，水泉和馮卯兩個衛生院亦簽約加入“滕-山醫聯體”。至此，1-1-6寶塔式滕山醫療聯合體正式形成。

3.2 管理人員下基層

“滕-山醫聯體”區域合作協議簽訂后，滕州市中心人民醫院指派一名副院長負責滕山醫聯體協調工作，并派遣管理人員3名參與山亭區人民醫院的醫院管理。2012年12月，經滕州市中心人民醫院和山亭區人民醫院商定，并報經山亭區委組織部批準，山亭區人民醫院聘任參與山亭區人民醫院管理工作的滕州市中心人民醫院醫務部副主任為山亭區人民醫院副院長，直接參與山亭區人民醫院日常醫院管理和協調工作。2013年，由滕州市中心人民醫院的專家出任合作病房的第一主任，對科室實施全面管理，并簽約負責對合作科室的醫務人員實行診療技術方面的傳幫帶，改變對病房的管理模式。

3.3 滕州專家住山亭

2012年11月26日起，滕州市中心人民醫院的兒科、骨科、產科專家每天下派1名到山亭區人民醫院參與管理和坐診，每周7天實行無休假坐診。隨著合作的逐步深入，技術支持擴展到病理科、心電圖室、腦電圖室、彩超室、耳鼻咽喉、口腔科、眼科、婦科和麻醉科。2013年，開展了兩院部分臨床科室主任的直接對接。山亭區人民醫院專門成立工作組，為下派專家安排往來行程、提供食宿生活、工作環境便利等，解除他們的后顧之憂。

3.4 開展醫院管理幫扶

一是開展院、科兩級干部培訓，促進醫院管理科學化。院內購買管理培訓課件定期組織中層以上干部學習，院外組織領導班子成員和各科室中層負責人赴滕州市中心人民醫院實地短訓。二是開展醫療團隊組建、管理工具使用、管理理念應+用、質量評價系統等醫院管理專題培訓，重點強化醫療安全、護理不良事件以及醫院感染控制、重癥監護、病歷書寫、醫學科研設計、醫學論文撰寫、診療操作流程、心電網絡建設、管理方法與技術等薄弱環節管理。三是開展發展規劃研討，規范學科科學發展。聯合體成員單位形成共識，將各醫院發展和醫聯體發展統一規劃、協同推進。合作期間，各院的新建科室、新上專業、新開展業務均要先進行規劃論證，與滕州市中心人民醫院相關科室對接學習研討后方可正式推開。四是開展標準化建設，組織山亭區人民醫院干部職工學習“二級甲等”醫院內涵建設標準，開展醫療質量持續改進，啟動“二甲”創建活動，并順利通過“二級甲等”醫院評審，于2013年10月31日山亭區人民醫院被評審為二級甲等綜合醫院。

3.5 開展診療技術幫扶

滕州市中心人民醫院針對山亭區人民醫院的專業技術幫扶主要體現在以下幾個方面：一是通過各種形式開展診療護理等各類專業技術培訓，如組織山亭區人民醫院與青島大學聯合辦學，培養在職研究生學位班；采取現場教、集中學、共同研討等方式，由滕州下派專家到山亭區人民醫院培訓醫護人員3100人次；區人民醫院上派106名醫務人員到滕州院進行集中培訓學習，16名護士長接受滕州市中心人民醫院規范化培訓。二是定期或不定期組織舉辦心電圖閱圖診斷、內窺鏡診療技術、快速冰凍切片術等技術競賽。三是凡能夠或在滕州專家指導、幫扶下能夠在基層實施診療的病種全部在基層完成，包括雙側股骨頭置換術、硬膜外麻醉下胃癌根治術、改良式腭咽垂成形術、腹腔鏡膽囊摘除術、經內窺鏡行消化道息肉電切術、膀胱鏡下經尿道前列腺電切術(TURP)、脊椎微創手術等均取得了圓滿成功。四是不斷加強基礎設施建設與中醫中藥技術服務能力的提升，提高了臨床診療技術設備配置水平，推進了基層醫療機構中醫中藥服務能力的提升并取得顯著社會經濟效益。

3.6 開展三大環境建設

一是建設輿論環境。滕州-山亭兩地三級醫療機構利用各種形式，廣泛開展了社會宣傳活動，先后在山亭區城區、各鄉鎮駐地舉辦多場“山亭-滕州一家親”、“走進農村，關愛農民”為主題的大型義診宣傳活動，展示展板，發放宣傳彩頁，向群眾介紹滕-山區域醫療衛生合作政策及診療優惠項目，發放健康教育處方和健康宣傳。與此同時，山亭區人民醫院還將滕州專家每天的坐診時間表、專家簡介等都通過展板、網站以及山亭區電視臺、山亭周迅、手機報等當地媒體進行宣傳推介，吸引當地患者就地診療。二是完善政策環境。合作期間，山亭區委、區人大、區政府、區政協等各部門主管領導先后到山亭區人民醫院調研“滕-山醫聯體”合作情況，就滕山醫療聯合體發展問題作重要批示，促進了區域協同發展相關政策的協調和完善。三是改善交通環境。雙方政府協調開通了連接山亭區人民醫院和滕州市中心人民醫院的K109路“直達快線”，以兩家醫院為始發和終點站，實行分時對開，線路全程35公里，全程票價3元，早晚6點發(收)車(夏季末班發車時間延后)，每班車間隔50分鐘。“直達快線”減少了站點的停靠、縮短了運行時間、提高了運行效率。此前，滕州、山亭兩院與6家鄉鎮衛生院共同建立了區域急救轉運聯動平臺，統籌高度使用醫聯體成員單位的救護車輛，保障了區域內急危重癥患者和轉運困難患者的診療需求。

4 “滕-山醫聯體”模式構建與實踐運行的思考

4.1 “滕-山醫聯體”的構建模式值得借鑒和推廣

建立醫聯體的終極目的是實現“強基層、建機制、?；尽钡男箩t改目標，現階段首要任務就是將“分級診療、基層首診、雙向轉診”落實到位。從這個意義上講，“滕-山醫聯體”的模式構建是值得借鑒的。“滕-山醫聯體”現在的構建模式是由1家三級甲等醫院、1家二級甲等醫院和6家一級鄉鎮衛生院共同組成，簡稱為“1-1-6模式”。該模式的最大優勢在于可以將三級醫院的優質醫療資源通過醫聯體下沉到農村基層醫療機構——鄉鎮衛生院中，最大程度地幫助鄉鎮衛生院實現首診在基層，同時，也打通了向上轉診和向下轉診的通道，盡管從轉診量上看，上轉和下轉的逆差依然十分巨大，但畢竟已經拉開了序幕，堅持下去，效果必定會越來越好。

從未來發展方面看，“滕-山醫聯體”下一步將在直管1家二級醫院的基礎上，再加管1家二級醫療機構，通過第2家二級醫療機構，再連結4～6家一級鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心，將目前構建的“1-1-6模式”擴展成“1-2-10模式”或“1-2-12模式”，將“滕-山醫聯體”的現行模式和運行機制復制擴大，形成成本-效益更好的最佳經濟規模。

4.2 實踐證明“滕-山醫聯體”的運行機制行之有效

既往各地試點醫療聯合體的單位不少，但鮮有長期有效運轉和持續發展者，究其原因在于上級醫療機構建立醫療聯合體的目的單純盯在讓聯合體內基層醫療機構向本院轉送病人以增加本院業務收入上，在成員單位利益共享這一問題上的工作沒有做到位?！半?山醫聯體”現行的運行機制包括了6個方面，即協約管理、領導兼職、醫生坐診、基層首診、三方互動和環境建設(包括輿論環境的建設、政策環境的建設和交通環境建設)。

協約管理，這是醫聯體形成和發展所必須的法律基礎；領導兼職，旨在將上級醫院的優秀管理理念、方式和方法有效地在醫聯體內貫徹下去；上級醫院下派醫生到下級醫療機構坐診，這既是上級醫院幫扶下級醫院見效最快、最容易做到的一件事情，又是成立醫聯體后增強基層首診能力最快捷的路徑；三方互動，則不僅僅要實現三級醫院與二級醫院之間的診療互動，還要實現二級醫院與一級鄉鎮衛生院、甚至三級醫院與二級醫院共同與一級鄉鎮衛生院的互動，真正打通并保持雙向轉診的通道，尤其是幫扶基層鄉鎮衛生院實現下轉病人接得下、治得好、方便、經濟之目的。這個運行機制經過3年的實踐，證明是行之有效的，因此，也是值得借鑒和推廣的。

[1] 師 偉，楊 樺，韓 靜，等.北京市朝陽區構建區域醫療聯合體的實踐與探索[J].中國衛生資源，2014，17(6)：396-398.

[2] 楊蔚本，王鳳梧，李國臣，等.城市醫療服務的新形式—介紹哈爾濱醫大一院醫療聯合體[J].中國醫院管理，1985，5(4)：19-20.

[3] 駱敏華，陳俊峰，段光鋒，等.上海市中心城區醫療聯合體模式的探索和實踐[J].中國醫院管理，2013，33(10)：1-2.

[4] 朱 凡，黃千浪，高衛益，等.上海瑞金—盧灣醫療聯合體實施現狀與對策[J].中國醫院管理，2014，34(9)：21-23.

[5] 肖 燕，阮小明.湖北區域醫療聯合體的實踐與思考[J].中國醫院管理，2012，32(10)：12-13.

[6] 張立斌，陳 力，肖明朝，等.重慶市首家醫聯體“重醫一院醫聯體”探索和思考[J].重慶醫學.2014，43(32)：4394-4396.

[7] 易利華，黃 培，郝愛民，等.推行“醫聯體”模式的實踐與探索——以無錫市第二人民醫院為例[J].現代醫院管理，2015，13(1)：41-44.

[8] 王 瓊，孫 雪，黃 宵.公立醫院“醫療聯合體”改革探析[J].醫學與哲學，2014，35(8A)：57-60.

[9] 黃 培，易利華.3種不同類型醫聯體模式的實踐與思考[J].中國醫院管理，2015，35(2)：16-19.

(本文編輯：鄒 楊)

Building，operation mechanism and practice of “Teng-Shan medical NACF” operating

XIA Ling-guo1，ZHANG Mei-hua1，SUN Le2，WANG Dao-feng2，LIN Lin1，LIU Ting-ting1，LIU Hui1

(1.AffiliatedTengzhouPeople’sCerterHospitalofJiningMedicalUniversity，TengzhouShandong277500，China；2.ShantingDistrictPeople’sHospitalofZaozhuanginShandong，ZaozhuangShandong277101，China)

“Teng-Shan medical NACF” is kind of regional medical institutions NACF，which construction mode is that three-level first grade hospital of Tengzhou People’s Certer Hospital as the institution of operational guidance and technology export，second-level first grade hospital of Shanting District People’s Hospital as a connecting link，compose the medical NACF of management and treatment synergetic development with 6 township health clinics. This mode is the chains of system，professional work and benefit that link the member units closely. Its operation mechanism and construction contents include agreement management，part-time leadership，doctors provide medical service，grass-root first examination，tripartite interaction and environment build. Through practice inspection，it certificate that the mode and operation mechanism is efficacious and sustainability，and worth to popularize and use for reference.

“Teng-Shan medical NACF”，mode structure，operation mechanism，construction contents

2016-02-03

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.06.003

山東省衛生計生委2015年醫藥衛生體制改革研究課題階段性成果(YG201509)

夏令國(1982-)，男，山東滕州人，碩士研究生，主要從事衛生政策與醫院管理方面的研究。

R197

A

1003-2800(2016)06-0010-04