不同方式液體復蘇治療重癥急性胰腺炎合并腹腔間隔室綜合征的療效觀察

張磊，呂光宇，張友華，黃典

(柳州市人民醫院，廣西柳州545006)

不同方式液體復蘇治療重癥急性胰腺炎合并腹腔間隔室綜合征的療效觀察

張磊，呂光宇，張友華，黃典

(柳州市人民醫院，廣西柳州545006)

目的 探討重癥急性胰腺炎(SAP)合并腹腔間隔室綜合征(ACS)患者的適宜液體復蘇方式。方法研究對象為40例SAP合并ACS患者，入院72 h內總輸液量<20 L者20例(<20 L組)，≥20 L者20例(≥20 L組)。回顧性分析兩組臨床資料，統計ICU住院時間及病死率。結果<20 L組液體復蘇72 h內總輸液量、輸液速度以及液體潴留總量均低于≥20 L組(P均<0.01)。與同組復蘇前比較，液體復蘇72 h時兩組收縮壓、尿量均升高(P均<0.05)，HR均降低(P均<0.05)，但組間比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；與≥20 L組比較，<20 L組液體復蘇72 h時氧合指數升高，血乳酸、血肌酐、APACHE Ⅱ評分、腹腔壓力均下降(P均<0.01)。<20 L組ICU住院時間為(16.33±2.16)d、病死率為10%，≥20 L組分別為(22.17±2.31)d、40%，組間比較P均<0.01。結論對于SAP合并ACS的患者行液體復蘇時72 h內總輸液量應<20 L，輸液速度應<250 mL/h，液體潴留總量應<3 L。

重癥急性胰腺炎；腹腔間隔室綜合征；液體復蘇；腹腔壓力

重癥急性胰腺炎(SAP)是臨床常見的急危重癥之一，起病急、進展迅速、病情兇險[1]，可繼發全身炎癥反應綜合征(SIRS)、全身毛細血管滲漏綜合征(SCLS)、多臟器功能障礙綜合征(MODS)及腹腔間隔室綜合征(ACS)等[2]，病死率極高；其中SAP合并ACS患者的病死率高達75%[3]。在SAP發病早期采取液體復蘇可有效改善微循環，被公認為SAP最有效的早期治療措施之一[3,4]，但液體復蘇在維持SAP患者循環穩定的同時，亦會加重臟器水腫及滲液[5～8]。本研究回顧性分析40例SAP合并ACS患者不同方式液體復蘇的臨床效果，探討SAP合并ACS患者的適宜液體復蘇方式。

1 臨床資料

1.1 基本資料 選擇2012年1月～2015年12月柳州市人民醫院重癥醫學科收治的SAP合并ACS患者40例，男22例、女18例，年齡23～68(46.7±13.1)歲，其中膽源性胰腺炎20例、酒精性胰腺炎11例、其他原因胰腺炎9例；入院時APACHE Ⅱ評分≥8分，氧合指數<300；均伴不同程度尿量減少，血肌酐>140 μmol/L，腹腔壓力≥20 mmHg。患者均符合中華醫學會外科學分會胰腺外科學組2014年修訂的《急性胰腺炎診治指南》標準[9,10]，以及2007年世界腹腔室隔綜合征協會頒布的ACS診斷標準[11]。排除標準：未成年患者(年齡<18歲)，孕婦，嚴重心、腎功能不全者，膀胱和下尿道病變或損傷無法留置尿管者，入組前已進行液體復蘇者，嚴重低蛋白血癥者，有明顯凝血功能異常者，需行連續性腎臟替代治療者。

1.2 治療方法及液體復蘇前后相關指標變化 患者入院后均嚴密監測生命體征及每小時尿量，均給予常規綜合治療，如禁食、胃腸減壓、質子泵抑制劑抑制胃酸分泌、生長抑素抑制胰腺及胃腸腺體分泌、改善微循環、抗炎、靜脈營養支持、中藥灌腸等。入院后均給予液體復蘇，復蘇的晶體液為生理鹽水、鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液及平衡液，膠體液為血漿、羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液、聚明膠肽注射液，晶體液∶膠體液為2∶1。液體復蘇達標的判定標準：HR<120次/min、平均動脈壓(MAP)≥65 mmHg、尿量≥1 mL/(kg·d)、紅細胞比容(HCT)<35%，至少符合以上兩項。其中液體復蘇72 h內總輸液量<20 L者20例(<20 L組)，≥20 L者 20例(≥20 L組)，兩組性別、年齡、原發病及入院時血壓、HR、APACHE Ⅱ評分、氧合指數、尿量、血肌酐、腹腔壓力比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。<20 L組72 h內總輸液量、輸液速度以及液體潴留總量均低于≥20 L組(P均<0.01)，見表1。兩組液體復蘇72 h(復蘇后)收縮壓、尿量均高于復蘇前，HR均低于復蘇前(P均<0.05)；但組間比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；<20 L組液體復蘇后氧合指數高于≥20 L組，血乳酸、血肌酐、APACHE Ⅱ評分、腹腔壓力低于≥20 L組(P均<0.01)，見表2。<20 L組與≥20 L組入住ICU時間分別為(16.33±2.16)、(22.17±2.31)d，兩組比較P<0.01；<20 L組死亡2例(重癥肺炎、多臟器功能衰竭各1例)，≥20 L組死亡8例(大面積腦梗死、重癥肺炎、心臟驟停各1例，ARDS 2例，多臟器功能衰竭3例)，兩組病死率分別為10%、40%，兩組比較P<0.01。

表1 兩組液體復蘇72 h內總輸液量、輸液速度及液體潴留總量比較

注：與≥20 L組比較，*P<0.01。

表2 兩組液體復蘇前后相關指標比較

注：與同組復蘇前比較，*P<0.05；與≥20 L組復蘇后比較，△P<0.01。

2 討論

由于大量的炎癥介質釋放以及全身毛細血管滲漏，液體進入血管后可外滲聚集在第三間隙，加之局部滲出、攝入減少和不顯性失水增加，導致有效循環血量不足，SAP患者可出現煩躁、HR增快、血壓下降、尿量減少等低血容量性休克表現[12]；休克進一步加重組織低灌注及器官功能損害，且腹腔壓力上升[13]。據統計，SAP患者腹腔高壓發生率達80%，肺臟并發癥的發生率達55%[14]，且會直接壓迫心臟，導致靜脈回流下降，后負荷增加，出現急性循環衰竭[15]。腹腔壓力升高導致腹腔臟器灌注下降，引起急性肝腎功能障礙，腎臟是腹腔壓力升高最先受損的器官之一[16]。此外，SAP患者常伴有腸道菌群移位，腸道蠕動減弱，腸管大量積氣擴張，引起腹腔高壓，持續存在的腹腔高壓將導致病情進一步向MODS發展。對于SAP患者而言，液體復蘇是一把“雙刃劍”。有報道，大容量液體復蘇是導致SAP患者腹腔高壓和ACS發生的獨立危險因素[17]；SAP患者發生腹腔高壓以及病死率增加與液體復蘇的總液體量呈正相關[18，19]。Balogh等[20]研究發現，對SAP患者有目標地適量液體復蘇可降低腹腔高壓及ACS發生率。因為SAP發病72 h內液體復蘇情況直接影響患者預后。對SAP合并ACS患者行液體復蘇時在保證循環穩定的前提下，控制腹腔壓力，防止腹腔高壓，對于改善患者預后尤為重要。

液體復蘇的目的是改善組織灌注、減少組織缺氧時間，腹腔高壓和ACS的治療指南建議，對于已出現腹腔高壓、ACS的SAP患者行液體復蘇時應密切監測復蘇液體量，避免過度復蘇(推薦級別1C)。本研究結果顯示，兩組液體復蘇后早期休克癥狀均有不同程度好轉，血壓回升、HR減慢、尿量增多，但與≥20 L組比較，<20 L組腹腔壓力未升高，血乳酸及血肌酐明顯降低，氧合指數提高，ICU入住時間縮短，APACHEⅡ評分及病死率均降低。上述結果提示，快速大容量液體復蘇容易導致液體潴留，不利于腹腔壓力的控制，甚至可能加重腹腔高壓及誘發ACS；適量液體復蘇在確保有效循環血量補充達標的前提下，對輸液總量及輸液速度可以進行適當調控，可避免快速容量液體復蘇所引起的“再灌注”損傷，使機體有一個相對緩慢適應調整的過程，降低液體潴留量，減輕ACS所致的器官功能損害，提高SAP的治療效果。我們的經驗是早期液體復蘇達標(休克得到糾正，生命體征趨于平穩，組織臟器灌注好轉，器官功能有所恢復，血管的通透性及滲透壓逐漸降低)，外滲到第三間隙的大量液體重新回到血管內)后，應盡快通過“負平衡”將潴留的液體排出體外。可適當補充膠體液，在提高膠體滲透壓的同時使用利尿劑；如血流動力學穩定，但仍少尿甚至無尿、腎功能損害未好轉，應盡早通過連續性血液凈化治療去除過多液體、減輕第三間隙水腫，以進一步降低腹腔壓力，防止發生腹腔高壓及ACS。

總之，對于SAP合并ACS患者在維持血壓和滿足組織臟器灌注的前提下，72 h內總輸液量應<20 L，輸液速度應<250 mL/h，液體潴留總量應<3 L。

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廣西壯族自治區衛生廳自籌經費科研課題(Z2012582)。

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.48.027

R657.5

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1002-266X(2016)48-0079-03

2016-04-11)