不同手術時機行關節鏡下前交叉韌帶重建術臨床對比分析

李懋，徐斌，涂俊(安徽醫科大學第一附屬醫院，合肥230000)

不同手術時機行關節鏡下前交叉韌帶重建術臨床對比分析

李懋，徐斌，涂俊(安徽醫科大學第一附屬醫院，合肥230000)

目的 比較不同手術時機行關節鏡下前交叉韌帶(ACL)重建術的臨床效果及安全性。方法選取ACL損傷患者115例，根據受傷至手術時間分為早期組(<2周)75例、晚期組(4～12周)40例。兩組均進行關節鏡下ACL重建術及術后康復訓練；術前及術后14周行Lachman試驗及中立位前抽屜試驗(ADT試驗)觀察ACL情況，記錄膝關節IKDC、Lysholm及Tenger評分，屈曲和伸膝受限角度，患側大腿萎縮指數，以及感染、疼痛等并發癥發生情況。結果兩組術后Lachman試驗和ADT試驗陰性率均較術前明顯升高(P均<0.05)，兩組術后Lachman試驗和ADT試驗陰性率比較差異無統計學意義(P>0.05)。與術前比較，兩組術后膝關節IKDC、Lysholm及Tenger評分均升高，膝關節屈曲受限角度、伸膝受限角度及患側大腿萎縮指數均降低(P均<0.05)；兩組術后上述指標比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論ACL損傷患者早期或晚期行關節鏡下ACL重建術均安全、有效。

前交叉韌帶損傷；關節鏡；韌帶重建；手術時機

膝關節前交叉韌帶(ACL)可以防止膝關節向前平移，抵抗膝關節外翻和旋轉，是膝關節靜力和動力性穩定結構，對于維持膝關節穩定性有重要作用[1]。膝關節ACL損傷常見于青年女性患者，損傷后通常無法自愈。關節鏡下重建術是治療ACL損傷的首選方法，但是臨床上對于手術時機的選擇仍存在爭議[2，3]。2014年1月～2016年1月，我們比較了ACL損傷患者早期和晚期行關節鏡下ACL重建術的臨床效果及安全性。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院同期收治的ACL損傷患者115例，男30例、女85例，年齡(31.4±5.2)歲；受傷部位：左側62例、右側53例；受傷原因：墜落傷37例、運動損傷41例、交通傷37例；合并半月板損傷59例。患者均經MRI檢查確診，主要表現為ACL水腫樣增粗、異常高信號以及信號連續性中斷。排除標準：①伴有同側長骨損傷；②年齡<18歲；③有同側膝關節手術史；④術中見軟骨Outerbridge分級為3～4級；⑤受傷至手術時間為2～4周。根據患者受傷至手術時間分為早期組(<2周)75例、晚期組(4～12周) 40例。兩組性別、年齡等一般資料具有可比性。本研究獲得醫院倫理委員會審核，患者均知情同意。

1.2 手術方法 兩組均進行關節鏡下ACL重建術：利多卡因腰麻后標準手術入路行膝關節鏡下探查，清理增生的滑膜組織，對合并半月板損傷者行半月板修整縫合術，盡量保留ACL殘端。采用自體半腱肌股薄肌進行韌帶重建，韌帶長度為200～250 mm，將自體半腱肌股薄肌用不可吸收縫線縫合肌腱兩端約3 cm，80 N張力下預張10 min。脛骨結節下前內側作一長約3 cm的切口，建立與肌腱大小一致的脛骨骨性隧道。修整骨性隧道以防止韌帶磨損，將自體半腱肌股薄肌通過建立好的骨性隧道引入關節腔內，維持關節屈曲位并縮緊移植物，近端應用Endo-button進行懸吊，遠端用可吸收釘固定。確定膝關節穩定后放置引流管，常規縫合切口。

1.3 術后康復訓練 兩組術后1～2天拔出引流管，拔出后立即進行股四頭肌力量鍛煉以及推髕活動，術后均參照Karuppiah等[2]的方法行統一標準的康復訓練。然后進行持續被動活動，在支具保護下行主動伸屈運動，1周內使膝關節屈曲度達到90°，術后4周增加至120°。術后8周逐漸負重行走，術后3個月進行慢跑訓練，術后6個月可逐漸進行體育運動。

1.4 相關指標觀察 兩組術后采用電話、門診檢查等方式進行隨訪，隨訪時間為14周。記錄以下指標：①ACL情況：兩組術前及術后14周進行Lachman試驗及中立位前抽屜試驗(ADT試驗)，根據脛骨平臺在股骨髁上向前移動的距離分為陰性及Ⅰ～Ⅲ度， 其中陰性為未移動、Ⅰ度為移動0～5 mm、Ⅱ度為移動6～10 mm、Ⅲ度為移動>10 mm，計算陰性率。②膝關節功能：記錄兩組術前及術后14周膝關節IKDC、Lysholm及Tenger評分，評分越高說明膝關節功能越好。③膝關節活動度及肌力情況：記錄兩組術前及術后14周膝關節活動度(包括屈曲和伸膝受限角度)，以皮尺測量患側髕骨上10 cm處大腿周徑，計算萎縮指數。萎縮指數=(健側大腿周徑-患側大腿周徑)/健側大腿周徑，萎縮指數越大說明肌力越差。④并發癥：記錄兩組觀察時間內感染、疼痛等并發癥發生情況。

2 結果

2.1 兩組手術前后ACL情況比較 兩組術后Lachman試驗及ADT試驗陰性率均較術前明顯升高(P均<0.05)，兩組術后Lachman試驗及ADT試驗陰性率比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組手術前后Lachman試驗及ADT試驗結果見表1。

表1 兩組手術前后Lachman試驗及ADT試驗結果(例)

2.2 兩組手術前后膝關節功能比較 見表2。

表2 兩組手術前后膝關節IKDC、Lysholm及Tenger評分比較(分

注：與同組術前比較，*P<0.05；兩組術后比較，P均>0.05。

2.3 兩組手術前后膝關節活動度及萎縮指數比較 見表3。

表3 兩組手術前后膝關節活動度及萎縮指數比較

注：與同組術前比較，*P<0.05；兩組術后比較，P均>0.05。

2.4 兩組并發癥發生率比較 早期組2例(2.7%)發生脛骨骨道表淺感染，晚期組1例(2.5%)發生可吸收釘固定處疼痛，兩組比較P>0.05。

3 討論

臨床上對于ACL損傷后何時進行修復尚無明確標準，關于早期和晚期進行膝關節ACL重建術對臨床效果的影響仍存在爭議。研究顯示，手術延誤可能造成術后關節不穩定，遠期隨訪時骨性關節炎及軟骨退變等并發癥發生率明顯升高[4,5]。故部分學者支持對ACL損傷患者盡早進行ACL重建手術，以減少術后膝關節不穩定的發生率，避免遠期半月板及關節軟骨退變[6]。Granan等[4]對3 475例ACL損傷患者的手術資料進行Logistic回歸分析發現，ACL損傷患者進行重建手術的時間每延長1個月，其軟骨損傷發生率就會增加1%。但Frobell等[7]認為，ACL損傷早期關節炎癥反應強烈，此時進行ACL重建術的難度會相應加大，不利于患者術后康復，二次手術率會升高。

膝關節僵硬是ACL重建術后的常見癥狀，有研究認為早期進行ACL重建術會增加膝關節僵硬的發生率，并延長患者的術后康復時間[8,9]，其機制可能與手術時機對患者術后關節纖維化的影響有關[10,11]。王洋等[12]研究提示，損傷3周內進行ACL重建有助于恢復膝關節穩定性，且不會導致關節粘連。本研究Lachman試驗及ADT試驗結果顯示，兩組術后ACL情況均較術前明顯好轉；與術前比較，兩組術后膝關節IKDC、Lysholm及Tenger評分均升高，膝關節屈曲受限角度、伸膝受限角度及患側大腿萎縮指數均降低；兩組術后上述指標及并發癥發生率比較均無統計學差異，說明早期與晚期行關節鏡下ACL重建術均有助于患者膝關節功能的恢復，臨床效果及安全性并無明顯差異。Smith等[13]進行了一項meta分析，共納入6項研究370例ACL損傷患者，結果顯示早期或晚期行ACL重建術不會對患者術后的膝關節功能產生影響，但是各研究間異質性較大，需進一步探討。參考文獻：

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[2] Karuppiah SV, Majeed H, Sigamoney K, et al. Failure of meniscal repair association with late anterior cruciate ligament reconstruction[J]. J Orthop, 2016,13(2):106-109.

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[12] 王洋,白倫浩,李彬,等.前交叉韌帶部分損傷重建時機對患者術后膝關節功能的影響[J].中國骨與關節雜志,2016,5(2):140-144.

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安徽省科技攻關計劃項目(1501041145)。

徐斌(E-mail： xubin_1964@126.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.48.016

R686.5

B

1002-266X(2016)48-0050-03

2016-05-26)