跟骨延長截骨術與跟骨骰骨楔骨截骨術治療兒童柔韌性扁平足效果比較

高雷，閆桂森，郭源，王滿宜

(北京積水潭醫院，北京100035)

跟骨延長截骨術與跟骨骰骨楔骨截骨術治療兒童柔韌性扁平足效果比較

高雷，閆桂森，郭源，王滿宜

(北京積水潭醫院，北京100035)

目的 比較跟骨延長截骨術與跟骨骰骨楔骨截骨術(簡稱3C截骨術)治療兒童柔韌性扁平足的臨床效果。方法選擇保守治療無效、行手術治療的柔韌性扁平足患兒28例(44足)，其中行跟骨延長截骨術29足(跟骨延長組)，跟骨骰骨楔骨截骨術15足(3C截骨組)。兩組術前及術后6個月采用美國足踝醫師學會制定的后足評分系統(ACFAS)評價后足功能(包括主觀評分和客觀評分)；行足負重正位及側位X線檢查，測量正位及側位跟骨距骨角、跟骨傾斜角、距舟覆蓋角、正位及側位距骨第一跖骨角。結果與術前比較，跟骨延長組和3C截骨組術后ACFAS主觀評分均升高(P均<0.05)；兩組術后ACFAS主觀、客觀評分比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。與術前比較，跟骨延長組術后正位及側位跟骨距骨角均降低；兩組術后距舟覆蓋角、正位及側位距骨第一跖骨角均降低，跟骨傾斜角均升高(P均<0.05)。跟骨延長組術后正位及側位跟骨距骨角、距舟覆蓋角均低于3C截骨組(P均<0.05)。結論跟骨延長截骨術和3C截骨術治療柔韌性扁平足效果均較好，但前者對足部順列的糾正效果優于后者。

柔韌性扁平足；跟骨延長截骨術；跟骨骰骨楔骨截骨術

扁平足在嬰幼兒時期比較常見，患兒的足弓隨著年齡增長而逐漸發育，10歲以后足弓高度與成人接近[1，2]。臨床上除少數由于跗骨聯合等導致的僵硬性扁平足外，絕大部分是柔韌性扁平足，即存在距下關節活動，于足尖負重時足弓可恢復的扁平足[3]。少數柔韌性扁平足患者存在頑固性疼痛、胼胝，甚至潰瘍，規范保守治療后不能緩解[4]。截骨術是目前臨床上治療柔韌性扁平足的常用方法，跟骨延長截骨術和跟骨骰骨楔骨截骨術(簡稱3C截骨術)的治療效果均較好，但是關于兩種手術方法的治療效果臨床對比分析較少。為此我們進行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2007年7月～2015年1月北京積水潭醫院小兒骨科收治的柔韌性扁平足患兒28例(共44足)，男18例、女10例，年齡7～16歲、平均11.5歲；單側12例，雙側16例。納入標準：①臨床檢查確診為柔韌性扁平足(非負重時足弓存在，負重時足弓塌陷或者消失)；②經門診指導規范保守治療(足弓墊及跟腱拉伸等)至少6個月，癥狀不能緩解。排除合并足部先天性疾病，神經系統疾病及僵硬性扁平足患者。根據手術方法進行分組，其中行跟骨延長截骨術29足(跟骨延長組)，行3C截骨術15足(3C截骨組)。

1.2 手術方法 兩組均取仰臥位，采用全身麻醉或者硬膜外麻醉。跟骨延長組行跟骨延長截骨術：采用經跗骨竇改良Ollier切口，切開皮膚及皮下組織，顯露淺層腓骨長短肌腱及腓腸神經，腓骨肌腱行鞘內松解，并切除隔膜。將跗骨竇內軟組織自跟骨峽部掀向背側，標記跟骰關節，但不打開關節囊，保持關節囊的完整性以穩定跟骨前側截骨塊。截骨線的起點位于跟骰關節近端1.5～2.0 cm處，止點位于前距和中距關節面之間。確定止點時可使用彎鉗穿過跟骨峽部滑向內側，到達中距關節面，向前探查，找到中距關節和前距關節的間隙，術中保持截骨平面從近端外側略向遠端內側傾斜。截骨完成后，維持足處于外翻位，從前足背外側穿針進入跟骰關節，C型臂X線機透視確保內固定通過跟骰關節的解剖中心。撐開延長前在兩側截骨端從外向內打入Steinmann針，作為把手或使用專用的撐開器。截骨端撐開時，舟骨和跟骨前側截骨端作為一個整體圍繞距骨頭向跖側和內側移動。通過透視確定距舟覆蓋角恢復到正常解剖范圍(5°～39°)，插入合適尺寸的梯形植骨塊，使用Steinmann針逆行穿過植骨塊，打入后側截骨塊進行固定。3C截骨組行3C截骨術：通過跟骨外側斜行切口行跟骨內移截骨，切口位于腓骨肌腱的后外側(注意避免損傷腓腸神經)，于跟骨背側骨膜外、跟腱前側和距下關節后部關節囊之間插入彎鉗。保證彎鉗一直處于骨膜外，不要戳破骨膜，進入跟骨內側面，位于脛后血管神經束的深面。于跟骨跖側進行骨膜外保護，在跟骨外側自背側向跖側斜行切開骨膜，剝開5 mm骨膜，暴露距下關節后側關節囊。使用電鋸或者寬骨刀進行截骨，截骨上端應距離距下關節后側關節囊1 cm，方向與足底呈45°，截骨方向保持為橫截面。使用Steinmann針水平打入跟骨后側骨塊，作為截骨方向的參考，并在內移操作時作為把手。保持足處于跖屈位，進行內移糾正并確保骨塊沒有背側移位。糾正完成后，足背伸，使截骨端可以得到穩定加壓。通過內側切口顯露內側楔骨，于楔骨中1/3的跖側面行閉合楔形截骨，使前足可跖屈和旋前，以重建足弓。通過延長跟骨切口的遠端部分顯露骰骨，把腓骨肌腱牽向跖側。在骰骨中部進行截骨，把楔形楔骨塊插入骰骨。使用骨圓針、Steinmann針、螺釘或者鋼板進行固定。兩組術中均行Silfverskiold試驗[5]判斷跟腱攣縮情況，存在跟腱攣縮者切斷腓腸肌腱膜或者延長跟腱。術后均采用石膏前后托中立位制動，跟腱延長者使用長腿前后托制動。術后6周拆除石膏，X線片顯示截骨愈合后拔針，不負重下行功能鍛煉1個月，逐漸負重行走。

1.3 相關指標比較 ①后足功能：兩組術前及術后6個月采用美國足踝醫師學會制定的后足評分系統(ACFAS)[6]評價后足功能，該評分系統包括主觀和客觀評分兩部分。主觀評分通過量表讓患者對于疼痛、外觀和功能進行自評，滿分50分。客觀評分由臨床醫師通過門診檢查獲得，包括踝關節及距下關節活動情況、單肢提踵能力、痛性跛行等，滿分32分。評分越高說明后足功能越好。②放射學參數：患者術前及術后6個月行足負重正位及側位X線檢查，參照Davids等[7]的方法測量正位及側位跟骨距骨角、跟骨傾斜角、距舟覆蓋角、正位及側位距骨第一跖骨角。測量10次，取平均值。

2 結果

2.1 兩組手術前后后足功能比較 與術前比較，跟骨延長組和3C截骨組術后ACFAS主觀評分均升高(P均<0.05)；兩組術后ACFAS主觀、客觀評分比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 兩組手術前后ACFAS主觀、客觀評分比較(分

注：與同組術前比較，*P<0.05。

2.2 兩組手術前后放射學參數比較 與術前比較，跟骨延長組術后正位及側位跟骨距骨角均降低；兩組術后距舟覆蓋角、正位及側位距骨第一跖骨角均降低，跟骨傾斜角均升高(P均<0.05)。跟骨延長組術后正位及側位跟骨距骨角、距舟覆蓋角均低于3C截骨組(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組手術前后放射學參數比較

注：與同組術前比較，*P<0.05；與3C截骨組術后比較，#P<0.05。

3 討論

研究發現，至少20%的成人存在扁平足，大多數為柔韌性扁平足，無臨床癥狀[3]，不需治療[3，8,9]；但當患者出現負重時疼痛，影響日常活動且長期保守治療疼痛不能緩解時，則需行足部手術給予糾正[4]。治療柔韌性扁平足的手術方法較多，目前應用最多的是能夠保留距下關節活動的截骨術[10,11]。由于扁平足患者靜態負重時距下關節呈外翻狀態，即距下關節復合體相對距骨頭背屈、旋前和圍繞距骨頭外旋[12]，故目前采用的截骨術均以糾正距下關節外翻為目的。

3C截骨術最早由Rathjen和Mubarak提出，是針對Koutsogiannis跟骨后側內移截骨的改良截骨術[10]。3C截骨術的本質是通過跟骨后側截骨端的內移，改變腓腸肌和比目魚肌復合體的力臂，減小對距下關節的外翻應力，但未真正對距下關節外翻進行糾正，僅是通過代償性畸形改善踝外翻的角度，因此可看成是對足臼的Chiari截骨[13]。該方法聯合楔骨閉合楔形截骨術、骰骨開放楔形截骨術和距舟關節內側緊縮術，均是為了改善殘余的前足及中足背屈和外旋功能。本研究結果顯示，3C截骨組手術前后評估后足距骨和跟骨相對關系的正位及側位跟骨距骨角比較無統計學差異，同樣說明了3C截骨術是通過足臼外代償畸形改善后足外翻的。跟骨延長截骨術是由Evans提出的，Mosca完善了這一手術方法，包括切口部位、特殊截骨部位和方向、骨移植物形狀、足跖外側軟組織限制處理等[4,13]。由于跖筋膜的長度固定，跟骨延長后產生的卷揚機效應使距下關節復合體相對距骨頭跖屈、旋前和足臼圍繞距骨頭內旋，可直接糾正靜態負重時距下關節的外翻畸形。一項對尸體扁平足模型進行跟骨延長截骨術的三維CT研究證明，跟骨延長后中足相對后足內收和跖屈，骰骨和舟骨作為一個整體移動，所以跟骨延長截骨術可看成是對足臼的Salter截骨[12，13]。本研究結果顯示，與術前比較，跟骨延長組術后正位及側位跟骨距骨角、距舟覆蓋角、正位及側位距骨第一跖骨角均降低，跟骨傾斜角均升高，且術后正位及側位跟骨距骨角、距舟覆蓋角均低于3C截骨組；上述結果說明跟骨延長截骨術對柔韌性扁平足患兒足部順列的糾正效果優于3C截骨術。

Phillips[14]對跟骨延長截骨術患者進行7～20年(平均13年)的隨訪，結果23例患者中17例療效達到優良。Anderson等[15]對9例跟骨延長截骨患者隨訪平均6.5年，隨訪結果顯示效果較好。Rathjen等[10]結果顯示，3C截骨術患者短期臨床效果滿意。Blot等[11]研究顯示，單純跟骨內移截骨術患者遠期X線參數會發生改變，部分治療效果可能喪失。因此，對于3C截骨術的治療效果還需進一步長期隨訪觀察。跟骨延長截骨術可增加外側柱的壓力，有導致跟骰關節半脫位的可能(本研究跟骨延長組均采用預穿針的方法，避免跟骰關節半脫位)。Adams等[16]研究顯示，無論是否存在跟骰關節半脫位都不會影響臨床評分，但我們認為應該考慮到半脫位和距下關節并發癥對臨床評分的長期影響。本研究兩組術后ACFAS主觀和客觀評分比較均無明顯差異，可能還需要延長隨訪時間進一步觀察。

綜上所述，跟骨延長截骨術和3C截骨術治療柔韌性扁平足效果均較好，但前者對足部順列的糾正效果優于后者。

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