經方在外科急腹癥中的應用體會

田　英

（湖北省應城市人民醫院消化內科，應城432400）

經方在外科急腹癥中的應用體會

田英

（湖北省應城市人民醫院消化內科，應城432400）

本文通過大承氣湯治療粘連性腸梗阻、大柴胡湯治療膽結石和膽囊炎、烏梅丸治療膽道蛔蟲病、大黃牡丹湯治療闌尾周圍膿腫、桃核承氣湯治療腎絞痛等5則急腹癥驗案，體會到經方應用時應辨證與辨病相結合、方證對應、慎重加減、早用經方，能進一步提高臨床療效。

經方；中醫急癥；臨床應用；腸結；蛔厥；腸癰；下焦蓄血證；脅痛

本文通過大承氣湯治療粘連性腸梗阻、大柴胡湯治療膽結石和膽囊炎、烏梅丸治療膽道蛔蟲病、大黃牡丹湯治療闌尾周圍膿腫、桃核承氣湯治療腎絞痛等5則急腹癥驗案，體會到經方應用時應辨證與辨病相結合、方證對應、慎重加減、早用經方，能進一步提高臨床療效。

1　粘連性腸梗阻

陳某，女，74歲。2015年4月16日會診。化膿闌尾炎術后10 d，腹痛、腹脹，大便4 d不行。腹透可見小腸擴張、積氣及多個階梯狀液平面。診斷為粘連性腸梗阻，灌腸后排便少許，癥狀不見好轉。會診處方用大承氣湯：大黃15 g，厚樸20 g，枳實15 g，芒硝8（沖服）。服藥3劑，癥狀不見改善，將方中厚樸增至30 g。再服1劑，腹痛、腸鳴加重，隨即解出大便多次，腹脹消失。續將上方減量，加麥芽、陳皮，調理數日而康。

按：急性腸梗阻屬中醫“腸結”“關格”范疇。腸以通降下行為順，滯澀上逆為病［1］。大承氣湯為寒下代表方劑，由大黃、厚樸、枳實、芒硝組成，具有峻下熱結的功效，臨床以痞、滿、燥、實四證及苔黃、脈實為辨證要點［2］。現代藥理研究亦表明，大承氣湯具有興奮腸管，促進腸蠕動，增加腸容積和腸血流量，從而達到解除腸道梗阻之目的。本案患者屬術后粘連性腸梗阻，辨證符合大承氣湯使用要點，故用之有效。因本病主要是腸腑氣機不通，厚樸味苦、辛，雖能降能行，為導氣寬腸要藥，須重用方能奏效［3］。個人體驗方中厚樸一般可用20 g，身體壯實者可用至30～50 g。

2　膽結石膽囊炎

馬母，女，87歲。2009年8月15日就診。腹脹，腹痛，伴間斷惡心、嘔吐月余，且鞏膜、皮膚發黃，口干喜冷飲，口臭，大便秘結，數日1行。B超示膽總管下段結石，肝內外膽管擴張明顯，膽囊結石，膽囊炎。外科會診建議手術，家屬考慮患者年事已高，又有心腦血管疾病，要求中藥試治。由于病人行動不便，未能面診，僅據病史資料，結合理化檢查，擬大柴胡湯加味。處方：柴胡10 g，黃芩10 g，法半夏10 g，枳實10 g，赤芍15 g，大黃15 g，金錢草30 g，茵陳30 g。服藥3劑，腹脹、腹痛大減，大便日解2～3次。二診效不更方，僅將方中大黃用量減為12 g，另加太子參15 g。再服5劑，腹脹、腹痛消失，惡心、嘔吐止，黃疸漸漸減退。續用上方加減調治半月，諸癥消失。2015 年12月專程訪視，膽結石病再未發作，老人已年逾九旬，在村福利院安度晚年。

按：大柴胡湯由小柴胡湯去人參、甘草，加大黃、枳實、芍藥而成，為和解與瀉下并用的方劑。患者病變部位在肝膽經脈所過之處，且又是實熱之證，屬少陽與陽明合病，病在少陽本應禁下，但兼有陽明腑實，就必須表里兼顧。正如汪昂所說“少陽固可下，然兼陽明腑實則當下”［2］。膽囊炎、膽結石、胰腺炎等病出現往來寒熱，胸脅或心下滿痛，便秘，苔黃者選用本方，多能獲效。現代藥理研究表明，本方具有利膽保肝、增強胃腸動力、抗炎、抗內毒素、抑菌等作用。

3　膽道蛔蟲病

周某某，女，47歲。2011年3月12日會診。上腹部陣發性鉆頂樣疼痛3 d，并放射至肩部，伴惡心、嘔吐。B超示膽道蛔蟲癥，遂住院治療。刻下：上腹疼痛陣作，心情煩燥，呼喊不已，面容痛苦，四肢不溫，嘔吐苦水，口干，小便短黃，舌淡紅、苔薄微黃，脈沉弦。證屬蛔厥證，治宜寒熱并用、溫臟安蛔，方用烏梅丸加味。處方：烏梅15 g，細辛2 g，干姜5 g，當歸12 g，黃連6 g，蜀椒3 g，桂枝8 g，黨參15 g，黃柏10 g，制附子8 g（先煎），川楝子12 g，玄胡15 g，金錢草30 g。水煎內服，每次加食醋15 ml。服藥1劑，腹痛稍減。再服2劑，疼痛消失，余癥亦退。

按：烏梅丸寒熱并用、邪正兼顧、安蛔止痛，適用于胃熱腸寒之蛔厥證。柯琴《名醫方論》將烏梅丸作用機理概括為“蛔得酸則靜，得辛則伏，得苦則下”，其義簡明扼要。現代研究證實，烏梅丸可抑制蛔蟲活動，且有麻醉蛔蟲的作用［4］。實踐證明，烏梅丸治療膽道蛔蟲癥療效確切，若加行氣止痛利膽之川楝子、玄胡、金錢草，收效更捷。

4　闌尾周圍膿腫

陳某某，女，75歲。2013年9月17日會診。右下腹疼痛7 d，已診為慢性闌尾炎急性發作，因年齡較大，患者及家屬不愿手術，正在住院行保守治療。已靜滴青霉素、甲硝唑6 d，腹痛減輕，右下腹仍可觸及一雞蛋大小包塊，疼痛拒按，B超示闌尾周圍膿腫，約3.3 cm×4.5 cm大小，邀請中醫科會診。刻下：腹痛隱隱，呻吟不止，面色發紅，精神疲憊，腹脹，大便3 d未解，舌紅少津、苔薄黃，脈細數。參合脈癥，診為濕熱阻滯，瘀血內停，兼氣陰不足之腸癰。予清熱解毒，化瘀散結之法，佐以托里排膿，方用大黃牡丹湯加減。處方：大黃10 g，牡丹皮10 g，桃仁6 g，冬瓜仁30 g，連翹15 g，薏苡仁30 g，忍冬藤30 g，天丁15 g，蒲公英30 g，黃芪20 g，太子參12 g，甘草6 g。水煎服，日1劑。服藥5劑，腹痛大減，大便通暢，日解2次，質稀，包塊略為縮小。效不更方，宗上方再進10劑，帶藥出院。半月后復診，腹痛消失，右下腹未捫及明顯包塊，復查B超未見異常。隨訪近2年，病未復發。

按：患者年事已高，正氣不足，感受濕熱邪毒，氣血凝聚，日久形成虛實夾雜之腸癰證，故以大黃牡丹湯為主方。冬瓜仁、薏苡仁清熱利濕排膿，善治腸癰；連翹、天丁、蒲公英、甘草等，能加強主方解毒消癰之力；黃芪、太子參益氣養陰，托毒排膿。諸藥合用，使濕熱瘀結從瀉下驅除，氣血凝滯的結聚經破血而癰腫消散［2］。因藥證相符，補瀉兼施，且患者服藥依從性較高，故病疾得除。

5　腎絞痛

雷某某，男，45歲。2014年8月17日。患者突發左側腰腹部陣發性絞痛2 d，伴小便頻澀，汗出，惡心嘔吐。經地方診所抗炎、解痙治療，雖可使疼痛暫緩，但旋即發作，遂來院要求檢查確診。B超示左腎積水，左側輸尿管下段結石。泌尿外科會診暫不宜激光碎石，建議先用中藥排石通淋。遂予排石湯加味，服藥5劑，癥狀不減，仍需間斷輸液，并用雙氯芬酸鈉栓方可止痛。二診在有關臨床報道啟發下，改用桃核承氣湯合芍藥甘草湯。處方：桃仁10 g，大黃10 g，桂枝8 g，白芍30 g，炙甘草10 g，芒硝5 g（沖服）。水煎服，日1劑。服藥2劑，腰腹疼痛大減，第3天排出米粒大小結石一枚，隨后諸癥消失。

按：桃核承氣湯出自《傷寒論》太陽病篇，原本用于外邪循太陽經脈入里化熱，與瘀血搏結在少腹部的下焦蓄血證。尿結石發作時腰部連及小腹陣發性絞痛，尿頻，尿血，輾轉反側，呻吟不止，伴少腹拘急，頗似蓄血癥“其人如狂……少腹急結者”的描述，故選用桃核承氣湯［5］。見其疼痛劇烈，且腹肌緊張，又配以芍藥甘草湯緩急止痛。研究證實芍藥甘草湯具有解痙、止痛、抗炎作用，可鎮人體上、下、內、外之多種疼痛，有“中藥嗎啡”之稱［6］。兩首經方合用，強強聯合，相得益彰，并未加金錢草、海金沙之屬，競獲覆杯之效。

6　體會

6.1辨證辨病相互補充現代中醫臨床上，辨證與辨病應相互結合已形成共識，急癥臨床中更應如此，這樣可避免少走彎路，不出現醫療差錯。本文所述粘連性腸梗阻、膽囊結石、膽囊炎、膽道蛔蟲病、闌尾周圍膿腫、腎絞痛等病的診斷，都是在辨證的同時，運用現代醫學技能，借助理化檢查手段，對急腹癥準確定位、定性后，再確定相應治療方法。

6.2方證對應執簡馭繁人們普遍認為中醫是“慢郎中”，其實經方在急癥救治過程中大有可為，對于急腹癥更是經驗豐富，值得深入總結研究。急腹癥證候特點表現為“急”，用方要求在于“準”，治療要求則講究“快”。黃煌教授倡導的“方證相應”理論，提出“方人”“藥人”概念，非常實用，操作性強，對急癥選方很有幫助。6.3原方原量慎重加減古人創制經方十分嚴謹，應盡量保特經方原貌，慎重加減。具體來說藥味不要隨便變化、藥量不要隨意增減，即使加減也要遵循仲景原則，包括煎服方法也要遵古炮制。

6.4經方早用療效更好在急腹癥的診療過程中，經方要盡早使用，不能技窮之際才想到經方。如果長期失治、誤治，坐失良機，病已成而后藥之，此時經方也無力回天之力。

［1］徐志望.中西醫結合治療術后粘連性腸梗阻臨床體會［J］.中國中醫急癥，2010，19（1）：129.

［2］許濟群.方劑學［M］.上海：上海科學技術出版社，1985：35，87，225.

［3］彭慕斌.彭景星治療腸梗阻經驗點滴［J］.中國中醫急癥.1996，5（5）：222.

［4］陳春發，彭慕斌.外科急癥治驗三則［J］.中國中醫急癥.2003，12（6）：544.

［5］黃煌.黃煌經方沙龍·第四期［M］.北京：中國中醫藥出版社，2012：74.

［6］李小榮.經方［M］.北京：人民軍醫出版社，2016：22.

The Application Experience of Classical Prescription in Surgical Acute Abdomen

（Department of Gastroenterology，Yingcheng People's Hospital，Hubei Province，Yingcheng 432400，China）

The article listed five acute abdomen cases.Through Dachengqi decoction in treating adhesive intestinal obstruction，Dachaihu decoction in treating gallstones and cholecystitis，Wumei pills in treating biliary ascariasis，Dahuang Mudan decoction in treating periappendiceal abscess and Taohe Chengqi decoction in treating renal colic，the writer realized syndrome differentiation should combine with disease in the application of classical prescriptions，prescriptions should correspond to syndromes，and we should add and subtract carefully，and use classical prescription early to further improve the clinical curative effect.

classical prescription；emergency medicine of TCM；clinical application；intestinal knot；syncope due to ascariasis；acute appendicitis；stagnated blood in lower jiao syndrome；hypochondriac pain

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.18.053

1672-2779（2016）-18-0118-02

（本文編輯：李海燕本文校對：彭慕斌2016-06-07）