中青年胸腰椎骨折經(jīng)皮椎弓根釘棒系統(tǒng)短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)后螺釘斷裂淺析

高飛 阿日奔吉日嘎啦 姜富祥 王興 張弘來(lái) 王高強(qiáng)

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中青年胸腰椎骨折經(jīng)皮椎弓根釘棒系統(tǒng)短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)后螺釘斷裂淺析

高飛 阿日奔吉日嘎啦 姜富祥 王興 張弘來(lái) 王高強(qiáng)

【摘要】目的 探討中青年胸腰椎骨折經(jīng)皮椎弓根釘棒系統(tǒng)短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)后螺釘斷裂的原因。方法 54例行胸腰段椎體骨折經(jīng)皮椎弓根釘棒系統(tǒng)短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)的中青年患者中，4例術(shù)后發(fā)生螺釘斷裂，將其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 本組病例出現(xiàn)螺釘斷裂為7.40%，原因?yàn)樽倒斨萌虢嵌炔贿m，連接棒彎度過(guò)大。對(duì)比剩余50例螺釘未出現(xiàn)斷裂病例（P＜0.05）。 結(jié)論 經(jīng)皮椎弓根釘棒系統(tǒng)自身的力學(xué)穩(wěn)定性和重力負(fù)荷是導(dǎo)致螺釘斷裂的重要原因。

【關(guān)鍵詞】胸腰椎；骨折；經(jīng)皮椎弓根釘棒系統(tǒng)；內(nèi)固定；螺釘斷裂

作者單位：內(nèi)蒙古巴彥淖爾市醫(yī)院脊柱外科，內(nèi)蒙古 巴彥淖爾015000

胸腰椎骨折經(jīng)皮椎弓根釘棒系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定既可達(dá)到傷椎滿意復(fù)位，又可使骨折固定牢固，并且無(wú)豎脊肌剝離，降低手術(shù)的二次創(chuàng)傷，術(shù)后達(dá)到開(kāi)刀手術(shù)傷椎復(fù)位效果，具有良好的臨床療效［1-2］。對(duì)于胸腰段椎體骨折這種臨床常見(jiàn)的脊柱損傷，后路切開(kāi)手術(shù)復(fù)位、椎弓根釘內(nèi)固定是常用和有效的治療方法。臨床上關(guān)于螺釘松動(dòng)和（或）斷裂的報(bào)道較多，認(rèn)為骨折類(lèi)型、螺釘角度和臥床時(shí)間等是影響內(nèi)固定失敗的重要因素［3］，但對(duì)經(jīng)皮椎弓根釘棒系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后螺釘斷裂預(yù)防措施及手術(shù)改進(jìn)缺乏系統(tǒng)分析研究。 本文就近年來(lái)開(kāi)展的54例中青年胸腰椎骨折經(jīng)皮椎弓根釘棒單節(jié)段內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)4例椎弓根螺釘斷裂的臨床資料，分析椎弓根釘斷裂的原因 ，并提出預(yù)防策略。

1 臨床資料

1.1 一般資料

筆者自 2013 年 12 月～2016年1月收治54例中青年單節(jié)段胸腰段椎體骨折。其中男 36例，女 18 例；年齡 21～59 歲，平均（40.47±2.37）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1） 單節(jié)段胸腰椎骨折，無(wú)脫位，椎弓根及附件完整，無(wú)脊髓或神經(jīng)根損傷，均無(wú)效椎管減壓。（2）CT 掃描顯示椎體骨折塊突入椎管不大于1/3，并且骨塊無(wú)翻轉(zhuǎn)，無(wú)小塊骨塊突入椎管，無(wú)需椎管減壓。（3）傷后＜10天內(nèi)的新鮮椎體骨折。（4） 椎弓根橫徑無(wú)明顯狹小。（5）年齡21～59歲，無(wú)病理性骨折及嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，特別是50歲以上婦女。（6）無(wú)凝血障礙及其他手術(shù)禁忌。車(chē)禍傷28例，高處墜落傷18 例，重物壓砸傷8例。手術(shù)時(shí)間為傷后2～10 d。54例均采用經(jīng)皮椎弓根釘棒系統(tǒng)復(fù)位短節(jié)段內(nèi)固定。

1.2 手術(shù)方法

均采用插管全身麻醉，俯臥位，胸腹部懸空，傷椎棘突處適當(dāng)按壓復(fù)位。術(shù)前使用C型臂X線光機(jī)行傷椎上下椎體體表椎弓根定位，左側(cè)于10點(diǎn)方位，右側(cè)于14點(diǎn)方位。常規(guī)術(shù)區(qū)消毒后鋪無(wú)菌巾。穿刺點(diǎn)局部注射1/30萬(wàn)腎上腺素鹽水，減少出血。分別用尖刀切開(kāi)皮膚 1.4 cm，用穿刺針從左側(cè)于10點(diǎn)方位，右側(cè)14點(diǎn)方位穿刺后，透視穿刺位置理想，取出針芯后置入導(dǎo)針，取出穿刺針后逐級(jí)置入擴(kuò)張?zhí)坠芎笾萌牍ぷ魈淄?，取出擴(kuò)張?zhí)坠芎?，用中空絲錐攻絲釘?shù)?，取長(zhǎng)尾兩向中空椎弓根點(diǎn)置入，根據(jù)患者傷椎復(fù)位情況，采用預(yù)彎好的連接棒，后期預(yù)彎連接棒使彎度減小，從頭側(cè)向足側(cè)穿入，鎖緊螺栓，運(yùn)用彎棒技術(shù)使傷椎復(fù)位，4處小切口分別縫合1針，術(shù)畢。術(shù)中使用北京富樂(lè)公司VSS經(jīng)皮椎弓根釘棒系統(tǒng)，連接棒為直徑6.0mm韌性較大的鈦棒。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 10.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)合臨床資料，分別評(píng)估手術(shù)操作、連接棒預(yù)彎情況、螺釘置入角度深淺與螺釘斷裂的關(guān)系。組間差異采用方差分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

50例未出現(xiàn)螺釘斷裂患者，術(shù)前術(shù)后影像資料顯示均，螺釘置入深淺合適，并且上螺釘適當(dāng)向上傾斜，下螺釘適當(dāng)向下傾斜，手術(shù)志中記載均減少連接棒彎度，術(shù)后遵醫(yī)囑，有效佩戴硬質(zhì)胸腰段支具，并避免過(guò)度活動(dòng)。4例螺釘斷裂患者中，3例男性，1例女性，年齡43～47歲，患者均身體較強(qiáng)壯并且活動(dòng)量較大。病例中術(shù)后螺釘斷釘率為7.40%，分析術(shù)前及術(shù)后影像資料及取出內(nèi)植物，發(fā)現(xiàn)與螺釘置入位置欠佳，連接棒彎度過(guò)大，患者未完全遵醫(yī)囑與螺釘斷裂有關(guān)。螺釘斷裂與未斷裂有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

3 討論

螺釘斷裂是胸腰段椎體骨折后路椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)后的主要并發(fā)癥，有文獻(xiàn)［3］報(bào)道其發(fā)生率在7%～9%。關(guān)于內(nèi)固定斷裂的臨床研究，多涉及內(nèi)固定設(shè)計(jì)工藝、骨折類(lèi)型、螺釘進(jìn)針角度和臥床時(shí)間等方面。本文探討了術(shù)中螺釘進(jìn)針角度，連接棒彎曲程度以及是否遵醫(yī)囑與螺釘斷裂的關(guān)系。

椎弓根釘承受的負(fù)荷是導(dǎo)致螺釘斷裂的因素之一［4］，本研究發(fā)現(xiàn)，中青年胸腰段椎體骨折的經(jīng)皮椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)后，54例患者中有4例出現(xiàn)螺釘斷裂現(xiàn)象，推斷可能年輕患者不能完全遵醫(yī)囑有效佩戴硬質(zhì)胸腰段支具下床活動(dòng)并有多度使胸腰椎活動(dòng)，而使螺釘承受負(fù)荷過(guò)度，可能導(dǎo)致螺釘斷裂。在使用經(jīng)皮椎弓根釘棒系統(tǒng)并使用彎棒技術(shù)撐開(kāi)復(fù)位傷椎時(shí)，盡管椎體高度達(dá)到滿意的恢復(fù)，但骨小梁支持沒(méi)有恢復(fù)。而此時(shí)所用直徑6.0 mm的連接棒韌性較大，早期重力負(fù)荷主要由椎弓根螺釘傳導(dǎo)，直到骨折獲得骨性融合。國(guó)外學(xué)者Duffield 等［5］測(cè)試用釘棒固定完整的脊柱，僅約 10%的載荷通過(guò)內(nèi)固定器，而切除前、中柱后經(jīng)固定器傳導(dǎo)的應(yīng)力增加了11倍，也就是椎弓根螺釘要承擔(dān)11倍的應(yīng)力，這種情況下，當(dāng)骨折點(diǎn)未骨性愈合之前，螺釘易發(fā)生疲勞，進(jìn)而出現(xiàn)斷裂現(xiàn)象。

另外，椎弓根螺釘置頂位置不良對(duì)螺釘斷裂也有很大的影響。椎弓根釘系統(tǒng)是三維內(nèi)固定系統(tǒng)。螺釘?shù)木唧w位置與內(nèi)固定系統(tǒng)穩(wěn)定密切相關(guān)。國(guó)內(nèi)專(zhuān)家楊惠林等［6］提出最理想的螺釘位置是螺釘在位于椎弓根及椎體內(nèi)的前提下，上螺釘適當(dāng)向上傾斜，下螺釘適當(dāng)向下傾斜，更符合力學(xué)平行四邊形法則，可減少螺釘承受彎折剪力，降低螺釘疲勞斷裂的幾率。

總之，椎弓根螺釘斷裂是多方面因素綜合作用的結(jié)果，預(yù)防也應(yīng)從多方面考慮。通過(guò)本組病例筆者認(rèn)為：對(duì)于具有手術(shù)適應(yīng)證的患者，對(duì)較肥胖或較強(qiáng)壯，活動(dòng)量較大的患者應(yīng)謹(jǐn)慎選擇經(jīng)皮椎弓根螺釘固定；術(shù)中螺釘置入角度上螺釘適當(dāng)向上傾斜，下螺釘適當(dāng)向下傾斜，并且深度合適；連接棒根據(jù)術(shù)中透視情況彎度不易過(guò)大；術(shù)后患者胸腰段硬質(zhì)支具有效外固定作用，并且在固定后具有一定的活動(dòng)空間，避免過(guò)大幅度活動(dòng)；建議術(shù)后8月后取出椎弓根螺釘。

參考文獻(xiàn)

［1］ 秦衛(wèi)，司衛(wèi)兵，焦健.經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定治療青壯年單純胸腰椎壓縮骨折［J］. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28（3）：249-250.

［2］ 汪冉，楊永宏，樓肅亮，等. 后路經(jīng)椎旁肌間隙椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折［J］. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25（7）：609-610.

［3］ 明江華，賈芝和，周建林，等. 脊柱疾患術(shù)后內(nèi)固定斷裂及松動(dòng)的原因與對(duì)策［J］. 中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008，8（12）：2782-2784.

［4］ 何長(zhǎng)街，劉志禮，舒勇，等. 胸腰段骨折后外側(cè)融合后椎弓根釘棒系統(tǒng)斷裂原因分析［J］. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（19）：3593-3594.

［5］ 周成文，牟永山，馬惠章，等.微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘固定治療胸腰椎壓縮性骨折［J］. 實(shí)用骨科雜志，2011，17（11）：1023-1025.

［6］ 楊惠林，唐天駟，朱國(guó)良，等.椎弓根固定器對(duì)胸腰椎骨折的復(fù)位作用（附100例分析）［J］.中華骨科雜志，1992，12（3）：181-183.

Analysis on Percutaneous Pedicle Screw Rod System With Short Segment Fixation After Screw Fracture in Young Thoracolumbar Fractures

GAO Fei Aribenjirigala JIANG Fuxiang WANG Xing ZHANG Honglai WANG Gaoqiang Department of Spinal Surgery， Bayannaoer City Hospital，Bayannaoer Inner Mongolia 015000， China

［Abstract］Objective TTo explore the causes of percutaneous pedicle screw rod system with short segment fxation after screw fracture in young thoracolumbar fractures. Methods 54 cases of thoracolumbar vertebral fracture percutaneous pedicle nail stick system short segment internal fixation in young patients， 4 cases of postoperative screw fracture， the clinical data were retrospectively analyzed. Results in this group of patients appear screw breakage was 7.40%. The main cause of the fracture of the screw for pedicle screw insertion angle deviation， connecting rod camber is too large. Conclusion The mechanical stability and gravity load of the percutaneous pedicle screw rod system are important reasons for the screw breakage.

［Key words］Thoracolumbar vertebrae， Fracture， Percutaneous pedicle screw rod system， Internal fxation， Screw breakage

【中圖分類(lèi)號(hào)】R977

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1674-9308（2016）10-0107-02

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.10.077