育齡期慢性乙肝病毒感染者的防治策略

文·盧明芹（主任醫(yī)師、教授、碩士研究生導(dǎo)師） 李?yuàn)檴櫍刂葆t(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染內(nèi)科）

育齡期慢性乙肝病毒感染者的防治策略

文·盧明芹（主任醫(yī)師、教授、碩士研究生導(dǎo)師） 李?yuàn)檴櫍刂葆t(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染內(nèi)科）

人物檔案

盧明芹：主任醫(yī)師、教授，碩士研究生導(dǎo)師。現(xiàn)任溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院傳染病學(xué)教研室副主任，感染內(nèi)科副主任。一直從事肝病及感染性疾病的臨床及科研教學(xué)工作，圍繞肝功能衰竭的主攻方向，開展肝功能衰竭發(fā)病機(jī)制及內(nèi)毒素耐受在肝衰竭中的應(yīng)用研究，主持及參與省市級(jí)科研項(xiàng)目十余項(xiàng)；獲浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技創(chuàng)新二等獎(jiǎng)二項(xiàng)及浙江省高?？蒲谐晒泉?jiǎng)一項(xiàng)，發(fā)表論文40余篇；主編專著二部，參編專著四部。

全球約有2.4億慢性乙肝病毒（HBV）感染者。在中國(guó)3億多育齡期女性中，HBV感染率約占8%，其中1/3為慢性乙型肝炎患者。由此可見，中國(guó)育齡期的慢性HBV感染者人群巨大，需要社會(huì)給予充分的關(guān)注。而隨著我國(guó)二胎政策的出臺(tái)，全面實(shí)施一對(duì)夫婦可生育兩個(gè)孩子政策，有生育要求的慢性HBV感染者肯定會(huì)呈現(xiàn)升高趨勢(shì)，臨床醫(yī)生也需要更好更多地去關(guān)注這一問(wèn)題。

對(duì)于育齡期慢性HBV感染者來(lái)說(shuō)，最主要關(guān)心的問(wèn)題無(wú)非是兩方面，一是母體肝功能的穩(wěn)定，二是新生兒會(huì)不會(huì)感染HBV。一般來(lái)說(shuō)，育齡期女性HBV感染者考慮生育時(shí)有關(guān)預(yù)防與治療的情況包括以下幾種：

1、如果育齡期女性只是乙肝病毒攜帶者，不具備抗病毒適應(yīng)證，那就不要盲目抗病毒，也不要濫用保肝藥物（包括中草藥），因?yàn)檫@樣的治療非但沒有多大療效，反而有可能加重肝臟負(fù)擔(dān)，得不償失。當(dāng)然，這并不意味著放任不管，一般懷孕前最好到?？漆t(yī)生那里做一個(gè)全面的評(píng)估，同時(shí)懷孕過(guò)程中要重視對(duì)病情的定期監(jiān)測(cè)。

2、考慮到HBV DNA載量越高，傳染性也越大，為進(jìn)一步減少HBV母嬰傳播，我國(guó)最新的2015年慢性乙肝防治指南建議，如果乙肝病毒攜帶者妊娠中后期檢測(cè)HBV DNA載量大于2×106IU/ml，在與醫(yī)生充分溝通并全面知情權(quán)衡利弊后，可于妊娠第24～28周開始給予妊娠B類藥物如替諾福韋（TDF）、替比夫定（LDT）或拉米夫定（LAM）等進(jìn)行抗病毒治療，以提高新生兒的HBV母嬰傳播的阻斷率。多數(shù)專家建議可以于產(chǎn)后1～3個(gè)月停藥，停藥后可以母乳喂養(yǎng)，但實(shí)際操作起來(lái)可能會(huì)有一定難度。

3、有生育需求的慢性乙型肝炎患者，若有抗病毒治療適應(yīng)證，應(yīng)盡量在懷孕前進(jìn)行治療，可以優(yōu)先選擇聚乙二醇干擾素，當(dāng)然也可以選擇核苷（酸）類藥物，以期在孕前6個(gè)月完成治療，并在治療期間應(yīng)采取可靠避孕措施。如果治療效果明顯，則皆大歡喜。但實(shí)際上也有相當(dāng)一部分人達(dá)不到理想的治療效果，如干擾素應(yīng)答不佳或使用核苷（酸）類藥物達(dá)不到停藥的標(biāo)準(zhǔn)，那就需要繼續(xù)使用核苷（酸）類藥物，如果在使用妊娠C級(jí)藥物如恩替卡韋或阿德福韋，可換用妊娠B類如替比夫定或替諾福韋半年后再考慮懷孕（已經(jīng)使用妊娠B類藥物則繼續(xù)治療）。

4、一部分育齡期女性可能會(huì)在懷孕期間出現(xiàn)肝功能損害，肝炎發(fā)作，如果是ALT輕度升高可密切觀察，當(dāng)然，這還需同時(shí)結(jié)合妊娠的時(shí)間問(wèn)題，如果已是妊娠中晚期，且HBV DNA載量較高，就更傾向于抗病毒治療。而一旦肝臟病變較重，肝功能損害明顯者，則應(yīng)充分溝通并權(quán)衡利弊后，一般建議使用TDF或LDT進(jìn)行抗病毒治療。

5、如果育齡期女性在抗病毒治療中出現(xiàn)意外懷孕，那就要看用的是哪一種藥物，如果在進(jìn)行干擾素治療，就建議還是要中止妊娠，因?yàn)楦蓴_素有致胎兒畸形的作用；如果用的是妊娠B級(jí)藥物如拉米夫定、替比夫定或替諾福韋，一般來(lái)說(shuō)就可以繼續(xù)原來(lái)的方案治療；如果服用的是妊娠C級(jí)藥物如恩替卡韋和阿德福韋，那就需結(jié)合患者的年齡、是否容易懷孕等情況充分了解并權(quán)衡利弊，可以不中止妊娠，換用妊娠B級(jí)藥物替比夫定或替諾福韋繼續(xù)抗病毒治療。

6、對(duì)HBsAg陽(yáng)性母親的新生兒，應(yīng)在出生后24小時(shí)內(nèi)盡早（最好在出生后12小時(shí)內(nèi)）注射乙肝高效價(jià)免疫球蛋白（HBIG），劑量應(yīng)≥100IU，同時(shí)在不同部位接種乙型肝炎疫苗，在1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果，新生兒在出生12小時(shí)內(nèi)注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg陽(yáng)性母親的哺乳。

7、最后，還需關(guān)注男性抗病毒治療患者的生育問(wèn)題：同樣要看在用的藥物，如果是應(yīng)用干擾素治療的男性患者，應(yīng)在停藥后6個(gè)月方可考慮生育；如果在用核苷（酸）類藥物抗病毒治療的男性患者，目前尚沒有證據(jù)表明核苷（酸）類藥物治療對(duì)精子的不良影響，可在充分溝通全面知情的前提下考慮生育。