牛俊奇：肝硬化患者如何防止肝功能失代償

本刊記者：東來

牛俊奇：肝硬化患者如何防止肝功能失代償

本刊記者：東來

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牛俊奇：教授，一級主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，吉林大學(xué)第一醫(yī)院轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究院副院長，吉林省肝病研究所所長，吉林大學(xué)第一醫(yī)院肝膽胰內(nèi)科主任、臨床藥理機(jī)構(gòu)主任、感染性疾病診治中心主任、《臨床肝膽病雜志》主編，中國科學(xué)院上海巴斯德研究所和北華大學(xué)特聘教授，國務(wù)院特殊津貼獲得者。在中華醫(yī)學(xué)會等多個國家醫(yī)學(xué)組織任委員，在吉林省醫(yī)學(xué)會傳染病學(xué)會、肝臟病學(xué)會任主任委員。同時在國內(nèi)外多個期刊任編委。

記者：牛教授，從教科書、指南、文獻(xiàn)資料上經(jīng)常可以看到肝硬化有代償期和失代償期，請你解釋一下這兩期的基本情況。

牛俊奇：無論是慢性乙型還是丙型肝炎或其他原因引起的肝硬化，在早期，患者的肝功能是可以代償。肝臟有多種功能，有人體化工廠之稱。肝臟的代償功能很強(qiáng)，肝硬化初期肝功能代償良好，患者可以無明顯癥狀、體征。一般經(jīng)過5~10年的時間，患者就會發(fā)展為失代償期。一旦到了失代償期之后，就會出現(xiàn)腹水、上消化道出血、肝性腦病、腎功能衰竭等。而且患者到了失代償期之后，一般情況下可以存活2到5年左右。所以在肝硬化患者從代償期到失代償期的這段漫長的時間內(nèi)，必須給患者相對應(yīng)的治療（如慢性乙型肝炎和丙型肝炎病人給予抗病毒治療，酒精性肝病患者須禁酒等）。然而，是否針對病因治療就能解決所有問題呢？這是不夠的，還有其他的一些措施一起來預(yù)防肝硬化病人的肝功能失代償。

記者：看來預(yù)防肝功能失代償非常重要，請你談?wù)勅绾晤A(yù)防呢？

牛俊奇：主要從以下幾個方面來考慮。

1、預(yù)防患者出現(xiàn)合并感染

特別是冬天，要預(yù)防流感、肺炎等情況。如何預(yù)防呢？除了常規(guī)的添加衣物保暖之外，最重要的一條是進(jìn)行疫苗預(yù)防，盡管肺炎、流感等有相應(yīng)的疫苗存在，但是在我國并沒有普及接種，我們?nèi)匀唤ㄗh老人、孩子、易感人群等在天冷的時候能接種這些相應(yīng)的疫苗，特別是肝硬化患者更應(yīng)該接種這些疫苗來預(yù)防肝功能失代償?shù)陌l(fā)生。除此之外，丙型肝炎（丙肝）患者并不意味著就不會感染甲型肝炎、乙型肝炎等其他病毒型肝炎，如果感染其他病毒型肝炎，那么患者的病情就會加重。所以丙肝患者可以接種其他相關(guān)肝炎的疫苗來防止感染。

2、防止藥物加重肝臟的損害

肝硬化的患者在患有其他病的時候，他們也需要服用治療其他病的藥物，這個時候，患者就要小心用藥，以防止藥物毒性增加或者用藥過量，原因是多方面的。

（1）肝硬化患者出現(xiàn)門靜脈高壓，供給肝臟的血流被分流到其他靜脈，肝臟的血液供應(yīng)減少；

（2）血中的白蛋白是擔(dān)負(fù)著結(jié)合和運(yùn)載某些藥物的作用，病情比較嚴(yán)重的肝硬化患者血液里面的白蛋白水平下降，使得血液中游離藥物濃度變高；

（3）肝硬化患者如伴有腹水或者水腫，藥物分布在腹水和組織間液中，血中藥物濃度相對下降；

（4）肝硬化患者常伴有肝硬化門脈高壓性胃病，會影響藥物的吸收；

（5）肝臟組織中有一種細(xì)胞色素酶，可以對體內(nèi)的藥物降解滅活。而肝硬化患者的細(xì)胞色素酶的功能下降，也會影響其滅活藥物的功能，使得血中藥物濃度升高；

（6）有些肝硬化患者會出現(xiàn)膽汁分泌障礙，而很多藥物是經(jīng)過膽汁向腸道排出的，所以一旦出現(xiàn)膽汁淤積，也會出現(xiàn)藥物濃度增強(qiáng)的情況；

（7）也有的肝硬化患者的合并腎功能異常，藥物無法排除，血藥濃度升高。

上面說到的這些因素，有的會使藥物的療效增加的同時毒性也增加，也有的會使藥物的療效下降，不管是哪種結(jié)果都是不好的表現(xiàn)，所以我們都要在用藥的時候進(jìn)行合理選擇。舉個例子，肝硬化患者在感冒之后，如果服用撲熱息痛類的藥物，相對而言是安全的，但是如若服用阿司匹林、雙氯芬酸、布洛芬、尼美蘇利、塞來昔布等藥物對肝臟的損害比較重，所以應(yīng)盡可能的不要使用此類藥物。

另外一個很重要的問題就是藥物的不規(guī)范使用，在我國，有很多的肝病患者使用多種藥物來進(jìn)行治療，不過到目前為止，很多保肝護(hù)肝類的藥物療效被廣泛認(rèn)可的并不多，現(xiàn)在使用的相對安全有效的是含有水飛薊類的藥物，其他的使用較廣泛的如甘草酸，以及甘草酸制劑，對肝硬化患者最好慎重使用，因為它可能會引起鈉潴留，水腫加重、高血壓、鉀丟失等癥狀。

綜上所述，肝硬化患者在用藥方面醫(yī)生和患者都要小心并重視。

此外，還有人認(rèn)為肝硬化的患者不能服用鎮(zhèn)靜劑。實際上，大部分使用鎮(zhèn)靜劑都是安全的。有些肝硬化患者伴有高血脂的情況，這種患者需要長期使用的降血脂藥物，僅有很少的患者出現(xiàn)降血脂藥物所致的肝臟損害。

3、避免肝硬化合并癥——門脈高壓的持續(xù)升高

肝硬化患者往往有門靜脈內(nèi)壓力增高，這是肝臟內(nèi)的血液流通不暢所引起的。而出現(xiàn)門脈高壓后，一方面會導(dǎo)致上消化道出血，另一方面會引起腹水。那么如何降低門靜脈壓力呢？

（1）非選擇性的β-腎上腺素能受體阻滯劑，其中普萘洛爾（又名心得安）研究最為廣泛療效最為確切。不過心得安服用之后會出現(xiàn)脈搏變慢，輕度血壓下降以及肝臟供血減少的副作用，因此很多患者會擔(dān)心，所以使用不夠廣泛。應(yīng)鼓勵醫(yī)生和患者，對這類病人積極用藥以減少上消化道出血的發(fā)生。

（2）在我國，研究出了含有丹參、當(dāng)歸等的中藥能夠有效改善肝臟循環(huán)，降低門脈壓力，療效也比較好。

（3）肥胖會加重肝硬化患者門脈壓力，應(yīng)該適當(dāng)體育鍛煉，減少體重以降低門脈高壓。

（4）日常生活中，有些食物可以達(dá)到降低門脈壓的效果。如富含維生素C的水果（橘子、獼猴桃等），適當(dāng)食用黑巧克力也可降低門脈壓。此外，有門脈高壓的肝硬化患者必須嚴(yán)格禁酒。

（5）研究發(fā)現(xiàn)，門脈高壓肝硬化患者可能會出現(xiàn)門脈血栓癥狀，一旦出現(xiàn)這種情況，應(yīng)該及時治療。