腹腔鏡、內鏡聯合大柴胡湯加味治療膽囊結石并肝外膽管結石患者的臨床療效及安全性

張小兵 張萬宇 盧強 唐世龍 陳展輝

（廣東省東莞市東華醫院普外二區東莞 523110）

腹腔鏡、內鏡聯合大柴胡湯加味治療膽囊結石并肝外膽管結石患者的臨床療效及安全性

張小兵 張萬宇 盧強 唐世龍 陳展輝

（廣東省東莞市東華醫院普外二區東莞 523110）

目的：探究雙鏡治療后聯合大柴胡湯加味治療膽囊結石并肝外膽管結石患者的臨床治療效果和安全性。方法：選取2014年6月～2015年6月我院90例膽囊結石并肝外膽管結石患者，分為實驗組和對照組，實驗組在雙鏡治療前后給予大柴胡湯加味中藥治療；對照組患者僅行雙鏡治療。對比兩組患者手術成功率、治療效果、并發癥發生率、一年內復發率、手術時間、術中出血量等指標。結果：實驗組手術成功率（97.8%）高于對照組（91.1%），差異具有統計學意義（P＜0.05），且療效（100.0%）明顯優于對照組（88.9%）（P＜0.05），并發癥發生率（4.4%）較對照組（17.8%）明顯降低（P＜0.05），1年內復發率（4.4%）明顯低于對照組（15.6%）（P＜0.05）。結論：雙鏡治療后聯合大柴胡湯加味治療膽囊結石并肝外膽管結石的治療效果更優、手術成功率更高、并發癥發生率和1年內復發率更低、安全性更高，值得推廣此療法。

膽囊結石并肝外膽管結石；腹腔鏡；內鏡；大柴胡湯加味；療效

膽囊結石并肝外膽管結石傳統的治療方法是開腹取石、膽囊切除術及膽總管探查術，給病人帶來巨大痛苦。現在多采用內鏡逆行膽胰管造影（ERCP）、內鏡下乳頭括約肌切開取石（EST）及腹腔鏡膽囊切除術（LC）等方法治療[1]，大大減少了患者痛苦。據研究顯示，大柴胡湯加味治療有良好的保肝利膽功效。本研究探究膽囊結石并肝外膽管結石患者在雙鏡治療后聯合大柴胡湯加味治療的臨床療效及安全性。現將情況匯報如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2014年6月～2015年6月在我院治療的90例膽囊結石并肝外膽管結石患者，分為實驗組和對照組各45例。兩組患者術前均已通過B超、CT確診，且肝外膽管結石均＜1.9 cm。兩組患者體質良好，基礎疾病較少，無肝膽其它嚴重并發癥。兩組患者均無手術禁忌證，都可耐受雙鏡手術，其中實驗組對中藥依從性良好。實驗組采用雙鏡聯合大柴胡湯加味治療，其中男性25例，女性20例，平均年齡（54.12±5.89）歲，術前膽總管直徑（1.09±0.19）cm，膽囊長徑（11.8±0.55）cm，膽囊橫徑（3.68±0.49）cm，病程（2.9±1.3）年，結石大小（0.97±0.19）cm，經影像學證實單發結石為19例，多發結石為26例；對照組僅采用雙鏡治療，其中男性22例，女性23例，平均年齡（54.92±6.02）歲，術前膽總管直徑（1.21±0.11）cm，膽囊長徑（12.3± 0.41）cm，膽囊橫徑（3.43±0.89）cm，病程（3.1± 1.1）年，結石大小（0.91±0.32）cm，經影像學證實單發結石為17例，多發結石為28例。兩組患者一般資料比較，均無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法兩組患者予以術前常規碘造影劑過敏試驗并禁食7 h。術中采用全麻氣管插管，先行ERCP+EST+鼻膽管引流術（ENBD）術，患者取左側臥位，經口插入十二指腸鏡和導管，調節導管并插入乳頭，在透視下經造影導管注入造影劑，顯像肝外膽管和胰管。根據顯影情況，行乳頭括約肌切開，切開長度為1.0～1.4 cm，膽總管結石直徑＜2.0 cm的患者，可以直接取石，膽總管結石直徑＞2.0 cm的患者，采用機械碎石后分次取石，注意保護肝外膽管，盡量避免出血和損傷。術中放置鼻膽管引流管引流，術后根據引流液情況確定拔除時間。繼續行腹腔鏡下膽囊切除術，術中翻轉患者取仰臥位，臍下緣作一長約1 cm切口，置入氣腹針制造氣腹達13 mm Hg，置入穿刺鞘卡后放入腔鏡頭，直視下在劍突下、右肋緣下各作約0.5 cm戳孔并置入穿刺鞘卡。腹腔鏡下處理膽囊，顯露Calot三角，游離出膽囊管、膽囊動脈，Hemlok夾閉膽囊管、膽囊動脈并切斷，然后切除包括結石在內的整個膽囊。觀察切口，創面電凝止血，生物膠粘合各腹壁戳孔，無特殊情況不予以放置引流管。術后復查血常規、血淀粉酶指標，禁食18 h后流質飲食，積極抗感染，密切監測血淀粉酶和肝功情況。術后2 d復查B超，觀察結石是否取盡。實驗組在術前5 d給予大柴胡湯加味治療，1劑/d，2次/d，早晚頓服，大柴胡湯加味組成：柴胡25 g、白芍15 g、酒大黃8 g、枳實10 g、半夏10 g、生姜12 g、大棗6枚、雞內金28 g、金錢草30 g、海金沙30 g、牡蠣10 g，加水1 400 ml熬至500 ml。

1.3 評價指標觀察對比兩組患者的手術成功率、并發癥發生率及治療效果，隨訪1年，每3個月告知患者前來隨訪，行B超復查，對比兩組患者1年內的復發率。

1.4 治療效果的評價標準顯效：術后癥狀、體征完全消失，影像學檢查提示結石全部清除；有效：術后癥狀、體征明顯改善，影像學檢查提示結石基本清除；無效：術后癥狀、體征無明顯改善，影像學檢查提示仍存在較多結石殘余。

1.5 統計學方法采用SPSS15.0軟件處理數據，計數資料采用χ2檢驗；計量資料采用（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05說明差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術成功率實驗組手術成功率為97.8%，1例因結石直徑較大而采用開腹取石；對照組手術成功率為91.1%，2例在腹腔鏡下膽囊切除術后復查，發現結石落入膽總管，重復ERCP和EST取石，2例因結石直徑較大而采用開腹取石：實驗組的手術成功率明顯高于對照組（χ2=6.190，P=0.029）。

2.2 臨床療效兩組患者術后半年復查，實驗組顯效40例（88.9%），有效5例（11.1%），無效0例，總有效率（100.0%）；對照組顯效29例（64.4%），有效11例（24.4%），無效5例（11.1%），總有效率（88.9%）：實驗組治療效果明顯高于對照組（χ2= 5.998，P=0.031）。

2.3 并發癥發生率實驗組患者并發癥的發生率明顯低于對照組（χ2=6.212，P=0.037）。見表1。

表1 兩組患者并發癥發生率對比

2.4 1年內復發率兩組患者術后12個月內定期隨訪，每3個月來我院復查B超，實驗組1年內的復發率明顯低于對照組患者（χ2=6.010，P=0.035）。見表2。

表2 兩組患者隨訪1年內復發率對比

3 討論

據統計，現今膽囊結石并肝外膽管結石的發病率不斷提升，常常引起膽絞痛、膽囊積液、黃疸、膽源性胰腺炎、肝功損害等并發癥。據研究顯示，ERCP、EST、LC等方法已成為現在治療肝膽疾病的常用手段。這三者都有切口小、患者痛苦小、恢復時間短、胃腸功能恢復快、費用少、并發癥少的特點[2]，但部分患者療效和安全性仍不滿意。

大柴胡湯有良好的保肝利膽功效，故我院采用中西醫結合方式，研究在雙鏡治療基礎上合并大柴胡湯加味治療的臨床療效和安全性。有研究顯示，大柴胡湯加味治療可以抑制過氧化造成的肝損害，最大程度保護肝臟[3]；積極改善胃腸功能，防止消化道痙攣；同時可減少膽固醇的吸收，加速分解，降低機體膽固醇含量，減少在膽囊和膽道的沉積，防止結石再形成[4]；改善膽管的運動功能，很大程度預防因手術引起肝膽功能損傷。

在本次研究中，實驗組比對照組手術成功率高，治療效果也更佳，說明大柴胡湯加味治療有改善膽管功能、縮小結石體積、改善肝膽循環的功能，加速了結石的排出和取出；研究還顯示，實驗組的1年內復發率和并發癥發生率更低，這與在圍手術期使用大柴胡湯加味治療，以降低血脂、加速血循、抑制結石再形成、調節機體微環境、保肝利膽、抗炎等作用有關。

綜上所述，腹腔鏡、內鏡聯合大柴胡湯加味治療膽囊結石并肝外膽管結石使手術成功率更高、并發癥發生率更低、1年內復發率更低、治療效果更好，值得推廣。

[1]林萍,鄧濤.ERCP/EST聯合LC治療膽總管結石合并膽囊結石的臨床療效[J].醫學研究雜志,2016,45(7):36-39

[2]吳君正,許曉飛,劉浩,等.雙鏡聯合同期治療膽囊結石并肝外膽管結石的臨床對照研究[J].中國醫科大學學報,2014,43(1):75-77

[3]石坤和,高瑛,顧淵,等.大柴胡湯加味治療老年急性膽囊炎臨床觀察[J].中國中醫急癥,2015,24(7):1225-1226

[4]郭展展.大柴胡湯加味在伴肝硬化膽囊結石患者腹腔鏡術后的應用效果[J].陜西中醫,2016,37(7):858-859

R657.42

B

10.13638/j.issn.1671-4040.2016.11.014

2016-10-22）