關于總額預付制管理體制改革的思考

陳自滿

（銅陵學院，安徽 銅陵 244000）

關于總額預付制管理體制改革的思考

陳自滿

（銅陵學院，安徽 銅陵 244000）

總額預付制在控費方面表現出色，但因為管理體制的不完善，其在地方實踐中出現醫療服務下滑，甚至影響控費效果的現實問題。對基金平衡、權衡多種因素與引導激勵等管理因素問題進行分析，建議通過優化基金預算管理制度，強化動態平衡、科學化管理與建立醫衛聯合體等措施來予以完善。

醫療服務；醫療保險；總額預付制；管理因素

一、引言

2009年國務院發布新的醫改方案中，醫療服務支付機制成為重要內容，到2011年的國務院明確提出推進醫療服務付費方式改革[1]，再到十三五規劃提到的改革醫保支付方式，發揮醫保控費作用[2]。從中發現醫療服務支付機制一直作為新醫改的核心之一，在它的改革發展中，已從后付制為主轉變為多種支付方式并行，特別是引入了預付制支付方式。主要原因在于后付制容易刺激醫療機構提供過度服務，造成醫療資源的浪費。而預付制支付方式則在控費方面表現突出，這種轉變是對醫保基金支出不斷增長的一種回應，以調和控費與保持一定的醫療服務水平的矛盾。在眾多預付制中，總額預付制因其具有很好控費效果而被廣泛使用，它采用一定比率的二次付費來抑制醫療機構預算超出。但實際效果不容樂觀，一方面，醫院為了控制費用往往通過添置或更換新儀器，使用目錄外藥品等方式降低平均費用，甚至設置障礙拒收或推諉病人，使得醫療服務呈現下降趨勢。另一方面，因為受醫院就診量、門急診人次與住院人次比例、藥品費用比例、工作量增長幅度等因素的影響，醫療就診量過分集中，醫療服務水平高的醫院往往超出預算費用，最終迫使醫保基金無論結果如何都將如期全額支付，有時甚至對醫院的預算外費用進行支付，控費效果降低。可見，此種支付方式理論中的控費優勢遭遇實踐的困難，管理中的科學測算、有效激勵變得尤為重要。文章著重分析此種支付方式管理體制的有關問題，為它的進一步改革提供一些借鑒。

二、總額預付制改革涉及的管理因素

（一） 基金平衡問題

“現收現付”制度下，醫保基金追求當年收支平衡。各地醫保中心盡管堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則進行管理，但實踐中往往擔心以后年度醫療費增長而多積累資金，采用降低被保險人基本醫療待遇和加大個人分擔比例來獲得統籌基金多結余。實際上基金平衡應是綜合平衡，即在籌資水平、保障水平、個人負擔比例均適度下的動態平衡，是在一定的醫療保險基金支付基礎上，為被保險人提供適度的醫療保障，從而實現經濟效益和社會效益最大化的平衡。科學的方式是在減少醫療浪費的前提下，把當年的基金（留適當比例風險金）花光，讓參保者得到一定的醫療保障。因此，制訂合理的醫療保險費用支付辦法,形成費用支付供需雙方制約機制，從而確保基金在效益最大化前提下達到平衡。[3]而不能為了表面上的基金平衡，擴大醫療服務的價格效益比、成本效益比。就總額預付制而言，預算應該是一種綜合預算，考慮到現有的“大醫院就醫的實際”，彈性決算成為必須。通過彈性決算引導醫院加強內部管理，提高醫療服務比重；同時降低醫療服務成本，提高醫療質量，并不斷改善服務態度，爭取為更多的參保人員提供良好的醫療服務。提倡誰的服務態度好，就診病人多，誰就超支多。

（二）權衡各種因素問題

科學合理醫療費用支付方法的制訂是一個復雜的管理工程，需要綜合考慮諸如當地的國內生產總值、人均國內生產總值、人均可支配收入，人口年齡結構與地區分布等直接關系基金收入與支出的指標，還要關注醫療機構數量、分布，衛生人員數量、結構，往年醫療機構工作量分布、醫療費用等關系基金支出及服務可及性的指標。[4]這些指標科學、有效的搜集、整理應用是支付方式良性運行的基礎。同時也要認識到制定與選擇支付方式畢竟是醫療保險管理體系中的一個部分。上述指標雖然重要，但制定合理的支付方式必須充分考慮當期醫療保險的具體情況。醫療保險的運行情況如何，決定了支付方式的選擇與運行如何。只有選擇與當地醫療保險政策規定和操作流程相配套的支付辦法，才能實現費用支出與確保一定醫療服務的良性互動，最終實現公平與效率相結合。[5]

（三）引導激勵問題

醫療保險基金天然地存在收入有限性和支出需求無限性的矛盾。這種矛盾的難以調和迫使醫療保險管理部門迫切尋求一種管理模式，能夠提高醫保基金的使用效率，用更低的投入獲得更好的醫療服務供給。已有的研究表明：供方自我控制是基金平衡的關鍵,一個好的付費制度應能引導激勵醫療機構自我主動控制費用、加強管理,改善服務質量[6]。客觀上，醫保對醫生的行為激勵需要醫院力量的傳導，醫院事實上應該成為控制成本的主體。可見，醫療保險基金的管理上應注重經濟的激勵和引導，而不要越位限制約束供方控制成本。同時，過度地控制成本意味著醫院盈利水平下降，減少病人享受好服務的可能。因此，一套合理的總額預付制管理模式，應實現用經濟杠桿促使醫院主動加強管理，規范醫療服務的供給行為，使其在滿足自身利益和患者需求的前提下，實現自身補償最大化。醫保機構與醫療機構之間應形成一種更加建設性的關系，實現平等協商，合理進行預算管理，變單方規定為多方協商合作。

三、管理體制改革建議

（一）優化基金預算管理制度

實行總額預算管理后，基金是按照年初制定的預算運行，使基金超支的風險控制到最低點。但是，實際中的預算大多采取定值預算，無法隨著醫院有效服務的增加而增加，不利于發揮醫療機構的積極性。實際操作中，預算指標多種多樣，合理的預算指標不僅有總醫療費用，還有門診人次、住院人次、人頭人次比、門診與住院人次比例等多項工作量指標。所以，預算管理也應該更加有彈性，具體到總額預算制預算指標的管理，應該采取定值預算，彈性結算的方式。合理的彈性結算應注重發揮人頭指標和均次費用指標的作用，因為患者會依據就醫習慣到心儀醫院就診，在大數法則下這種“用腳投票”會形成醫院就診量、平均費用一般是較為固定的。應根據這兩個指標最終決定實際支付總額，而不是死板的依據年初制定的支付總額。如此，一方面可促使定點醫療機構通過自身努力增加有效工作量獲取更多的收入；另一方面也可能由于就診人頭、人次工作量太少而得不到年初預算總額的補償。

（二）強化動態調整、科學化管理

各種支付方法各有優缺點，支付方法之間往往存在優勢互補的相容作用，通過適當的混合支付方法，能夠發揮各自的長處、限制其短處，實現弊端最小化與利益最大化的帕累托最優狀態。實踐上，就要實行“動態調整、科學管理”，借助多種支付方式的混合使用解決多個問題。為了達成科學管理，還要隨著情況變化作動態調整，例如蕪湖市采取的“總額預算、彈性結算和按病種相結合”復合方式，從制度設計層面來看盡管比較完善，但在實踐中還存在小處方的問題。對此需要在平均費用管理、工作量管理以及部分專病專科定點管理上進行動態調整。可見，要用多種手段多種支付方式對付多個問題，實現支付形式科學化。但支付多元化并不意味著解決所有的問題，還需要在過程中作動態調整。在總額預付制為主的情況下，需要引入其他的支付方式，同時要隨著各種特殊情況動態調整。

（三）建立醫衛聯合體

醫衛聯合體指的是醫療保險機構和醫療服務供方通過合作，實現對醫療保險基金運行和醫療服務供方營運的共同管理，最終達成醫療保險發展與醫療服務供方發展的良性互動，有效解決醫療服務提供的引導激勵問題。為了建立一個合理、健康的醫衛聯合體，需要滿足以下條件：首先，政府的有效監管。政府的監管是保證其非營利目的得以存在和延續的前提，醫衛聯合體在建立初期需要借助政府的權威性調和非營利性第三部門和市場行為主體的矛盾，促進多方主體合作共建；建立后，政府借助其權威性和調配資源的能力保證醫衛聯合體保證非營利性的目標。其次，合作主體地位的平等性。合作的前提是雙方相對于另一方在有關經營方面的主要因素上具有比較優勢，之所以合作是為了實現各方主體間的優勢互補。同時在市場化條件下，不同行業間也存在一定的競爭關系，市場主體地位的平等性促使之間的競爭性得以充分實現，避免因地位不平等而造成在資源獲取與政策扶持上的差異。此處所說的地位主要表現為政策扶持力度的不同以及因政府主管部門通過行政手段對所轄的事業單位及第三部門所進行的地位確定，包括了隸屬與平行關系，監管與被監管關系，政府主管部門與市場化主體的關系。只有實現地位上的平等，才能本著共同的目標，實現技術、人力資源、管理上的優勢互補，實現跨行業的合作共贏。一般情況下，在滿足上述兩項條件后，所建立的醫衛聯合體包括以下兩種形式：一是獨立法人型，指的是醫療保險機構和醫療服務機構實現合并，成立一個獨立的法人，以前由醫療保險機構承擔的醫療基金的籌集和支出職責成為此一獨立法人的一個部門職責，醫療服務機構成為獨立法人中的一個子部門，獨立法人的領導層將要對醫保基金的運行和醫療服務機構的經營負責，并要對獨立法人的發展承擔責任。二是協議合作型，指的是雙方針對某一目標簽署協議，通過服務外包，或者采取抽調人員組成項目組，共同讓渡一部分職能進行共同管理。當下的中國，醫療保險機構隸屬于政府人力資源與社會保障部門，主要承擔著醫療保險基金的籌集和支出責任，對醫療服務機構的監管職責體現在對其醫療費用支出的控制上，對其醫療服務提供是間接的影響關系。醫療服務提供機構主要分為公立醫院和私立醫院兩類型，公立醫院隸屬于政府衛生部門，由政府部門對其經營進行管理或者委托專人進行管理，而私立醫院則相對獨立，進行自我管理，政府衛生部門進行監管。為了建立醫衛聯合體，就需要政府各部門改變隸屬關系，變隸屬為監管，使醫保機構和醫療服務提供者成為獨立的市場行為主體，這是一個漫長的改革過程。從現實看，即使實現醫保機構和醫療服務提供者成為獨立的市場行為主體，建立獨立法人型醫衛聯合體也是不現實的。一方面是因為獨立法人型的醫衛聯合體難以實現醫保機構和所有醫療服務機構的合并，只能采取和主要醫療服務提供機構的合并，這將造成醫療服務機構間關系的不對等，和醫保機構合并的醫療服務機構將得到基金支出方面的照顧，不利于醫療服務機構之間平等競爭。另一方面，獨立法人型將造成政府監管的困難。獨立法人型的醫衛聯合體使得醫保機構和醫療服務提供機構形成利益共同體，原有的醫保機構對醫療服務機構的監管將形同虛設，同時政府有關部門間將出現多頭監管的局面，難度增大。種種原因的存在，建立協議合作型的醫衛聯合體較為合理也更加容易。

[1]中華人民共和國中央人民政府.國務院辦公廳關于印發2011年公立醫院改革試點工作安排的通知[EB/OL].(2011-03-07)[2016-10-26].http://www.gov.cn/zwgk/2011-03/07/content_1818279.htm.

[2]十三五規劃綱要(全文)[EB/OL].(2016-03-18)[2016-10-26].新華網:http://www.sh.xinhuanet.com/2016-03/18/c_13 5200400_3.htm.

[3]郭瑛.張家港市醫療保險費用支付方式研究[D].上海:同濟大學,2007.

[4]王崇金.社會醫療保險供方費用支付方式研究[D].濟南:山東大學,2011.

[5][6]梁忠福.醫療保險費用支付方式探究——基于鎮江模式的案例分析[D].北京:清華大學,2005.

Thoughts on the reform of the management system of Prospective payment of total amount money system

Chen Zi-man
（Tongling University, Tongling Anhui 244000,China）

Prospective payment of total amount money system does better in controlling costs, but because of the management system is not perfect make it in place in the practice of medical services decline, and even affect the cost control effect. The need for analysis in the fund balance, weigh a variety of factors and guide incentive management factors, through the optimization of fund budget management system, dynamic balance, scientific management and the establishment of United Medical Group and other measures to optimize it.

medical service; medical insurance; Prospective payment of total amount money system; the management system

F840.613

A

1672-0547(2016)05-0042-03

2016-08-30

陳自滿(1986- ),男,安徽樅陽人,銅陵學院財稅與公共管理學院教師,碩士,研究方向:社會保障理論與實踐。