胸腰段脊柱結核患者不同內固定修復方法的選擇原則

祝元豐

胸腰段脊柱結核患者不同內固定修復方法的選擇原則

祝元豐

【摘要】目的 探討胸腰段脊柱結核不同內固定修復方法的選擇原則。方法 選取中國醫科大學附屬第一醫院鞍山醫院2008年1月至2014年2月收治的60例胸腰段脊柱結核患者作為研究對象，根據患者結核部位、椎體破壞程度分別選擇一期前路病灶清除植骨融合內固定和后路椎弓根釘棒固定+前路病灶清除治療，觀察患者術后脊柱恢復情況。結果60例患者術中未損傷任何神經組織，各癥狀明顯改善，術后神經損傷分級較術前明顯提高（P＜0.05）。患者植骨融合時間平均（5.1±1.3）個月，隨訪至今，脊椎后凸Cobb角平均（8±0.8）°，無內固定物松動、斷裂，無復發。結論 對胸腰段脊柱結核患者采取內固定修復治療時，需根據患者實際情況，采用不同的內固定方法，可提高患者脊柱穩定性。

【關鍵詞】胸腰段脊柱結核；內固定；修復方法；選擇原則

遼寧省鞍山市中國醫科大學附屬第一醫院鞍山醫院，遼寧鞍山 114000

胸腰段脊柱結核是脊柱結核常見類型，其發病隱匿，若治療不及時，結核病灶則會破壞脊髓椎體，致脊柱后凸畸形［1］，對脊髓、神經根產生壓迫，致殘率高。目前，內固定修復是治療胸腰段脊柱結核的主要手段，而選擇合理的內固定方法，是提高患者治療效果的關鍵。本研究以我院收治胸腰段脊柱結核患者為研究對象，分別采取不同的內固定修復治療方法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院在2008年1月至2014年2月期間收治的60例胸腰段脊柱結核患者作為研究對象，經胸腰椎X線、CT及磁共振成像（MRI）檢查，臨床癥狀、布魯菌病常規化驗，確診為胸腰段脊柱結核［2］；患者均耐受此次手術，均同意參與本研究，并簽署了知情同意書。在研究對象中，男37例，女23例；年齡20～60歲，平均（42±7）歲；患者表現為腰背部疼痛、腰部活動受限；8例患者累及1個椎體，46例患者累及2個椎體，6例患者累及3個椎體。

1.2 治療方法 患者術前均使用常規四聯抗結核藥物治療2～4周，包括異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺，以減輕患者的結核中毒癥狀，并檢查紅細胞沉降率情況。術前進行常規CT、MRI檢查，確定患者椎體破壞情況，結核范圍、位置及累及情況。患者采用全身麻醉，37例患者病變主要表現為前中柱破壞，后柱正常，行一期前路病灶清除植骨融合內固定，取右側臥位，沿第12肋間走行作切口，必要時于合適方向延長切口，切除第12肋骨，于肋床前端分離至腹膜并推開，向后擴大切口，尋找胸膜反折并向上切斷左側膈肌腳，分開腰大肌，抽取膿液，定位。切斷節段血管并縫合，暴露T12、L1-2椎體，徹底清除椎間盤壞死組織、內膿液、死骨等異物，緩解脊髓、神經根壓迫癥狀。在清除病灶后，對上下椎體殘存的骨質進行適當修整，做骨槽，距離椎體后緣1 cm處適當植入髂骨塊或肋骨塊。在C型臂透視下安裝前路鈦板并固定。術區反復沖洗，止血，局部放置0.3 g異煙肼，置引流管，逐層關閉。23例患者累及椎體破壞嚴重，前路無法安裝內固定材料，并且要跨越2個椎間隙，膿腫稀薄，術后需取出內置物，因此行后路經椎弓根螺釘內固定+側前路病灶清除植骨融合治療，一期前路病灶清除植骨融合手術10例，二期前路病灶清除植骨融合手術13例，患者取俯臥位，在C型臂透視下置椎弓根螺釘，固定節段雙側小關節并融合，處理椎板去皮質，植入異體骨，置引流管，關閉切口。根據患者體質、手術時間，確定一期或二期前路病灶清除植骨融合手術，手術方法同上述37例患者方法。

所有患者術后均經常規四聯抗結核藥物治療，鹽袋外壓腹部，根據患者固定情況，術后2周適當下床活動。隨訪至今，經CT、X線片檢查，觀察患者內固定物融合、神經功能，觀察Frankel脊髓損傷分級情況，并測量脊柱后凸Cobb角。

1.3 評價標準［3］Frankel脊髓損傷分級：A級：損傷平面無任何感覺；B級：損傷平面下只剩部分骶區感覺；C級：損傷平面未存在有用功能，只剩部分肌肉運動功能；D級：患者可扶拐行走，損傷平面下存在不完全肌肉功能；E級：患者各平面功能、感覺良好，存在病理反射。

1.4 統計學分析 所有數據采用SPSS 20.0統計軟件進行分析，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

60例患者術中均未損傷任何神經組織，術后紅細胞沉降率降低，腰背部疼痛消失，下肢功能恢復。術前Frankel脊髓損傷分級為：A級12例（20.0%），B級34例（56.7%），C級14例（23.3%）。術后Frankel脊髓損傷情況為：D級7例（11.7%），E級53例（88.3%）。手術前后Frankel脊髓損傷分級比較明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后隨訪至今，患者植骨融合時間2～8個月，平均（5.1±1.3）個月，脊椎后凸Cobb角0°～18°，平均（8.0±0.8）°，無內固定物松動、斷裂情況，隨訪至今無復發。

3 討論

脊柱結核是肺外結核常見類型，通常發病隱匿，若治療不及時或不徹底，結核病灶呈進行性發展，則會累及脊柱前、中及后柱，從而破壞椎體，誘發脊柱后凸畸形癥狀。胸腰段是脊柱結核常累及部位，病情進展快，一般結核只侵犯一個椎體，但可透過椎間盤，從而累及鄰近椎體，致多椎體結核。胸腰椎脊柱結核手術方法較多，內固定修復是其主要治療方法。

目前，前路病灶清除植骨融合內固定是治療胸腰椎脊柱結核的主要方法，其手術指征為：病灶累及1個椎體，椎體骨質超過50%范圍無損傷；累及2個椎體時，病變椎體50%骨質完好，脊椎后凸Cobb角應低于30%，術后殘存椎體可安放前路鈦板。通常多數患者病變主要表現為前中柱破壞，后柱正常，前路手術可充分暴露脊柱前中柱，暴露脊髓前側，明確病灶位置，所以可直接清除病灶，預防脊髓和硬脊膜損傷［4］，并能徹底清除膿腔、死骨及壞死組織等，使結核桿菌無法進入密閉環境，致使結核桿菌凋亡。通過聯合脊柱前方入路，可徹底清除病灶，行椎管減壓，安全性高，可預防脊髓損傷。同時，前中柱植骨融合內固定，可提供更好的植骨床和較廣的融合范圍，確保脊柱后柱的穩定性，促進脊椎穩定性的重建。但是，前路病灶清除植骨融合術暴露范圍廣，需大范圍剝離相鄰肢體，易損傷胸腹部，且螺釘固定在椎體上，存在較高的內固定松動風險。

后路經椎弓根螺釘內固定的手術指征為：累及椎體破壞嚴重，前路無法安裝內固定材料，并要跨越2個椎間隙，膿腫稀薄，術后需取出內置物。通過后路經椎弓根螺釘內固定，螺釘置入病灶正常椎骨，不與病灶接觸，不會影響結核病灶，避免感染發生；可撐開椎間隙，使脊柱生理曲度恢復正常，矯正后凸畸形，術后方便取出后路固定物。但是，后路清除病灶術野小，無法徹底清除死骨，難以引流，此時聯合前方入路病灶清除植骨融合十分重要。在本研究中，根據患者具體情況，分別選擇一期前路病灶清除植骨融合內固定和后路椎弓根釘棒固定+前路病灶清除治療，60例患者術中未損傷任何神經組織，各癥狀明顯改善，術后神經損傷分級較術前明顯提高，差異有統計學意義。提示，臨床治療胸腰椎脊柱結核需根據患者病變實際情況，掌握病灶位置、椎體累及情況及損傷程度，選擇最佳的手術方法，可顯著提高患者的治療效果。林靜和鄭明輝［4］對30例胸腰段脊柱結核采取一期后路病灶清除、植骨融合內固定術治療，術后患者神經功能均有不同程度的恢復，恢復至E級，所有患者骨性愈合，恢復良好。與本研究結果類似。

值得注意的是，術中切除椎體時，范圍不宜過大，否則會影響固定效果；前方入路暴露不完全時，可適當延長切口，以便暴露病變節段；置入內固定物時，不宜跨越過多的椎間隙，以免影響螺釘固定。而在治療胸腰椎脊柱結核時，手術只能清除顯性病灶，但通常病灶部位也存在相應的隱性病灶。因此，圍術期規范化抗結核藥物治療，是保證患者手術成功、預防術后復發的關鍵措施，應貫穿患者治療全程。而單純手術治療只是作為治療胸腰椎結核患者的輔助手段，無法替代化療治療。在術前、術后給予患者抗結核藥物治療，應遵循“早期、規律、全程、聯合、適量”原則，術前給藥，減輕患者結核癥狀，規律用藥，不隨便更換化療方案；術后給藥，使結核藥物可直接作用于病灶部位，提高了患者的手術治療效果，預防術后復發。此研究中患者手術前后均使用常規四聯抗結核藥物治療2～4周，效果滿意。

但是，在實際隨訪中，患者聯系方式變化快且較多，隨訪困難，資料不夠完善。因此，在今后工作中需建立完善的隨訪制度，積極開展電話、地址等隨訪方法，利于醫師掌握患者術后恢復情況，對以后的臨床工作提供必要的參考依據。

綜上所述，對胸腰段脊柱結核患者采取內固定修復治療時，需根據患者實際情況，采用不同的內固定方法，可提高患者脊柱穩定性。

參考文獻

［1］ 張嘉利，李大偉，馬遠征，等.多節段胸腰椎脊柱結核外科治療的回顧性研究［J］.中國防癆雜志，2013，35（5）：305-308.

［2］ 秦雨，趙剛，和桓德，等.前后路內固定手術治療胸腰段脊柱結核的對比研究［J］.中國實用醫藥，2013，8（35）：80-81.

［3］ 邢文華，霍洪軍，肖宇龍，等.不同植入物內固定修復胸腰段脊柱結核：后凸Cobb角及脊柱穩定性比較［J］.中國組織工程研究，2015，19（13）：2034-2039.

［4］ 林靜，鄭明輝.一期后路病灶清除、植骨融合內固定術治療胸腰段脊柱結核30例療效觀察［J］.山東醫藥，2014，54（3）：35-37.

【中圖分類號】R687

【文獻標志碼】A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.06.045

作者簡介：祝元豐（1980.12-），本科學歷，主治醫師。研究方向：骨外科學