品管圈活動在護理病歷質量控制中的應用

林紹英，王春梅，于海霞，馬杰山東省警官總醫院 護理部，山東濟南　250002

品管圈活動在護理病歷質量控制中的應用

林紹英，王春梅，于海霞，馬杰
山東省警官總醫院 護理部，山東濟南250002

目的 探討品管圈活動在護理病歷質量控制中的應用效果。方法 成立品管圈活動小組，以“提高護理病歷質量”為主題，對護理病歷中存在的缺陷進行歸因分析，制定目標，采取相應措施，評價活動結果。結果 分別隨機抽查品管圈活動前后200份病歷，存在缺陷數由活動前的425處降至活動后的86處。結論 品管圈活動在提高護理病歷質量中效果顯著。

品管圈；護理病歷；質量控制

［Abstract］Objective To study the application effect of quality control circle in the nursingmedical record quality control. M ethods The shortcomings in the nursing medical record were for attribution analysis by establishing the quality control circle groups and taking“improving the nursingmedical record quality”as a theme，the aim wasmade，the corresponding measureswere adopted and results were evaluated.Results 200 medical records before and after the quality control circle were randomly extracted，425 with shortcomings before the quality control circle decreased to 86 with shortcomings after the quality control circle.Conclusion The effect of quality control circle in improving the nursingmedical record quality is obvious.

［Key words］Quality control circle；Nursingmedical record；Quality control

護理病歷是護理人員在醫療、護理活動過程中形成的文字、符號、圖標等資料的總稱，是護士記錄病人的病情變化、治療情況和所采取的護理措施，是護士運用護理程序為病人解決實際問題與其過程的具體體現及憑證。隨著人們法律意識的增強，醫療糾紛數量增多，病歷是解決醫療糾紛中的一項重要法律依據。品管圈（quality control circle，QCC）就是由相同、相近或互補性質工作場所的人們自動自發組成數人一圈的活動團隊，通過全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序，活用科學統計工具及品管手法，來解決工作現場管理、文化等方面所發生的問題及課題［1］。為提高護理病歷質量，降低書寫缺陷發生率，該院從2015年1-10月運用品管圈方法對護理病歷進行質量控制持續改進，初步取得成效。現報告如下。

1　活動方法

1.1品管圈的成立

2015年 1月，組織全院護士和護士長在自愿報名的基礎上自發組圈，圈員由1名副主任護師，3名主管護師，2名護師，2名護士組成；通過投票評選出品管圈圈長1名，負責整個小組活動的策劃與組織，輔導員1名，由護理部主任擔任，負責對品管圈的實施進行全程把控，各圈員認真負責地履行各自職責及分管項目的實施。

1.2品管圈主題的確定

在品管圈圈會上，通過頭腦風暴，最終投票選定“亮劍圈”作為該次活動圈名，并設計圈徽為一把寶劍從展開的書中亮相，寓意護理文書工作至關重要，是一把雙刃劍，只有認真記錄，才能成為護理人員維護自身權益的武器。針對該院2014年度護理病歷存在缺陷過多，確定此次活動的主題是“降低護理病歷缺陷率”。同時報護理部審批。

1.3制定活動計劃

根據該次活動步驟，決定活動日期、圈員的工作分配等，擬定小組活動計劃表，活動周期自2015年1月—2015年10月，并繪制成甘特圖。此計劃獲得護理部的核準。圈長定期召開圈員會，討論計劃實施進度。

1.4現狀調查及要因分析

隨機抽取了2014年6月—12月的200份病歷，參考 《中華人民共和國護士管理辦法》《醫療事故處理條例》，以《山東省病歷書寫規范》及《山東省護理文書書寫基本要求和格式（2010年修訂版）》等相關護理文書規范作為評價的標準，每份病歷中1項記錄不全、或錯誤、或涂改等分別記 1次缺陷。查出病歷缺陷總數為425處，其中體溫單152處，醫囑單98處，危重護理記錄單96處，一般護理評估單49處，手術清點記錄單20處，其他10處。根據80/20原則［2］，決定此次活動的重點在體溫單、醫囑單、危重護理記錄單。通過頭腦風暴法，繪制魚骨圖，對管理環節中的管理、護理人員、培訓等三方面進行特性要因分析找出這些缺陷是由以下幾個原因造成的：①護理人員：護士普遍存在文字表達能力差，護理文書語言不規范，責任心不強，法律意識淡薄，新護士經驗不足，對護理文書格式理解不到位。護士工作繁忙，護理文書記錄經常被打斷，人力資源相對不足。②管理：缺乏有效的質控管理，質控人員質控不到位，三級質控網沒有發揮應有的作用。③培訓：對新護士培訓欠缺，護理文書書寫培訓不到位，規范培訓迫在眉睫。

1.5目標的制定

明確重點內容后，擬定改善目標。目標值＝現狀值－（現狀值×改善重點×圈員能力），其中改善重點是現狀把握中需要改善的特性的累計百分比，圈員能力由全體圈員共同制定［3］。經計算，設定體溫單發生缺陷的目標值為109處，醫囑單發生缺陷的目標值為52處，危重護理記錄單發生缺陷的目標值為33處。

1.6對策擬定

全體成員針對上述要因，根據二八定律 （80/20法則）經過頭腦風暴，確定對策，報護理部審定實施。

1.7對策實施與評價

1.7.1對新護士進行崗前培訓，重點培訓護理技術操作和護理文書培訓，詳細解讀護理文書要求規范，以《山東省病歷書寫規范》及《山東省護理文書書寫基本要求和格式（2010年修訂版）》等相關護理文書規范作為培訓內容，詳細解讀并在培訓后答卷，將考試成績記入檔案，并作為對試用期和聘期通過的重要依據。對全院護士開展法律講座，通過真實案例再現，讓 護士認識到護理文書是一把雙刃劍，如果書寫不規范，就很有可能造成醫療糾紛，觸犯法律底線。只有認真對待護理文書工作，才能變成保護護理人員的法律武器。由此激發全體護理人員認真學習護理文書的熱情，并開展護理文書書寫比賽，獎勵表現優異的護士，激勵全體護理人員認真對待書寫工作。

1.7.2完善三級質控網，加強科室質控科室護理文書質控組，由以前的一個小組改為兩個或三個小組，每個小組負責一定數量病歷。每周各組對管轄內的科室病歷進行檢查質控，找出問題缺陷，并找到相關責任人予以改正。小組間進行互查互相質控活動，對發現的文書問題及時糾正解決。指定專人對出院病歷進行最后把關。護士長每周對護理文書進行抽查，發現問題及時解決，在科室質量分析會上點評。護理部質控組增加運行病歷組和終末病歷，加大質控力度，并將質控結果向各臨床科室及時反饋。科室護士長接到總結報告及時采取相應的措施，持續質量改進。護士長每月召開護理病歷質控反饋總結會，讓優秀護士交流護理文書經驗，就出現的護理文書問題，組織全科護士探討學習，總結經驗教訓。

1.7.3加強人力資源配置，將時間還給護士護理工作繁忙，尤其是開展優質護理工作以來，基礎護理工作占用了護士大多數時間，健康教育和越來越多的護理單使護理工作越來越繁重。經常是護士剛坐下寫護理文書，就有其他的事情打斷。針對這些情況，該院精簡了護理單，對需要使用的護理單進行重新制定，力求簡潔化，護士只需打勾即可，既方便觀察記錄，也節省了護士時間。實行責任制護理，安排輔助護理班，協助責任護士的工作，使責任護士有充分的時間專心于其負責的各項文書的填寫和記錄，確保文書記錄的完整性和可追溯性。針對護士實施操作卻疏于護理記錄的情況，加強護理人員責任心和法制教育，對執行醫囑應及時簽字，并于每日下班前檢查負責組病歷，避免漏簽現象發生。實行雙人值班，嚴格執行交接班制度，對有疑問的護理記錄及時反饋，減少因交接班而造成的護理記錄缺失。

1.8效果評價

實施上述對策（2015.3-2015.9）半年后，隨機抽查此期間 收入病案室的200份病歷，參考《中華人民共和國護士管理辦法》、《醫療事故處理條例》，以《山東省病歷書寫規范》及 《山東省護理文書書寫基本要求和格式（2010年修訂版）》等相關護理文書規范作為評價的標準，每份病歷中1項記錄不全、或錯誤、或涂改等分別記1次缺陷。查出總缺陷數86處，其中體溫單18處，醫囑單20處，危重護理記錄41處，其它7處。將實施后效果與目標值進行比較，確認此次活動直接的有形成果、間接的無形成果。目標達成率=｜改進前數據-改進后數據｜/｜目標值-改進前數據｜×100%，進步率=（改進前數據-改進后數據）/改進前數據×100%［3］。經計算，體溫單發生缺陷的目標達成率為 125.58%、進步率為88.16%；醫囑單發生缺陷的目標達成率為169.57%、進步率為79.59%；危重護理記錄單發生缺陷的目標達成率為 87.30%、進步率為57.29%。

1.9統計方法

采用SPSS 10.0版統計軟件包進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用配對 t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。

2　結果

有形成果：通過開展 QCC活動，以“降低護理病歷缺陷率”為主題，確立加強護士培訓，提高護士文字表達能力，增強護士責任心，完善三級質控，加強科室質控，加強人力資源配置，把時間還給護士等措施，并逐步落實各項改進措施，護理病歷總缺陷數由425處降至86處。將改進前、后3個設定目標缺陷例數進行比較，經χ2檢驗，分別為體溫單χ2=184.79，醫囑單：χ2=73.13，危重護理記錄單：χ2=33.58，差異有統計學意義（P＜0.01）。無形成果：全院護士積極性增高，參與病歷質控的熱情增高，通過品管圈活動，圈員對品管圈的流程由不熟悉到熟練，對各種表格制作由陌生到掌握，團體意識增強，協作精神增強，圈員個人能力得到提高，具備獨立再組圈解決實際問題的能力。

3　討論

3.1護理病歷是病案管理的重要組成部分

隨著《醫療事故處理條例》及配套文件的頒布，護理病歷書寫在護理過程中成為最受關注的課題，它反映了護理人員對患者住院期間護理過程的真實記錄，記錄要求客觀真實、完整、準確，從而保障醫患雙方利益［4］。在這次品管圈活動中，我們找出了目前該院護理病歷中存在的主要問題，經過全體圈員頭腦風暴，繪制魚骨圖，制定相對應措施，取得一定效果，如體溫單和醫囑單缺陷率均下降幅度較大。活動中，護理人員不僅行為更加規范，提高了工作效率，而且強化了法制意識，提高了對護理記錄書寫重要性的認識。但同時也存在不足，比如危重護理記錄單缺陷比例相對而言，沒有體溫單和醫囑單顯著，分析原因可能是因為護士護理文書的文字表達能力不是簡單通過培訓就能提升的，而是一個經驗的積累和對護理程序的完整記錄。該院下步重點是提高危重患者護理記錄單質量，持續改進護理病歷質量。

3.2提高護士的整體素質，增強團隊合作意識

QCC活動使護理管理實現了由以物為中心的傳統管理向以人為中心的現代管理轉變，護士的工作由被動轉向主動［5］。通過開展品管圈活動，護理人員的職業素質得到了提高，護士的責任心和法律意識增強，護理文書書寫更加規范。全體圈員在品管圈活動中，學習掌握了新的知識和方法，在學術探討、溝通交流中共同進步，團隊意識增強，提升了自身業務水平、組織管理和協作能力，在發現問題、解決問題和創新發展方面得到了歷練。

3.3品管工具得到推廣應用

該次開展的QCC活動對護理文書書寫質量的持續改進，是該院引進運用新的管理方法、管理工具的嘗試，事實證明是實現降低成本、提高效率的有效途徑，更是深化質量管理的關鍵環節，值得在臨床工作中進一步應用和推廣，可以延伸到對整體護理管理、制度落實、職責履行、層級培訓等各個重要環節，乃至醫院醫療服務流程、后勤保障的改進和優化中，對進一步完善醫院的管理，降低醫療事故、醫療糾紛的發生，提升服務效率、服務能力發揮積極作用。

［1］劉庭芳，劉勇.中國醫院品管圈操作手冊.北京:人民衛生出版社，2011:1-3.

［2］張幸國.醫院品管圈活動實戰與技巧［M］.杭州:浙江大學出版社，2010.5.

［3］許晨耘 ，柯雅娟 ，陳茹妹，等.品管圈活動在手術病理標本安全管理中的應用［J］.中國護理管理，2012，12（1）：20-22.

［4］鄧少芳，鄧桂芳，黃英群，等.品質圈活動在提高護理病歷書寫質量中的應用［J］.護理管理，2006（12）：24.

［5］徐建鳴，蔡賢黎，姚禮慶，等.應用品管圈減少患者內鏡診療等候時間的探索［J］.中國護理管理，2013，13（6）：1-5.

Application of Quality Control Circle in the Nursing M edical Record Quality Control

LIN Shao-ying，WANG Chun-mei，YU Hai-xia，MA Jie
Department of Nursing，Police General Hospital，Ji'nan，Shandong Province，250002 China

R47

A

1672-5654（2016）07（a）-0056-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.19.056

林紹英（1966.3-），女，山東煙臺人，本科，副主任護師，主要從事護理管理。

2016-05-02）