蛛網(wǎng)膜下隙麻醉對(duì)老年骨科患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響

謝 力， 顧仕賢， 毛 菇

南京市江北人民醫(yī)院麻醉科，南京 210031

研究簡(jiǎn)報(bào)

蛛網(wǎng)膜下隙麻醉對(duì)老年骨科患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響

謝 力， 顧仕賢， 毛 菇

南京市江北人民醫(yī)院麻醉科，南京 210031

蛛網(wǎng)膜下隙麻醉；骨科；老年患者；認(rèn)知功能障礙

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction, POCD)是手術(shù)患者術(shù)后常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[1-3]。尤其對(duì)于老年患者，POCD的發(fā)病率高、恢復(fù)慢。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[4-5]顯示，年齡>65歲的老年患者術(shù)后POCD的發(fā)病率是年輕患者的2～10倍，可能與老年患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)退化、血流動(dòng)力學(xué)調(diào)控能力弱有關(guān)。老年患者發(fā)生POCD易導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能恢復(fù)延遲、住院時(shí)間延長(zhǎng)、治療費(fèi)用增加，且會(huì)增加患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[6-7]。

目前，POCD的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，麻醉方法、麻醉劑量和麻醉深度對(duì)POCD的影響亦無(wú)定論。因此，本研究通過(guò)分析麻醉方法對(duì)老年骨科患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響，為臨床上合理選擇麻醉方法及減少POCD的發(fā)生提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2016年5月在南京市江北人民醫(yī)院骨科行手術(shù)治療的120例老年患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>60歲；根據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiology，ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；無(wú)嚴(yán)重精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史；無(wú)長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜藥物服用史；擇期手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：文盲；有智力和認(rèn)知障礙；有嚴(yán)重呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾病；有嚴(yán)重肝、腎功能障礙；不能配合完成簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢測(cè)量表(the Mini-Mental State Examination，MMSE)評(píng)分或術(shù)前存在認(rèn)知功能障礙(MMSE<27分)。

采用隨機(jī)數(shù)字法將120例患者分為觀察組和對(duì)照組，每組60例。觀察組患者行蛛網(wǎng)膜下隙麻醉，對(duì)照組患者行全身麻醉。兩組患者的性別、年齡、手術(shù)類(lèi)型等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(表1)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有受試者均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者基線資料的對(duì)比 n=60

1.2 麻醉方法 所有患者均無(wú)麻醉前用藥，患者術(shù)前均完善各項(xiàng)檢查。建立安全有效的靜脈通路，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，包括心率、血壓、血氧飽和度和心電圖。

觀察組患者選擇L3～L4為穿刺點(diǎn)進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下隙麻醉，成功穿刺后，在蛛網(wǎng)膜下隙注入0.5%鹽酸布比卡因1.8 mL， 3 min后行痛覺(jué)測(cè)試，若達(dá)到T10平面以上即可進(jìn)行手術(shù)，若在T10及以下需將麻醉平面調(diào)整到T10水平以上方可進(jìn)行手術(shù)。

對(duì)照組患者行全身麻醉，患者氣管內(nèi)插管行機(jī)械通氣，術(shù)前給予芬太尼2.0 μg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg進(jìn)行誘導(dǎo)，切皮前追加芬太尼1.0 μg/kg，術(shù)中以微量泵持續(xù)靜脈輸注丙泊酚4～12 mg/(kg·h)。視情況每隔30～45 min追加芬太尼1.0 μg/kg，順式阿曲庫(kù)銨間斷追加。

兩組患者術(shù)后均采用鎮(zhèn)痛泵：芬太尼1 mg+昂丹司瓊8 mg，加0.9%氯化鈉溶液至200 mL,持續(xù)2 mL/h,自控4 mL/h。

1.3 觀察指標(biāo)與判斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)兩組患者的生命體征和血流動(dòng)力學(xué)變化，對(duì)比分析兩組患者的麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。于術(shù)后1 d和3 d采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)估術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。VAS評(píng)分：將疼痛程度用數(shù)字0～10來(lái)表示，0表示無(wú)痛、10表示最痛。手術(shù)前1 d，術(shù)后1、3、5 d采用MMSE對(duì)患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)分。MMSE有11個(gè)問(wèn)題，包括定位時(shí)間、地點(diǎn)、定向力、注意力、命名、計(jì)算力、語(yǔ)言記憶復(fù)述、圖形描畫(huà)功能等，總分為30分，評(píng)分<27分可診斷為POCD[6-7]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 兩組患者的手術(shù)進(jìn)展順利，生命體征和血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。兩組患者的麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 兩組患者的手術(shù)情況比較 n=60，

2.2 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較 兩組患者在術(shù)后1、3 d的VAS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表3 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較 n=60, ；分

2.3 兩組患者POCD的發(fā)生情況比較 術(shù)后5 d，觀察組累計(jì)發(fā)生POCD 13例，發(fā)生率為21.7%，明顯低于對(duì)照組(46.7%，28/60)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

進(jìn)一步研究分析兩組POCD患者的嚴(yán)重程度。組內(nèi)比較顯示，兩組POCD患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的MMSE評(píng)分均較手術(shù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)前1 d MMSE評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表4)。

表4 兩組POCD患者手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分比較 ；分

*P<0.05與術(shù)前相比；△P<0.05與對(duì)照組相比

3 討 論

臨床上將術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生的認(rèn)知功能障礙定義為POCD[6-7]。老年患者POCD可發(fā)展為阿爾茨海默病，因此備受研究者關(guān)注，也是目前臨床上研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。其發(fā)病原因和機(jī)制目前尚不清楚，可能與麻醉方法、麻醉藥物和劑量的選擇以及患者自身素質(zhì)等多種因素相關(guān)。迄今，麻醉方法和麻醉藥物對(duì)POCD的影響并不確定。關(guān)于麻醉方法和麻醉藥物對(duì)POCD的影響，還有待進(jìn)一步的研究。因此，本研究針對(duì)行手術(shù)治療的120例老年骨科患者分別采取蛛網(wǎng)膜下隙麻醉和全身麻醉，并進(jìn)一步分析兩種麻醉方法對(duì)老年骨科患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后5 d觀察組POCD發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果說(shuō)明，麻醉方法和麻醉藥物的選擇可能與患者POCD的發(fā)生密切相關(guān)。進(jìn)一步分析POCD的嚴(yán)重程度顯示，兩組POCD患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的MMSE評(píng)分均較術(shù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這說(shuō)明麻醉方式的選擇不僅影響POCD的發(fā)生率，還與POCD的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。相比全身麻醉，蛛網(wǎng)膜下隙麻醉對(duì)老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響較小，能顯著降低術(shù)后POCD的嚴(yán)重程度，促進(jìn)認(rèn)知功能恢復(fù)。Rasmassen等[8]的研究也顯示，局部麻醉可以降低非心臟手術(shù)后老年患者POCD的發(fā)病率，但術(shù)后3個(gè)月局部麻醉患者和全身麻醉患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果與前期研究結(jié)果基本一致，但本研究?jī)H局限于對(duì)術(shù)后早期認(rèn)知功能的研究，而對(duì)遠(yuǎn)期的認(rèn)知功能未做進(jìn)一步研究。

此外，Monk等[9]研究結(jié)果提示，全身麻醉和蛛網(wǎng)膜下隙麻醉對(duì)患者認(rèn)知功能的影響無(wú)明顯差異，而其他相關(guān)因素會(huì)對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能產(chǎn)生影響，與本研究結(jié)果不一致。這可能與研究中納入的病例數(shù)、疾病類(lèi)型、患者年齡層次等多種因素有關(guān)。Bekker等[10]認(rèn)為，老年患者術(shù)后經(jīng)常發(fā)生的暫時(shí)性譫妄或POCD的病因是多方面的，可能包括年齡、術(shù)前認(rèn)知功能降低、身體狀況、意識(shí)、情緒以及術(shù)中相關(guān)因素。為增加研究的可靠性，本研究中兩組患者的年齡、性別、術(shù)前認(rèn)知功能、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均具有可比性。另外，本研究采用了MMSE量表，該量表對(duì)記憶力的檢測(cè)最敏感，而且簡(jiǎn)單易行，重點(diǎn)檢測(cè)認(rèn)知功能，能夠有效排除意識(shí)、情緒等因素對(duì)結(jié)果的干擾[11]。當(dāng)然，本研究尚有一些不足之處，如納入的病例數(shù)較少，僅對(duì)術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響進(jìn)行了分析，未對(duì)遠(yuǎn)期認(rèn)知功能的影響進(jìn)行進(jìn)一步分析等。今后的研究中，將會(huì)進(jìn)一步增加研究的病例數(shù)，并延長(zhǎng)患者的隨訪期，以進(jìn)一步明確不同麻醉方法對(duì)患者認(rèn)知功能的遠(yuǎn)期影響。

綜上所述，麻醉易引起老年骨科患者POCD。相比全身麻醉，蛛網(wǎng)膜下隙麻醉能夠降低老年患者POCD的發(fā)病率，促進(jìn)患者恢復(fù)，可作為老年骨科患者手術(shù)麻醉的選擇方法之一。

[1] DEINER S, SILVERSTEIN J H.Postoperative delirium and cognitive dysfunction[J].Br J Anaesth,2009,103 Suppl 1:i41-i46.

[2] 孫 龍，段宏偉.全身麻醉藥與術(shù)后認(rèn)知功能障礙關(guān)系的研究進(jìn)展[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué), 2016,23(3):392-395.

[3] 趙明曄，蘇子敏，葛圣金.七氟醚在臨床麻醉中應(yīng)用的最新進(jìn)展[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2015,22(6)：837-840.

[4] BENHAMOU D, BROUQUET A.Postoperative cerebral dysfunction in the elderly: Diagnosis and prophylaxis[J].J Visc Surg,2016,153(6S):S27-S32.

[5] 金建華，陳亞萍，唐 俊，等.帕瑞昔布鈉對(duì)老年骨科手術(shù)患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué), 2013, 20(4): 536-537.

[6] DE COSMO G, SESSA F, FIORINI F,et al.Effect of remifentanil and fentanyl on postoperative cognitive function and cytokines level in elderly patients undergoing major abdominal surgery[J].J Clin Anesth,2016,35:40-46.

[7] 張繼清, 梁吉文, 陸源琴.老年上腹部手術(shù)患者全麻術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生因素[J].蘭州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2013,39(1)：58-61.

[8] RASMUSSEN L S, JOHNSON T, KUIPERS H M, et al.Does anaesthesia cause postoperative cognitive dysfunction？ A randomised study of regional versus general anaesthesia in 438 elderly patients [J].Acta Anesthesiol Scand, 2003, 47(3): 260-266.

[9] MONK T G, RENO K A, OLSEN D C, et al.Postoperatie cognition dysfunction is associated with cerebral oxygen desaturations[J].Anesthesiology, 2000, 93(3 suppl): A167.

[10] BEKKER A Y, WEEKS E J.Cognitive function after anaesthesia in the elderly[J].Best Pract Res Clin Anaesthesiol, 2003, 17(2): 259-272.

[11] CIESIELSKA N, SOKOOWSKI R, MAZUR E, et al.Is the Montreal Cognitive Assessment (MoCA) test better suited than the Mini-Mental State Examination (MMSE) in mild cognitive impairment (MCI) detection among people aged over 60?Meta-analysis[J].Psychiatr Pol,2016, 50(5):1039-1052.

[本文編輯] 葉 婷， 曉 璐

Influence of subarachnoidal anesthesia on early postoperative cognitive function in orthopedic elderly patients

XIE Li, GU Shi-xian, MAO Gu

Department of Anesthesiology, Nanjing Jiangbei People’s Hospital, Nanjing 210031, Jiangsu, China

subarachnoidal anesthesia; Orthopedics; elderly patients; cognitive dysfunction

2016-07-15[接受日期]2016-10-24

謝 力，主治醫(yī)師.E-mail: xielilo@163.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2016.20160738

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