老年婦科腫瘤患者術后并發心衰的多因素分析

王 楠， 張若溪， 侯靜波， 董 玲， 孟勝楠*

1.齊齊哈爾市中醫醫院婦產科，齊齊哈爾 161000 2.哈爾濱醫科大學附屬第二醫院心內科，哈爾濱 150086

短篇論著

老年婦科腫瘤患者術后并發心衰的多因素分析

王 楠1， 張若溪2， 侯靜波2， 董 玲1， 孟勝楠1*

1.齊齊哈爾市中醫醫院婦產科，齊齊哈爾 161000 2.哈爾濱醫科大學附屬第二醫院心內科，哈爾濱 150086

目的：評價多個生物學指標在老年女性婦科腫瘤術后并發心衰的預測作用。方法：采用回顧性研究，納入416例老年婦科腫瘤患者，均接受外科手術治療。根據心功能不全NYHA分級，將接受手術的患者分為心衰組和無心衰組。患者術前均接受體檢、實驗室檢查、心電圖監測、心臟彩超監測及婦科術前評估，術后再次行心臟彩超評價心功能。選取白細胞計數(WBC)、心電圖碎裂QRS波(fQRS)、血清肌鈣蛋白I(TnI)及氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)等作為預測心功能的評價指標。結果：fQRS在心衰組發生率明顯高于非心衰組，差異有統計學意義(P<0.05)；心衰組WBC、TnI及NT-proBNP含量明顯高于非心衰組，差異有統計學意義(P<0.05)；聯合多個生物學標志物預測性診斷老年女性婦科腫瘤術后并發心衰的敏感度為96.2%、特異度為85.4%。結論：聯合檢測多個生物學標志物可用于預測老年女性婦科腫瘤術后并發心衰，操作方法簡易、預測結果有效。

婦科腫瘤；老年女性；術后；心衰

老年女性有其自身的生理特征，隨著年齡的增長，生理機能改變、各器官功能衰退。老年女性絕經后，卵巢功能衰退，體內性激素水平明顯下降，內源性雌激素水平下降是老年女性發生心腦血管疾病的重要原因之一[1]。因此，老年女性于婦科就診擬行手術治療時，常常有各種并發癥，尤其是循環系統并發癥如高血壓、冠心病，導致心功能明顯下降、心臟儲備功能降低，為其婦科手術治療及術后康復增加了風險。

心電圖碎裂QRS波(fragmented QRS complex, fQRS)是指患者心電圖新出現或已經存在QRS波的三相波(RSR′型)或多相波，并排除了完全性或不完全性束支阻滯[2]。既往的研究中，fQRS被認為是心源性猝死和心衰相關心血管不良事件的預測因子[3-4]。在臨床應用領域，fQRS的出現通常提示患者左心室擴大或既往發生過心肌梗死[5]。當心室室壁壓力增大時，心室會以1∶1的形式產生和分泌氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)和腦鈉肽(BNP)。后者具有生物學活性，產生強大的利尿利鈉及拮抗交感神經系統作用，降低心臟的前后負荷[6]。血清中的NT-proBNP被當作一種評價心臟收縮功能、預測心功能不全嚴重程度的特異性生物學標志物[7-8]。

本文擬分析老年女性婦科疾病手術術后并發心衰情況，評價多個生物學指標在老年女性婦科腫瘤術后并發心衰的預測作用，并探討老年女性婦科腫瘤術后并發心衰的機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年4月至2015年7月于齊齊哈爾市中醫醫院接受手術治療的老年婦科腫瘤患者459例(臨床連續資料)。患者年齡≥60歲，平均年齡(68.84±10.14)歲。其中，良性腫瘤313例，惡性腫瘤146例。排除標準如下：(1)術前紐約心臟病協會(NYHA)分級≥2級；(2)心肺復蘇術史；(3)嚴重器官功能障礙，如肝或腎功能衰竭；(4)術前心電圖存在束支傳導阻滯，預激綜合征；(5)永久性心臟起搏器安置者。

1.2 方 法 采用回顧性分析，最終入選416例。入選患者均接受婦科手術治療，根據患者是否存在臨床癥狀及NYHA分級≥2級，將接受手術的患者分為心衰組和無心衰組。患者術前均接受體檢、實驗室檢查、心電圖檢查、心臟彩超檢查及婦科術前評估，術后再次行心臟彩超評價心功能。選取白細胞計數(WBC)、fQRS、血清肌鈣蛋白I(TnI)及NT-proBNP為預測心功能的評價指標。

2 結 果

2.1 臨床基本信息 心衰組惡性腫瘤比例明顯大于非心衰組(P<0.01)；心衰組fQRS的發生率明顯高于非心衰組(P<0.05，表1)。

表1 心衰組與非心衰組患者基本信息比較

2.2 實驗室檢查結果 兩組患者WBC、TnI及NT-proBNP有統計學差異(P<0.05)，心衰組指標均高于非心衰組(表2)。

2.3 超聲心動圖檢查結果 兩組患者左心室射血分數(LVEF)、左心室舒張末期內徑(LVEDD)、左心室收縮末期內徑(LVESD)及左心房內徑(LA)有統計學差異(P<0.05)。心衰組LVEF低于非心衰組，而LVEDD、LVESD及LA高于非心衰組(表3)。

表2 心衰組與非心衰組實驗室檢查資料比較

心衰組(N=53)非心衰組(N=363)P值LVEF(%)53．31±9．3558．51±6．67<0．001LVESDl/mm31．33±7．2727．69±5．59<0．001LVEDDl/mm47．17±6．8645．07±5．560．021LAl/mm34．09±5．9932．00±5．370．011

2.4 回歸分析 單因素Logistic回歸分析顯示，WBC[優勢比(OR)=1.002,P=0.006]、TnI(OR=1.003,P=0.007)、NT-proBNP(OR=1.001,P<0.001)、LVEF(OR=0.927,P<0.001)及惡性腫瘤(OR=0.328,P=0.014)與婦科術后發生心衰密切相關。多因素Logistic回歸分析顯示，TnI(OR=1.002,P=0.028)、NT-proBNP(OR=1.001,P<0.001)、LVEF(OR=0.994,P=0.009)及惡性腫瘤(OR=0.273,P=0.013)是婦科術后發生心衰的獨立預測因素(表4)。

2.5 不同生物學標志物聯合的診斷價值 不同生物學標志物預測術后心衰的截斷值(cut-off value)為：NT-proBNP 590 pg/mL，TnI 0.28 μg/L，WBC 12.85×109/L(表5)。聯合多個不同生物學標志物預測術后心衰的敏感度及特異度分別為96.2%和85.4%(圖1)。

表4 單因素及多因素Logistic回歸分析

表5 不同生物學標志物診斷術后心衰的敏感度及特異度

圖1 多種生物學標志物聯合診斷術后心衰的ROC曲線

3 討 論

既往許多研究涉及生物學標志物預測心功能不全，其中包括超敏C反應蛋白(hCRP)、BNP、D二聚體等多種指標[9-11]。然而，目前尚缺乏聯合輔助檢查、影像學或血清多種生物學標志物診斷婦科術后并發心衰的方法學研究。

Das等[12]報道，fQRS反映心室壁瘢痕組織及心肌纖維化范圍。fQRS是心肌組織及傳導系統阻滯在心電圖上的體現，與心肌炎癥、心肌纖維化和缺血密切相關[13]。由于上述組織與正常心肌組織的不同質性導致電傳遞延遲，引起心律失常及心功能不全[14]。Erdem等[15]報道，急性心肌梗死患者fQRS與LVEF負相關，而與患者進行性心衰呈正相關。心電圖作為一種檢查手段，在臨床上被廣泛應用，尤其在術前檢查和評估方面具有簡易、無創、經濟等特點。

有研究[16]提示，由于應激性反應或潛在的炎癥反應，心衰發作可能導致血液WBC增高。本研究發現，心衰組WBC明顯高于非心衰組，WBC 12.85×109/L與婦科術后心衰密切相關。白細胞增高與心衰相關的病理學基礎有：(1)炎癥發生時，白細胞通過微循環向心肌組織浸潤，易導致微循環中微血栓形成[17]；(2)局部激活的中性粒細胞大量釋放氧自由基，其對血管內皮細胞和心肌細胞均有毒性作用[18]；(3)激活的炎性細胞釋放大量的炎癥因子(IL-2、IL-6、TNF-α等)具有負性肌力作用；(4)浸潤的白細胞釋放溶酶體酶能加重心肌壞死。

既往研究[19]表明，心臟發生收縮性心功能不全時，心室室壁壓力增大，心室同時分泌NT-proBNP和BNP(1∶1)，后者具有生物學活性，產生強大的利尿利鈉及拮抗交感神經系統作用，降低心臟的前、后負荷。因此，NT-proBNP是反映心功能受損的敏感指標。本研究結果顯示：心衰組NT-proBNP明顯高于非心衰組；NT-proBNP是婦科術后心衰的獨立預測因子。在心衰的發生發展過程中，心室肌細胞在多種因素的刺激下分泌NT-proBNP及BNP。BNP可能通過以下機制緩解心衰：(1)直接抑制近曲小管和髓內集合管的鈉運輸，增加腎小球濾過率，發揮利尿作用；(2)抑制血管緊張素轉化酶活性，從而減少腎素及醛固酮的釋放，抗鈉水潴留；(3)抑制腎上腺素的產生，發揮擴血管作用，從而降低心臟前、后負荷，改善心肌的耗氧量，減輕心肌肥厚。心力衰竭患者TnI的增高與患者心衰的進展及不良預后有著密不可分的關系，也可能與交感興奮介導的心肌損傷有關，還可能與室壁過度擴張有關。心肌細胞缺血、壞死也可引起TnI升高，而高水平的TnI提示心衰進行性損傷，預示患者預后不良。因此，可將血清TnI水平作為判斷心衰患者預后的相關指標。

本研究初步證實，多個生物學標志物聯合應用于預測老年女性婦科腫瘤術后并發心衰，操作方法簡易、預測結果有效。同時，本研究存在樣本量相對較小，婦科手術由多位術者實施，在手術時間、術式選擇等方面存在一定程度差異等不足，可能對總體的預測產生一定影響，尚有待隨機、平行、多中心及大樣本的臨床薈萃分析。

[1] 武學清，許素銘，畢星宇，等.按不同肥胖標準診斷的肥胖多囊卵巢綜合征患者內分泌和代謝特征的比較[J].中國臨床醫學, 2014,21(4): 463-468.

[2] 郭繼鴻.碎裂QRS波[J].臨床心電學雜志, 2008,17(1):60-68.

[3] OZCAN F, TURAK O, CANPOLAT U, et al.Myocardial tissue perfusion predicts the evolution of fragmented QRS in patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention[J].Ann Noninvasive Electrocardiol, 2014,19(5):454-461.

[4] KOCAMAN S A, ?ETIN M, KIRIT, et al.The importance of fragmented QRS complexes in prediction of myocardial infarction and reperfusion parameters in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention[J].Turk Kardiyol Dern Ars, 2012,40(3):213-222.

[5] FLOWERS N C, HORAN L G, THOMAS J R, et al.The anatomic basis for high-frequency components in the electrocardiogram[J].Circulation, 1969,39(4):531-539.

[6] AZEVEDO J C, REIS B C, BARRETO N M, et al.BNP was associated with ischemic myocardial scintigraphy and death in patients at chest pain unit[J].Arq Bras Cardiol, 2015,104(1):16-23.

[7] DE LEMOS J A, MORROW D A, BENTLEY J H, et al.The prognostic value of B-type natriuretic peptide in patients with acute coronary syndromes[J].N Engl J Med, 2001,345(14):1014-1021.

[8] JABERG L, TOGGWEILER S, PUCK M, et al.Prognostic value of N-terminal pro-B-type natriuretic peptide in patients with acute coronary syndromes undergoing left main percutaneous coronary intervention[J].Circ J, 2011,75(11):2648-2653.

[9] 付麗娟, 呂勝江, 付海龍, 等.血清β-人絨毛膜促性腺激素、C-反應蛋白和新嘌呤水平與足月胎膜早破孕婦羊膜感染的相關性研究[J].中國婦幼保健, 2015,30(33):5756-5759.

[10] TALWAR S, SQUIRE I B, DOWNIE P F, et al.Profile of plasma N-terminal proBNP following acute myocardial infarction; correlation with left ventricular systolic dysfunction[J].Eur Heart J, 2000,21(18):1514-1521.

[11] TELLO-MONTOLIU A, MARN F, ROLDN V, et al.A multimarker risk stratification approach to non-ST elevation acute coronary syndrome: implications of troponin T, CRP, NT pro-BNP and fibrin D-dimer levels[J].J Intern Med, 2007,262(6):651-658.

[12] DAS M K, MICHAEL M A, SURADI H, et al.Usefulness of fragmented QRS on a 12-lead electrocardiogram in acute coronary syndrome for predicting mortality[J].Am J Cardiol, 2009,104(12):1631-1637.

[13] TIGEN K, SUNBUL M, OZEN G, et al.Regional myocardial dysfunction assessed by two-dimensional speckle tracking echocardiography in systemic sclerosis patients with fragmented QRS complexes[J].J Electrocardiol, 2014,47(5):677-683.

[14] ULUSOY S, OZKAN G, ADAR A, et al.Relationship between fragmented QRS complex and left ventricular systolic and diastolic function in kidney transplant patients[J].Prog Transplant, 2014,24(2):146-151.

[15] ERDEM F H, TAVIL Y, YAZICI H, et al.Association of fragmented QRS complex with myocardial reperfusion in acute ST-elevated myocardial infarction[J].Ann Noninvasive Electrocardiol, 2013,18(1):69-74.

[16] RASHIDI F, RASHIDI A, GOLMOHAMADI A, et al.Does absolute neutrophilia predict early congestive heart failure after acute myocardial infarction? A cross-sectional study[J].South Med J, 2008,101(1):19-23.

[17] MICHAELS A D, GIBSON C M, BARRON H V.Microvascular dysfunction in acute myocardial infarction: focus on the roles of platelet and inflammatory mediators in the no-reflow phenomenon[J].Am J Cardiol, 2000,85(5A):50B-60B.

[18] LUCCHESI B R, WERNS S W, FANTONE J C.The role of the neutrophil and free radicals in ischemic myocardial injury[J].J Mol Cell Cardiol, 1989,21(12):1241-1251.

[19] DE LEMOS J A, MORROW DA, BENTLEY J H, et al.The prognostic value of B-type natriuretic peptide in patients with acute coronary syndromes[J].N Engl J Med, 2001,345(14):1014-1021.

[本文編輯] 廖曉瑜， 賈澤軍

Multiple factors in evaluating postoperative heart failure in elderly female patients with gynecological tumor

WANG Nan1, ZHANG Ruo-xi2, HOU Jing-bo2, DONG Ling1, MENG Sheng-nan1*

1.Department of Obstetrics and Gynecology, Hospital of Traditional Chinese Medicine of Qiqihar, Qiqihar 161000,Heilongjiang, China 2.Department of Cardiology, the Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin 150086,Heilongjiang, China

Objective：To investigate the predictive effects of multiple biomarkers on heart failure in elderly female patients with gynecologic tumor after surgery.Methods：This retrospective study included 416 elderly female patients with gynecologic tumor after surgical treatment.Patients were divided into the heart failure group and the non-heart-failure group according to the NYHA classification of cardiac insufficiency.All patients underwent physical examination, laboratory examination, ECG, heart color Doppler sonography and preoperative evaluation of gynecology before operation, and the heart function was evaluated again by heart color Doppler sonography after operation.White blood cell count (WBC), electrocardiogram fragmented QRS complex (fQRS), serum cardiac troponin I (TnI) and N-terminal pro brain natriuretic peptide (NT-proBNP) were selected as evaluation indexes for predicting cardiac function.Results：The appearance of fQRS in heart failure group was significantly higher than that in non-heart-failure group, and the difference was statistically significant (P<0.05).The heart failure group had significantly higher WBC, TnI, and NT-proBNP levels than the non-heart-failure group, and the differences were statistically significant (P<0.05).The sensitivity of the combination of multiple biomarkers in predicting postoperative heart failure in elderly female with gynecological tumor was 96.2%, and the specificity was 85.4%.Conclusions：The combination of multiple biomarkers can be used to predict postoperative heart failure in elderly female with gynecologic tumor with simple operation methods and effective prediction results.

gynecologic tumor; elderly female; postoperative; heart failure

2016-03-21[接受日期]2016-09-08

國家自然科學青年基金(30700765).Supported by National Natural Youth Science Foundation of China (30700765).

王 楠，主治醫師.E-mail: 898717372@qq.com

*通信作者(Corresponding author).Tel: 0452-6021231, E-mail: danfeng888@163.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2016.20160304

R 730.6

A