小腸間質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素分析：基于單中心數(shù)據(jù)的研究

桑江勇， 高曉東， 薛安慰， 方 勇， 束 平， 凌佳倩， 侯英勇， 沈坤堂*， 秦 凈， 孫益紅， 秦新裕

1.新疆維吾爾自治區(qū)喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院普通外科, 喀什 844000 2.復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院普通外科，上海 200032 3.復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院病理科, 上海 200032

論 著

小腸間質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素分析：基于單中心數(shù)據(jù)的研究

桑江勇1， 高曉東2， 薛安慰2， 方 勇2， 束 平2， 凌佳倩2， 侯英勇3， 沈坤堂2*， 秦 凈2， 孫益紅2， 秦新裕2

1.新疆維吾爾自治區(qū)喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院普通外科, 喀什 844000 2.復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院普通外科，上海 200032 3.復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院病理科, 上海 200032

目的：探討影響小腸間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor, GIST)復(fù)發(fā)的高危因素。方法：回顧性分析2004年1月至2013年12月復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院收治的67例小腸GIST復(fù)發(fā)患者的臨床資料。采用Kaplan-Meier法分析不同因素對小腸GIST復(fù)發(fā)時間的影響；采用Cox多因素回歸分析法分析小腸GIST復(fù)發(fā)的獨立影響因素。結(jié)果：單因素分析發(fā)現(xiàn)：腫瘤直徑>10 cm、核分裂象≥30個/50 HPF(高倍視野)、腫瘤破裂以及R0切除患者的中位復(fù)發(fā)時間明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；多因素分析發(fā)現(xiàn)：腫瘤破裂、手術(shù)方式是小腸GIST復(fù)發(fā)的獨立影響因素(P<0.05)。結(jié)論：R0切除、術(shù)中避免腫瘤破裂可延長小腸GIST的復(fù)發(fā)時間。

胃腸間質(zhì)瘤；手術(shù)；預(yù)后

胃腸間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor, GIST)是最常見的間葉源性腫瘤，近十年來逐漸被廣泛認識。小腸GIST癥狀隱匿，術(shù)前確診困難，具有較高的轉(zhuǎn)移率和術(shù)后復(fù)發(fā)率[1-2]。因此，本研究基于單中心數(shù)據(jù)對小腸GIST術(shù)后的復(fù)發(fā)因素進行分析，以期為改善小腸GIST患者預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年1月至2013年12月復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院普通外科收治的復(fù)發(fā)性小腸GIST患者67例，原發(fā)部位為小腸，經(jīng)病理檢查確診為GIST，經(jīng)影像學檢查證實復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。67例患者中，男性43例，女性24例；中位年齡59歲。腫瘤最大徑為2.5～25 cm。

1.2 治療情況 本組患者均經(jīng)手術(shù)治療，其中完整切除(R0切除)62例，R1切除1例，R2切除4例。無圍手術(shù)期死亡患者。 6例術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤已破裂，未行淋巴結(jié)清掃，病理檢查未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。67例患者腫瘤復(fù)發(fā)前均未進行伊馬替尼替代治療。所有患者均知情同意，并簽署知情同意書。

1.3 腫瘤生物學行為判斷標準 GIST生物學行為參照美國國立衛(wèi)生研究院(National Institutes of Health,NIH)危險度分級進行評估。本組GIST均為高危險度。20例(29.9%)小腸GIST未行基因檢測，47例(70.1%)行基因檢測。

1.4 術(shù)后隨訪 對所有患者進行電話和門診隨訪。末次隨訪時間為2015年3月31日。復(fù)發(fā)時間定義為自手術(shù)之日至末次隨訪日或確診腫瘤復(fù)發(fā)的時間。隨訪內(nèi)容包括患者術(shù)后腫瘤有無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計學分析。應(yīng)用Kaplan-Meier曲線計算復(fù)發(fā)率。單因素分析采用Log-rank檢驗；多因素分析采用Cox回歸模型。檢驗水準(α)為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后病理診斷 67例患者腫瘤細胞類型：梭形細胞型59例(88.0%)、上皮樣細胞型4例(6.0%)和混合型4例(6.0%)。免疫組化檢查結(jié)果：CD117陽性表達62例(92.5%)，CD34陽性表達49例(73.1%)，Dog-1陽性63例(94.0%)，波形蛋白(vimentin)陽性58例(86.6%)，S-100陰性56例(83.6%)，肌間線蛋白(desmin)陽性3例(4.5%)，巢蛋白(nestin)陽性7例(10.4%)。基因檢測發(fā)現(xiàn)：外顯子11突變35例(52.2%)，外顯子9突變7例(10.5%)，野生型5例(7.4%)；20例患者(29.9%)未行基因檢測。

2.2 術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素分析 單因素分析(表1)顯示：腫瘤大小、核分裂象、腫瘤是否破裂、手術(shù)方式等因素與小腸GIST的復(fù)發(fā)相關(guān)。進一步多因素分析(表2)顯示：手術(shù)方式、腫瘤破裂是影響小腸GIST復(fù)發(fā)的獨立危險因素。

表1 小腸GIST患者復(fù)發(fā)的單因素分析

表2 小腸GIST復(fù)發(fā)的多因素分析

RR：相對危險度(relative risk)

3 討 論

小腸GIST發(fā)病隱匿，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，發(fā)現(xiàn)時一般腫瘤已較大甚至破裂[1-3]。GIST質(zhì)地較脆，特別是體積較大的小腸GIST，手術(shù)操作易造成破裂。本研究發(fā)現(xiàn)，一旦腫瘤破裂，極易復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，認為腫瘤破裂是影響小腸GIST復(fù)發(fā)的獨立危險因素。因此，對于長期有消化道癥狀，特別是便血或大便隱血陽性而排除其他消化道疾病的患者，應(yīng)考慮小腸GIST可能。另外，手術(shù)時動作一定要輕柔，避免導(dǎo)致腫瘤破潰繼發(fā)腹腔播散。

目前，手術(shù)仍是原發(fā)性GIST最主要的治療方法[4]。完整切除腫瘤對于GIST的預(yù)后具有重要意義。本組R0切除的小腸GIST患者復(fù)發(fā)時間長于非R0切除者。因此，手術(shù)切除腫瘤應(yīng)盡量保證切緣陰性，切緣距離腫瘤應(yīng)至少2 cm[5]。對于與鄰近器官粘連的小腸GIST，應(yīng)切除受侵的組織器官，避免腫瘤殘留。

一般將腫瘤大小和核分裂象作為GIST生物學行為的評價指標，認為其影響GIST復(fù)發(fā)[6]。然而，本研究中，腫瘤大小和核分裂象不是小腸GIST復(fù)發(fā)的獨立危險因素，可能與樣本量較小有關(guān)。因此，評估影響小腸GIST的復(fù)發(fā)因素時，不應(yīng)單獨考慮腫瘤大小和核分裂象，而應(yīng)同時考慮兩者，此外，還應(yīng)考慮腫瘤是否破裂以及是否為R0切除等。腫瘤一旦破裂，則復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的時間大大縮短，患者術(shù)后需服用伊馬替尼，并密切隨訪。若非R0切除，術(shù)后也易發(fā)生復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。因此，對于小腸GIST患者，術(shù)前評估非常重要。如果術(shù)前評估提示R0切除的難度較大，則術(shù)前口服伊馬替尼，待腫瘤縮小至可R0切除時，再進行手術(shù)[7]。

綜上所述，應(yīng)結(jié)合腫瘤大小、核分裂象、腫瘤是否破裂、手術(shù)方式等多方面因素綜合評估小腸GIST復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的風險。R0切除、術(shù)中避免腫瘤破裂是減少小腸GIST術(shù)后復(fù)發(fā)的重要措施。

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[本文編輯] 姬靜芳

Analysis of recurrence factors of small intestine gastrointestinal stromal tumor after tumor resection based on single clinical center

SANG Jiang-yong1, GAO Xiao-dong2, XUE An-wei2, FANG Yong2, SHU Ping2, LING Jia-qian2, HOU Ying-yong3, SHEN Kun-tang2*, QIN Jing2, SUN Yi-hong2, QIN Xin-yu2

1.Department of General Surgery, Kashi No.2 Hospital of the Xinjiang Uygur Autonomous Region, Kashi 844000, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China 2.Department of General Surgery, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China 3.Department of Pathology, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China

Objective：To investigate the recurrence factors of small intestine gastrointestinal stromal tumor (GIST) after resection.Methods：The clinicopathological data of 67 patients with recurrent small intestine GIST admitted to Zhongshan Hospital affiliated to Fudan University from January 2004 to December 2013 were retrospectively analyzed.Kaplan-Meier method was used to analyze the effects of different factors on the recurrence time of small intestine GIST.Cox multi-factor regression analysis was used to analyze the independent factors of recurrence of small intestine GIST.Results：Univariate analysis revealed that the median recurrence time significantly shortened in patients with tumor diameter more than 10 cm, mitotic rate greater than or equal to 30/50 HPF, tumor rupture, and R0 resection, and the difference was significant (P<0.05).Multivariate analysis demonstrated that tumor rupture and surgical methods were independent prognostic factors for the recurrence of small intestine GIST (P<0.05).Conclusions：R0 resection and intraoperative tumor rupture avoidance can prolong the recurrence time of small intestine GIST.

gastrointestinal stromal tumor; surgery; prognosis

2015-12-13[接受日期]2016-10-12

上海市科學技術(shù)委員會基金(14140902302).Supported by Program of Science and Technology Commission of Shanghai Municipality (14140902302).

桑江勇, 碩士生, 副主任醫(yī)師.E-mail: 15209988699@139.com

*通信作者(Corresponding author).Tel: 021-64041990-2086, E-mail：shen.kuntang@zs-hospital.sh.cn

10.12025/j.issn.1008-6358.2016.20150040

R 735.3+2

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