經(jīng)陰道超聲測量對絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜癌的診斷價值

姚 莉， 謝 鋒

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院宮頸疾病診療中心，上海市女性生殖內(nèi)分泌相關(guān)疾病重點實驗室, 上海 200011

論 著

經(jīng)陰道超聲測量對絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜癌的診斷價值

姚 莉， 謝 鋒*

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院宮頸疾病診療中心，上海市女性生殖內(nèi)分泌相關(guān)疾病重點實驗室, 上海 200011

目的：評價經(jīng)陰道超聲測量對絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜癌的診斷價值。方法：選擇因經(jīng)陰道超聲提示宮腔占位行宮腔鏡檢查術(shù)絕經(jīng)后婦女520例，分析絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜癌患者的相關(guān)特征。以病理診斷結(jié)果為金標準，評價經(jīng)陰道超聲和宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜癌的靈敏度和特異度。以ROC曲線下面積確定經(jīng)陰道超聲測量宮腔占位大小診斷絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜癌的最佳臨界值。結(jié)果：絕經(jīng)后陰道流血(postmenopausal bleeding, PMB)、宮腔占位大及宮腔積液多與絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜癌相關(guān)，而年齡、絕經(jīng)年齡、絕經(jīng)時間、內(nèi)膜厚度與絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜癌無關(guān)。伴PMB婦女的子宮內(nèi)膜癌發(fā)生率是無PMB婦女的6.4倍。宮腔鏡診斷絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜癌的準確性高于經(jīng)陰道超聲。超聲測量宮腔占位大小診斷無PMB子宮內(nèi)膜癌的最佳臨界值為14.5 mm，此時陽性預(yù)測值為10.75%、陰性預(yù)測值為99.14%。超聲測量宮腔占位大小診斷伴PMB絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜癌的最佳臨界值為18.5 mm，此時陽性預(yù)測值為55.56%、陰性預(yù)測值為91.94%。結(jié)論：對于無PMB的婦女，經(jīng)陰道超聲測量宮腔占位大于14.5 mm作為行宮腔鏡檢查的指征較合理；而對于經(jīng)陰道超聲發(fā)現(xiàn)宮腔占位且伴PMB的婦女，子宮內(nèi)膜癌發(fā)生率較高，建議均行宮腔鏡檢查。

經(jīng)陰道超聲；宮腔占位；子宮內(nèi)膜癌；絕經(jīng)后

子宮內(nèi)膜癌是最常見的女性生殖系統(tǒng)腫瘤之一，居女性生殖器官惡性腫瘤的第2位，約占女性所有惡性腫瘤的8%[1]。子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率呈上升趨勢。在西方國家，宮頸癌篩查的普遍開展有效降低了宮頸癌的發(fā)病率，子宮內(nèi)膜癌已成為最常見的婦科惡性腫瘤[2]。

子宮內(nèi)膜癌多發(fā)生于絕經(jīng)后婦女，常表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流血(postmenopausal bleeding，PMB)，超聲提示子宮內(nèi)膜增厚或?qū)m腔占位[3]。目前多數(shù)研究著眼于子宮內(nèi)膜厚度和子宮內(nèi)膜癌的關(guān)系，而對于宮腔占位與子宮內(nèi)膜癌的關(guān)系研究較少。宮腔占位多為良性病變，如子宮內(nèi)膜息肉，然而，即使息肉已發(fā)生不典型增生或癌變，其仍可能具有良性病變的形態(tài)表現(xiàn)[4]。因此，對于超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮腔占位的絕經(jīng)后婦女，應(yīng)盡可能多地甄別出惡性病例，行進一步檢查確診。因此，本研究以宮腔鏡檢查病理結(jié)果為金標準，探討經(jīng)陰道超聲檢查對絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜癌的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年9月至2015年12月，復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院宮頸疾病診療中心收治因經(jīng)陰道超聲提示宮腔占位行宮腔鏡檢查術(shù)的絕經(jīng)后婦女520例。

1.2 檢查方法 (1)經(jīng)陰道超聲檢查：一般于無陰道流血或陰道流血量較少時進行。患者排空膀胱，取截石位，將探頭涂耦合劑并套安全套后緩慢置入陰道后穹窿內(nèi)，進行多切面、多角度的檢查。觀察子宮位置、輪廓大小，肌層和內(nèi)膜回聲是否均勻、界限是否清楚，重點觀察宮腔內(nèi)情況、測量內(nèi)膜厚度。若發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)異常回聲，則記錄位置、數(shù)目、大小、內(nèi)部回聲。(2)宮腔鏡檢查術(shù)：完善術(shù)前準備，包括血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、感染免疫指標、心電圖等，年齡較大(超過60歲)者應(yīng)行心肺功能檢查，合并內(nèi)外科疾病者須排除宮腔鏡檢查和手術(shù)禁忌。術(shù)前行陰道分泌物、婦科檢查及體溫測量，排除急性生殖道感染。選擇由日本Olympus公司生產(chǎn)的硬管型宮腔鏡，直徑為6.5 mm，膨?qū)m壓力為100～150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，膨?qū)m液為0.9%氯化鈉溶液。患者排空膀胱，取截石位，消毒鋪巾后，擴張宮頸管。置鏡后先全面觀察，然后分別檢查宮底，宮腔的前后、左右壁，子宮角，輸卵管開口。檢查時注意宮腔的形態(tài)，內(nèi)膜有無異常或占位性病變等，對宮腔占位行切除術(shù)，并對內(nèi)膜行定位活檢或診刮，組織送病理學(xué)檢查。

1.3 診斷價值評估 分析絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜癌患者的相關(guān)特征。以病理診斷結(jié)果為金標準，計算超聲和宮腔鏡診斷絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜癌的靈敏度和特異度。以ROC曲線確定超聲測量宮腔占位大小診斷絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜癌最佳臨界值，并計算最佳臨界值時的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。

2 結(jié) 果

2.1 絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率及病理類型 經(jīng)陰道超聲提示宮腔占位行宮腔鏡檢查術(shù)的520例絕經(jīng)后婦女中，病理確診子宮內(nèi)膜癌28例，占5.38%。28例子宮內(nèi)膜癌中，子宮內(nèi)膜樣腺癌17例(60.71%)、漿液性腺癌8例(28.57%)、透明細胞癌3例(10.71%)；Ⅰ期22例(78.57%)，Ⅱ期4例(14.29%)、Ⅲ期2例(7.14%)；高分化(G1)16例(57.14%)、中分化(G2)5例(17.86%)、低分化(G3)7例(25.00%)。

2.2 絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜癌患者的相關(guān)特征 病理確診子宮內(nèi)膜癌28例，子宮內(nèi)膜不典型增生8例，良性病變484例(包括子宮內(nèi)膜增生性改變34例、子宮內(nèi)膜息肉360例、子宮黏膜下肌瘤85例、子宮內(nèi)膜簡單型增生過長1例、子宮內(nèi)膜復(fù)雜型增生過長3例和子宮腺肌瘤1例)。PMB、宮腔占位大及宮腔積液(宮腔分離)多的患者，絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率高于非PMB、宮腔占位小及宮腔積液少的患者(P<0.05)；而年齡、絕經(jīng)年齡、絕經(jīng)時間、內(nèi)膜厚度不同的患者絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

2.3 PMB與絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜癌發(fā)生風(fēng)險 無PMB的絕經(jīng)后婦女440例，其中13例病理確診為子宮內(nèi)膜癌，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率為2.95%；伴PMB的絕經(jīng)后婦女80例，其中15例病理確診為子宮內(nèi)膜癌，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率為18.75%，高于無PMB的絕經(jīng)后婦女(P<0.01)，且是無PMB絕經(jīng)后婦女的6.4倍。

2.4 超聲和宮腔鏡診斷絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜癌的準確性 520例患者中，超聲診斷子宮內(nèi)膜癌1例，經(jīng)病理確診為子宮內(nèi)膜癌。因此，超聲診斷子宮內(nèi)膜癌的靈敏度為3.57%(1/28)，特異度為100%(492/492)。宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜癌25例，其中22例經(jīng)病理確診為子宮內(nèi)膜癌，其余3例經(jīng)病理排除子宮內(nèi)膜癌。因此，宮腔鏡診斷絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜癌的靈敏度為78.57%(22/28)，特異度為99.39%(489/492)。

表1 入選患者基本臨床資料

PMB：絕經(jīng)后陰道流血.**P<0.01與子宮內(nèi)膜不典型增生比較；△△P<0.01與良性病變比較

2.5 超聲測量宮腔占位大小對絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜癌的診斷價值 超聲測量宮腔占位大小診斷無PMB絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜癌的ROC曲線下面積為0.788±0.066 (P<0.01,圖1A)。超聲測量宮腔占位大小診斷無PMB絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜癌的最佳臨界值(按照靈敏度+特異度的最大值計算確定)為14.5 mm，此時靈敏度為76.9%、特異度為78.2%、陽性預(yù)測值為10.75%、陰性預(yù)測值為99.14%。

超聲測量宮腔占位大小診斷伴PMB絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜癌的ROC曲線下面積為0.736±0.076 (P<0.01，圖1B)。超聲測量宮腔占位大小診斷伴PMB絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜癌的最佳臨界值為18.5 mm，此時靈敏度為66.7%、特異度為83.7%、陽性預(yù)測值為55.56%、陰性預(yù)測值為91.94%。

3 討 論

子宮內(nèi)膜癌主要發(fā)生于絕經(jīng)后婦女，超過80%的子宮內(nèi)膜癌患者伴PMB[5]，而約10%的PMB絕經(jīng)后婦女最終診斷為子宮內(nèi)膜癌[6]。文獻[7]報道，絕經(jīng)后PMB婦女子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率是無PMB絕經(jīng)后婦女的4倍。本研究結(jié)果提示，伴PMB的絕經(jīng)后婦女，宮腔占位惡變的發(fā)生率是無PMB絕經(jīng)后婦女的6.4倍。本研究以超聲測量宮腔占位大于18.5 mm作為診斷伴PMB絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜癌的最佳臨界值，陰性預(yù)測值為91.94%，仍有8.06%的假陰性率，可能造成一定數(shù)量子宮內(nèi)膜癌患者的漏診。本研究結(jié)果同時提示，宮腔鏡診斷絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜癌的準確性高于經(jīng)陰道超聲。因此，對于經(jīng)陰道超聲提示宮腔占位且伴PMB的絕經(jīng)后婦女，應(yīng)進一步行宮腔鏡檢查，篩查子宮內(nèi)膜癌。

Litta等[8]報道，子宮內(nèi)膜息肉惡變的風(fēng)險為0.3%～4.8%。無PMB絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險較低[9-10]。對于偶然診斷的無PMB宮腔占位的處理，目前尚缺乏共識。研究[11]表明，有些宮腔鏡檢查缺乏合理指征，屬于過度檢查。因此，對于無PMB宮腔占位的絕經(jīng)后婦女，應(yīng)確定合理的分流轉(zhuǎn)診準確性更高的侵襲性操作的臨界值，減少過度檢查、過度診斷和過度治療帶來的損害。目前，多數(shù)研究通過經(jīng)陰道超聲測量子宮內(nèi)膜厚度或?qū)m腔鏡測量息肉大小來評估發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險。對于無PMB的經(jīng)陰道超聲提示內(nèi)膜增厚的絕經(jīng)后婦女，當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度>11 mm時，內(nèi)膜癌的風(fēng)險為9.1%。因此，一般以子宮內(nèi)膜厚度>11 mm作為行宮腔鏡的指征[12]。也有研究[7]認為，無PMB絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜厚度15 mm以上和伴PMB絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜厚度4 mm以上子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險是同等的。對于子宮內(nèi)膜厚度超過臨界值的無PMB絕經(jīng)后婦女，進一步行宮腔鏡檢查并行內(nèi)膜活檢，以排除子宮內(nèi)膜癌。Godoy等[13]在宮腔鏡下測量息肉大小，息肉>13 mm診斷惡性病變的靈敏度69.6%、特異度68.5%、陽性預(yù)測值9.3%、陰性預(yù)測值98%；宮腔鏡下息肉>30 mm預(yù)測子宮內(nèi)膜癌的靈敏度47.8%、特異度66.1%、陽性預(yù)測值6.1%、陰性預(yù)測值96.5%。因此，宮腔鏡測量息肉大小預(yù)測子宮內(nèi)膜癌的準確性較低。本研究中，應(yīng)用超聲測量宮腔占位大小診斷無PMB絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜癌的最佳臨界值為14.5 mm，此時靈敏度為76.9%、特異度為78.2%、陽性預(yù)測值為10.75%、陰性預(yù)測值為99.14%。因此，以經(jīng)陰道超聲測量宮腔占位大于14.5 mm作為行宮腔鏡檢查的指征，比經(jīng)陰道超聲測量子宮內(nèi)膜厚度和宮腔鏡測量息肉大小診斷絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜癌的準確性更高，并可最大限度地減少侵襲性操作，同時降低子宮內(nèi)膜癌的漏診率。

經(jīng)陰道超聲雖然無法觀察宮腔并取樣作組織學(xué)檢查，但其創(chuàng)傷小、經(jīng)濟快捷，患者易接受，仍是篩查宮腔病變的一線檢查。以往認為，子宮內(nèi)膜取樣取得子宮內(nèi)膜作組織學(xué)診斷是一種微創(chuàng)、準確、經(jīng)濟的篩查方法。然而，新近研究[14]表明，子宮內(nèi)膜取樣失敗率為11%、取樣不充分率為31%，對于取樣失敗或不充分的病例，僅7%子宮內(nèi)膜癌得以診斷。對于絕經(jīng)后PMB婦女，診刮評估子宮內(nèi)膜病變是不可靠的[15]。診刮是盲操作，有可能難以取到合適標本，特別是局限性病變以及子宮內(nèi)膜厚度小于4 mm者[6]。宮腔鏡既可以評估子宮內(nèi)膜病變的形態(tài)學(xué)特征，又可以指導(dǎo)內(nèi)膜活檢[16]，并可去除引起PMB的病因，是一項安全、靈敏度高的診斷技術(shù)，是評估絕經(jīng)后PMB的理想方法[17]，是準確評估子宮內(nèi)膜除外局灶子宮內(nèi)膜癌的金標準[18]。而對于超聲提示宮腔占位的70歲以上特別是80歲以上高齡婦女或合并內(nèi)外科疾病不能行宮腔鏡檢查的PMB婦女，宜個體化采用相對創(chuàng)傷小、安全性高的子宮內(nèi)膜取樣或診刮，以明確子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險，并采取適當(dāng)?shù)倪M一步診療措施。

雖然宮腔鏡對于診斷多數(shù)子宮內(nèi)膜病變是必需的，但是目前對子宮內(nèi)膜癌患者行宮腔鏡檢查的安全性仍有爭議。一般認為，宮腔鏡操作過程增加子宮內(nèi)膜癌細胞播散，但不影響預(yù)后[19-20]。宮腔鏡不增加Ⅲ期子宮內(nèi)膜癌發(fā)生率和病死率[21]。宮腔鏡持續(xù)時間長短以及膨?qū)m壓力達到或超過100 mmHg均不增加早期子宮內(nèi)膜癌細胞腹腔播散的風(fēng)險[20,22]。因此，對于子宮內(nèi)膜癌患者，特別是早期患者，術(shù)前行宮腔鏡檢查是安全的。

綜上所述，子宮內(nèi)膜癌多發(fā)生于絕經(jīng)后婦女，且多表現(xiàn)為PMB、宮腔占位較大、伴宮腔積液。對于經(jīng)陰道超聲發(fā)現(xiàn)宮腔占位且伴PMB的絕經(jīng)后婦女，子宮內(nèi)膜癌發(fā)生率較高，均應(yīng)行宮腔鏡檢查排除惡性病變。而對于無PMB的絕經(jīng)后婦女，經(jīng)陰道超聲測量宮腔占位大于14.5 mm作為行宮腔鏡檢查的指征是比較合理的。

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[本文編輯] 葉 婷， 曉 璐

Diagnostic value of transvaginal ultrasonographic measurement of polypoid mass in uterine cavity in identifying postmenopausal endometrial cancer

YAO Li, XIE Feng*

The Medical Center of Diagnosis and Treat for Cervical Diseases, the Obstetrics and Gynecology Hospital of Fudan University, Shanghai Key Laboratory of Female Reproductive Endocrine Related Diseases, Shanghai 200011, China

Objective：To evaluate the value of transvaginal ultrasonographic (TVS) measurement of polypoid mass in uterine cavity in identifying postmenopausal endometrial cancer.Methods：Totally 520 postmenopausal women accepted hysteroscopy(Hy) for polypoid mass in uterine cavity by TVS.Characteristics of postmenopausal women with endometrial cancer were analyzed.The sensitivity and specificity of TVS and Hy diagnosing endometrial cancer were calculated with the histological results being the gold standard.The best cut-off point of the size of polypoid mass by TVS diagnosing endometrial cancer was determined by ROC curve.The positive predictive value (PPV) and the negative predictive value (NPV) of the best cut-off point were calculated.Results：The postmenopausal endometrial cancer was correlated with postmenopausal bleeding (PMB), larger polypoid mass, and more uterine hydrops, but not with age, age at menopausal, years of menopausal or thickness of endometrium.The prevalence of postmenopausal endometrial cancer with PMB was 6.4 times higher than thoses without PMB.The accuracy of Hy diagnosing postmenopausal endometrial cancer was higher than that of TVS.The best cut-off point of the size of polypoid mass by TVS diagnosing endometrial cancer in asymptom postmenopausal women was 14.5 mm, with the PPV 10.75% and the NPV 99.14%.The best cut-off point of the size of polypoid mass by TVS diagnosing endometrial cancer in PMB postmenopausal women was 18.5 mm, with the PPV 55.56% and the NPV 91.94%.Conclusions：For asymptom PMB postmenopausal women, the size of polypoid mass in uterine cavity by TVS over 14.5 mm as indication of Hy is reasonable.The prevalence of endometrial cancer is high in PMB postmenopausal women with polypoid mass found by TVS, thus Hy should be provided.

transvaginal ultrasonography; polypoid mass in uterine cavity; endometrial cancer; postmenopausal

2016-07-04[接受日期]2016-08-16

姚 莉，主管護師.E-mail: juny1117@163.com

*通信作者(Corresponding author).Tel: 021-33189900, E-mail: ylxiefeng@163.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2016.20160711

R 737.33

A