擠壓傷致右主支氣管斷裂1例報告

邢明亮，任小朋，高 山，張夏青

·病例報告·

擠壓傷致右主支氣管斷裂1例報告

Treatment of one case of rupture of the right main brochus caused by crush injury

邢明亮，任小朋，高 山，張夏青

回顧性分析1例因交通事故擠壓傷致右主支氣管斷裂病例。經積極手術治療，患者術后恢復良好。

擠壓傷； 支氣管斷裂

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.10.021

臨床資料

1 一般資料 患者女性，42歲。工作中因汽車撞擊擠壓胸部致胸腔、上腹部疼痛，左上肢活動受限1h就診于筆者醫院。CT提示：左側1～3肋骨、右側第6肋骨、C7椎體、左側肱骨頭、左側肩胛骨骨折；肺挫裂傷；皮下，縱隔內積氣；雙側氣胸改變，左側較重(圖1a)。入院查體：體溫36.5℃，脈搏80次/min，呼吸20次/min，血壓116/84mmHg。患者神志清，精神差，面容痛苦，雙側胸廓對稱無畸形，未觸及明顯皮下氣腫，胸廓壓痛(++)。呼吸頻率、節律正常，雙肺呼吸音低弱。頸椎局部壓痛(+)，以C7為著，左肩關節及肩胛骨處壓痛(+)，左肩關節活動受限，余未見明顯異常。

2 治療方法 入院后給予吸氧、心電監護，建立靜脈通路，并完善入院相關檢查。同時給予補液、抑酸、抗感染、改善微循環及鎮痛治療。急診行左側胸腔閉式引流術(切口為左側鎖骨中線第2肋間)，術后短時間內引出大量氣體。入院第5天，患者呼吸困難加重，氣管三維重建提示：右主支氣管斷裂可能(圖1b)。動脈血氣分析提示：pH 7.417，PCO239.8mmHg，PO250.4mmHg。立即行纖維支氣管鏡檢查提示：(1)雙側主支氣管溢血征；(2)充分吸引后左主支氣管通暢，左肺下葉開口處可見黏痰，局限性隆起損傷；(3)右主支氣管開口處可見黏痰，局限性損傷，中間部狹窄，鏡身勉強通過后右中下葉支氣管尚可。支氣管吸痰后，呼吸困難減輕，而后繼續非手術治療。入院第11天，患者再次出現呼吸困難加重，動脈血氣分析提示：pH 7.481，PCO232.5mmHg，PO258.2mmHg。纖維支氣管鏡檢查提示：右主支氣管已被肉芽組織完全阻塞。診斷：右主支氣管斷裂。評估患者病情后，決定急診行右側胸腔探查術。麻醉誘導后，選取35F左側雙腔支氣管導管進行插管，未成功，而后換取32F導管仍未成功，并在纖維支氣管鏡輔助下進一步嘗試仍未成功，最終選擇6F單腔氣管導管，并插管成功。麻醉滿意后，手術取右側第4肋間進胸，探查見右全肺明顯不張，胸腔內無明顯出血。解剖肺門并打開縱隔胸膜，可見支氣管瘢痕組織與奇靜脈粘連嚴重，肺動脈干與肺靜脈無損傷，鈍性分離奇靜脈，于上腔靜脈入口處結扎奇靜脈。顯露支氣管，見支氣管連續性中斷，其間為瘢痕組織(圖1c)，剪去支氣管瘢痕組織，顯露斷端，修整后消毒，吸出遠端支氣管內分泌物，3-0Prolene線間斷縫合支氣管斷端。同時松解下肺韌帶，減輕吻合口張力。改雙肺通氣后見右肺完全膨脹，檢查吻合口及右肺無漏氣，無活動性出血，逐層關胸。手術過程順利，術后未拔管，直接轉入ICU呼吸機輔助呼吸，于術后第2天試脫機并拔除氣管插管。繼續給予抗感染、鎮痛、營養支持等治療，霧化吸入及輔助排痰等呼吸道管理。術后第3天行胸部CT檢查示：右側胸壁皮下積氣，較前縱隔積氣吸收，雙側氣胸吸收，雙肺復張；雙側胸腔積液；雙側多發肋骨及左側肩胛骨骨折(圖1d)。復查支氣管鏡提示：右主支氣管通暢良好，管腔稍狹窄。氣管三維重建提示：右主支氣管稍狹窄。術后恢復順利。

a.入院CT b.術前三維重建 c.術中情況 d.術后CT

圖1 患者女性，42歲，汽車撞擊擠壓胸部致傷

[1] 何開明,戴天陽,唐遠軍,等.12例氣管和支氣管斷裂的外科治療[J].重慶醫學,2012,41(19):1981-1983.

[2] 吳孟超,吳在德.黃家駟外科學[M].北京:人民衛生出版社,2008:2023.

[3] 楊裕志,王倫保.擠壓傷致氣管撕裂及右主支氣管斷裂1例報告[J].創傷外科雜志,2015,17(1):92.

(本文編輯： 黃利萍)

1009-4237(2016)10-0635-02

R 642

B

712000 陜西 咸陽,陜西中醫藥大學(邢明亮，高山，張夏青)； 712000 陜西 咸陽，陜西中醫藥大學附屬醫院胸心外科(任小朋)

任小朋，E-mail：1055613232@qq.com

討論

2016-01-13；

2016-03-05)

氣管、支氣管斷裂損傷是一種少見的胸外科疾病，鈍性胸部創傷及銳器傷均可致其發生。鈍性創傷引起氣道損傷大多在距離隆突2～5cm以內，氣管受損部位常為膜部與軟骨環交接處縱行裂傷，支氣管損傷則常為完全或不完全的橫行斷裂[1]。本病例中患者支氣管斷裂的發生機制主要是由于胸部受到擠壓，胸腔內壓力急劇增大所產生的剪切力，導致右主支氣管從相對固定的隆突上端斷裂[2]。診斷要點：(1)胸部擠壓傷病史，伴有呼吸困難及咯血，頸胸部廣泛皮下氣腫及縱隔氣腫；(2)輔助檢查中胸片提示氣胸、血氣胸、肺不張或肺墜落征；CT提示氣管、支氣管不完整、不連續，其中三維重建對診斷往往具有重要的參考意義和更高的敏感性；(3)胸腔閉式引流術后，持續漏氣，肺不張無改善；(4)呼吸機正壓通氣時頸胸部皮下氣腫明顯加重；(5)纖維支氣管鏡檢查是診斷的金指標[3]。氣管、主支氣管損傷一經確診，應立即進行外科干預，早期手術不僅可以降低手術難度及術中風險，更有利于患者術后恢復。完全斷裂者應行支氣管斷端吻合，撕裂者應行修補，瘢痕形成者應行支氣管斷端修整吻合術。由于氣管及主支氣管損傷在臨床上極其少見，臨床醫師經驗缺乏，往往不能及時確診。本例患者在入院時由于接診醫師缺乏相關胸部創傷的經驗未能及時確診。在患者癥狀加重、出現上述臨床診斷要點后，進行纖維支氣管鏡檢查和氣管三維重建，診斷右主支氣管斷裂，確診后及時手術。手術時因為支氣管瘢痕組織的形成，導致奇靜脈與支氣管斷

端相粘連，增加了手術難度。本例患者治療結果雖然未受影響，但是要認識到，在胸部創傷的救治過程中，不應僅僅局限于常見傷情的處理，還要考慮到罕見的傷情是否并存，及時做出準確的診斷。若沒有在第一時間確診，發現后也應立即進行手術治療。如此，才能減少患者的死亡率及傷殘率，改善預后。