劉 恒，王建偉

·綜 述·

髖關節置換術后股骨假體周圍骨折的分型及治療的研究進展

劉 恒，王建偉

隨著人工髖關節假體設計不斷完善，人體髖關節置換術(THA)逐漸增多，醫生必須面對股骨假體周圍骨折并發癥的治療。術后股骨假體周圍骨折一般是由創傷、患者老齡化等導致，復雜性更強，發生率逐漸增高。受到患者活動量和生存期的限制，在治療中存在很多困難,術后股骨假體周圍骨折治療失敗率也很高，嚴重威脅患者生命安全，因此在治療中需要全面分析骨折類型，選擇合理治療方法，提高治療效果。本文主要綜述髖關節置換術后股骨假體周圍骨折的治療進展，為治療提供參考。

股骨骨折； 髖關節置換； 分型； 治療

股骨假體周圍骨折是髖關節置換術后常見并發癥之一，近幾年髖關節置換術病例逐漸增加，股骨假體周圍骨折并發癥發生率約在9.5%，股骨假體周圍骨折在治療中存在很多困難，尤其是存在嚴重骨質疏松的老年患者。目前治療方法有很多，包括手術治療和非手術治療等，傳統治療難度較大，處理中需要準確判斷假體的穩定性，很多情況下醫師需要同時解決骨丟失問題。本文主要綜述髖關節置換術后股骨假體周圍骨折的治療進展。

1 髖關節置換術后股骨假體周圍骨折分型和特點

髖關節置換術(total hip arthroplasty，THA)后股骨假體周圍骨折固定存在很多困難，骨折部位存在不同程度骨丟失，處理中需要考慮假體穩定性，在治療中需要全面兼顧假體、骨量和骨折情況。當前分型方法有很多，目前常用在臨床治療中的分型方法包括Vancouver分型、Johansson分型和AAOS分型，其中Vancouver分型是主要采用的分型方法[1]，綜合考慮患者股質量、部位等，為臨床治療提供解剖學對線、假體正常使用、骨折愈合等信息。蘆浩等[2]在研究髖關節置換術后股骨假體周圍骨折治療中采用Vancouver分型，根據患者髖關節功能、骨折疼痛等情況開展手術治療，制定個體化的治療方法，優良率達到70%。石小軍等[3]在治療髖關節置換術后股骨假體周圍骨折中同樣采用Vancouver分型，分為C型、B3型和B2型，分別采用相應治療方法，隨訪4～5年，Harris評分平均為86.5分，術后未出現感染、再骨折等情況，取得很好臨床效果。

2 THA術后股骨假體周圍骨折分型和治療方法

THA術后股骨假體周圍骨折治療目前沒有形成統一治療方法，在傳統治療中，一般是通過Vancouver分型進行相應的治療。THA術后股骨假體骨折多是B型[4]，占88%；B1型骨折多采用手術治療，B2型骨折在治療中常采用假體翻修術治療；B3型患者多存在嚴重骨質疏松，在治療中難度很大；一般C型骨折患者單獨進行治療。

3 THA術后股骨假體周圍骨折治療方法

當前關于THA后股骨假體周圍骨折治療方法有很多，需要根據實際情況，采用合理治療方法。

3.1 鎖定加壓鋼板治療 在股骨假體周圍骨折治療中，無法采用普通鋼板固定，近幾年不少研究采用鎖定加壓鋼板治療THA后股骨假體周圍骨折。有學者[5-6]在治療C型THA后假體周圍骨折中采用鎖定加壓鋼板治療，分別采取切開復位鎖定加壓鋼板內固定和經皮固定治療，術后隨訪2年，患者骨折愈合，治療優良率在57.1%以上，指出采用鎖定加壓鋼板治療C型股骨假體周圍骨折創傷小、恢復好。楊昌宇[7]在治療THA后股骨假體周圍骨折中，分別采取鎖定鋼板和記憶合金狀環保器內固定治療，術后隨訪9～22個月，術后鎖定鋼板內定治療髖關節功能評分(84.67±8.96)顯著高于環保器內固定治療(72.12±8.78)，P<0.05，指出采用鎖定鋼板內固定治療能夠提高治療效果。

也可將鎖定加壓鋼板與其他治療方法結合在一起，如崔小平等[8]在治療B1型股骨假體周圍骨折中，采用鎖定加壓鋼板結合環抱器治療，術后隨訪3～7個月，未出現假體松動、感染以及下沉等并發癥，患者均Ⅰ期愈合，指出兩種聯合固定方法具有微創性，固定可靠。都斌等[9]在治療Vancouver B1型股骨假體周圍骨折中，采用鎖定鋼板半結合鈦纜環扎內固定治療，術后隨訪2年，骨折愈合時間為16周，未出現術后感染、骨折愈合畸形等并發癥，指出鎖定鋼板聯合鈦纜環扎內固定治療創傷小，固定牢靠，治療效果明顯。龍少林等[10]在治療Vancouver B1型股骨假體周圍骨折中聯合采用鎖定鋼板和鈦纜系統治療，術后隨訪優良率在87.5%，臨床效果滿意。劉燚等[11]在治療THA后股骨假體周圍骨折中采用Synthes線纜系統置入內固定治療，術后隨訪6～43個月，Harris評分(62.67±8.67)顯著高于治療前(22.3±3.6)，髖關節功能恢復良好，指出Synthes線纜系統置入治療損傷小，安全性高。

3.2 形狀記憶合金環抱器 形狀記憶合金環抱器(簡稱環抱器)是目前治療Vancouer B型和C型較好的方法，環抱器內固定器具有重量輕、強度高的特點，在人體內能夠長期存在，充分避免骨折愈合后固定物取出出現骨折的風險。有學者[12]在治療髖關節置換術后B1型和C型股骨假體周圍骨折中均采取形狀記憶合金環抱器治療，術后隨訪8～20個月，骨折臨床愈合平均時間為(6±2)個月，患者術后Harris評分在(89±4)分，指出人工髖關節置換術股骨假體周圍骨折患者采取環抱器治療，操作簡單，對患者創傷小，術后并發癥少，是安全可靠的治療方法。喻忠斌等[13]在治療股骨假體周圍骨折中，依照Vanconver分型，分為B1和C型，采用記憶合金環抱器治療，術后得到平均15個月隨訪，患者髖關節功能恢復到骨折前水平，未出現傷口感染、骨折不愈合以及肺栓塞等并發癥，需要指出的是環抱器內固定治療會廣泛剝離軟組織，影響局部血運，延長骨折愈合時間。

3.3 異體皮質骨板 異體皮質骨板是近幾年出現的一種生物型鋼板，能夠使用在所有股骨骨折固定中，也可與其他方法結合使用。THA后若是無創傷情況下出現周圍骨折，一般是由骨質疏松等原因導致，此時采取異體皮質骨板治療。閆文龍等[14]在治療髖關節置換術后高齡轉子間骨折中，患者分別采取生物固定治療和骨水泥固定，指出生物固定治療能夠減少手術操作時間、術中出血量、住院時間，但是也發現生物固定假體周圍骨折并發癥發生率較高，需要注意異體皮質骨板的適應性。異體皮質骨板也可與其他治療方法聯合使用，王超等[15]在治療Vancouver B3型股骨假體周圍骨折中，患者采取大粗隆鋼板和異體皮質骨板聯合指標，術后隨訪12～35個月，患者骨折均愈合，優良率在80.77%，未出現感染、松動、畸形愈合情況，術后Harris評分為(84.70±6.21)，指出采用大粗隆鋼板聯合異體皮質鋼板操作簡單，并發癥少，在采用異體皮質骨板中需要注意存在感染血源性傳染病風險。

3.4 打壓植骨 打壓植骨治療只是對骨缺損患者行髓腔內的碎屑骨打壓植骨，增加接觸面，提高穩定性。羅元標等[16]在治療髖關節置換術后vancouver B1型股骨假體周圍骨折中聯合采用切開復位內固定和打壓股骨治療，術后隨訪1年，患者髖關節功能恢復，未出現感染情況，治療成功率達94.7%，具有很好的治療效果。

3.5 微創內固定治療 微創內固定系統力學性能良好，能夠增加骨質疏松穩定性，降低并發癥的發生，操作簡單，在應用中微創內固定治療常與其他治療方法聯合使用，王海章等[17]在治療Vancouver B1型股骨假體周圍骨折中，采用捆綁帶和微創內固定治療，患者術后隨訪Harris評分為83.4分，均達到骨性愈合，X線檢查未發現假體松動，指出微創內固定治療具有減少操作的優點。胡忠偉等[18]針對Vancouver B1型股骨假體周圍骨折患者采用AO鎖定鋼板結合線纜系統微創內固定治療，骨折均愈合，未出現假體松動、鋼板斷裂等情況，指出AD鎖定鋼板結合線纜系統固定治療效果顯著。

3.6 翻修手術 假體翻修術在治療中要求骨水泥、假體完整取出，一般不會使用在VancouverB1型股骨假體周圍骨折治療中，在翻修手術操作中，需要謹慎操作，避免骨量的丟失，一般翻修修手術比較適合使用在B3骨折等治療中，術后并發癥較少。曾勉東等[19]分析人工髖關節翻修原因，并分析治療效果，指出翻修手術指標正確，骨缺損處理得當能夠極大地改善患者髖關節功能，術后患者Harris評分為91.3分，取得很好的治療效果。周衛等[20]分析大轉子延長截骨結合生物型加長柄在翻修人工髖關節中的效果，結果表明患者平均截骨長度為17cm，截骨處遠端至末端平均長度為11.5cm，患者髖關節Harris評分為(75.0±14.9)分，固定良好，近期效果滿意。梁剛等[21]在人工髖關節翻修術中采用Wagner SL翻修型股骨柄治療，患者翻修原因包括無菌性假體松動、感染等，術后可見明顯骨長入，Harris評分為(83.78±4.92)分，患者髖關節功能得到明顯改善，近期效果滿意。

3.7 其他治療方法 宮寧基等[22]在治療THA后股骨假體周圍骨折中采用Cable-Ready索綁內固定術，術后X線顯示骨折愈合，未出現感染、再骨折等并發癥，Harris評分為83.4分，優良率達到100%，在治療Vancouver B2和B3型骨折患者中，效果明顯。杜中華等[23]在治療Vancouver B2和B3型股骨假體周圍骨折中采用骨水泥疊加固定假體技術，術后X線顯示患者骨折愈合良好，假體穩定性良好，未出現感染、斷裂等不良反應，Harris評分為83分，指出骨水泥疊加技術治療股骨假體周圍骨折中效果良好。趙光榮等[5]在治療THA術后股骨假體周圍骨折中，按照Vancouver骨折分型，分別采取相應的非手術治療、骨水泥長柄翻修術治療、長柄假體翻修聯合系統固定治療等，術后1例緩和因為肺栓塞死亡，其他患者均得到1年以上隨訪，術后X線檢查愈合良好，術后Harris評分在80分9例，指出在THA后股骨假體周圍骨折治療中需要采用個體化手術治療方案。

總之，在THA后股骨假體周圍骨折治療中需要綜合分析患者骨折類型、原因，制定個性化的治療方案，提高治療效果。

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(本文編輯： 郭 衛)

Research progress of classification and treatment of periprosthetic femoral fractures after hip replacement

LIUHeng1，WANGJian-wei2

(1.Nanjing University of Traditional Chinese Medicine,Nanjing 210023,China; 2.Department of Orthopedic Joint,Chinese Medicine Hospital of Wuxi,Wuxi 214000,China)

Human hip replacement is increased gradually with the development of artificial hip prosthesis design,and doctors must face treatments for its complications resulting from periprosthetic femoral fractures. Postoperative femoral fracture around the prosthesis is commonly caused by trauma or aging. It is more complicated and its incidence is gradually increased. Because of the restrictions in patients’ activity and survival period,there are a lot of difficulties in the treatment and a high treatment failure rate,which severely threatens patients’ safety. Hence,it is necessary to comprehensively analyze the fracture type,choose reasonable treatment methods so as to improve the effect of treatment. This article mainly reviews the treatment progress of periprosthetic femoral fractures after hip replacement,so as to provide reference for its treatment.

femoral fracture; hip replacement; type; treatment

1009-4237(2016)10-0632-03

R 683.42

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.10.020

210023 江蘇,南京中醫藥大學(劉恒)； 214000 江蘇，無錫市中醫醫院關節骨科(王建偉)

王建偉，E-mail:807670977@qq.com

2016-05-05；

2016-05-27)