體位對股骨近端防旋髓內釘(PFNA)內固定治療不穩定股骨粗隆間骨折療效的影響

劉憲昌

·短篇論著·

體位對股骨近端防旋髓內釘(PFNA)內固定治療不穩定股骨粗隆間骨折療效的影響

劉憲昌

目的 探討體位對股骨近端防旋髓內釘(PFNA)內固定治療不穩定股骨粗隆間骨折的臨床療效影響。方法 回顧性分析2013年2月～2015年2月收治的70例行PFNA內固定的老年不穩定股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，根據患者體位將其分為兩組：A組采用側臥位(40例)，男性28例，女性12例；B組采用仰臥位(30例)，男性26例，女性4例。比較兩組患者手術時間、術中出血量、手術切口長度及術中X線透視次數等。結果 A組患者的手術時間、術中出血量、手術切口長度和術中X射線透視次數均低于B組(P<0.05)；A組患者術后下床時間顯著高于B組。A組患者骨折愈合時間為(13.9±3.1)周，B組患者骨折愈合時間為(14.9±2.1)周，兩組差異性對比，P<0.05；兩組均未出現術后并發癥。結論 與仰臥位相比，PFNA術中保持側臥位具有創傷小、手術時間短、出血少和術后下床時間短等優勢，值得臨床推廣使用。

股骨粗隆間骨折； 體位； 髓內釘； 內固定

臨床資料

1 一般資料

本組共70例，根據不同體位行臨床治療效果的不同分為A組(側臥位)和B組(仰臥位)。A組40例：男性28例，女性12例；平均年齡(81.0±11.1)歲。B組30例：男性26例，女性4例；平均年齡(80.1±9.4)歲。經統計學檢驗表明兩組患者性別、年齡等基本資料無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。另外，本研究獲得患者及其家屬同意，并簽署知情同意書。

2 方法

(1)手術方案。兩組患者均行蛛網膜下腔麻醉輔助硬膜外持續麻醉。A組采用側臥位，操作如下：患者側臥在普通的可透視骨科手術床上，方向為健側，并保持健側的髖膝屈曲，以便獲得最佳的髖部側位影像資料?；颊咧w牽引下復位，采用C型臂X線機確認復位滿意度，醫療助手維持復位狀況，并進行消毒鋪巾。從股骨大粗隆尖部向尾端割3～4cm切口，暴露大粗隆尖端部位，于該處偏內處開口插入導針，C型臂X線機確認導針已進入股骨髓腔中。經擴髓后將主釘沿著導針插入髓腔，并在瞄準器定位下于側方順著股骨頸方向插入導針，C型臂X線機透視下導針位于股骨頸1/3處，側面位于股骨頸正中央，順著導針鉆開皮質，測定深度后插入合適的帶螺旋刀片的鎖釘，擰緊即可。接著根據需要應用導向器施行遠端鎖釘，透視滿意后擰緊主釘近側尾帽。采用生理鹽水沖洗傷口即可。B組行PFNA術采用仰臥位：患者躺在骨科牽引床上，保持仰臥位，在C型臂X線機的引導下牽引復位，患者肢體稍微內收，從股骨大粗隆尖部向近端作3～4cm的切口，肥胖患者切口長度可適當增加，插入PFNA主釘，隨后打入螺旋刀片，其余操作同A組。

術后處理：所有患者術后使用預防性抗生素3d，低分子肝素抗凝7d。術后1天進行肌肉按摩、股四頭肌收縮練習和踝關節活動；術后第2天復查X射線，了解內固定物位置和骨折對線情況，以作為復查參考依據；術后1周可在拐棍輔助下負重站立，術后2～4周在外力輔助下負重行走。所有患者術后1、3、6、12個月時復診并進行髖關節正側位X線檢查，見圖1。

a b c

圖1 患者男性，69歲，股骨粗隆間骨折，PFNA術采用側臥位。 a.術前X線片；b.術后X線片；c.術后1年修復X線片

(2)觀察指標。記錄患者術中出血量、手術時間、切口長度、術中X射線透視次數、術后下床時間、骨折愈合時間和術后1年Harris髖關節功能評價。

3 統計學處理

結 果

1 手術指標比較

兩組患者手術各項指標參見表1。A組患者的手術時間、術中出血量(因為觀察組患者仰臥位會導致其出血量的增加，所以兩組患者出血量有所不同)、手術切口長度均低于B組，經統計學檢驗表明差異顯著(P<0.05)。A組患者術中X線透視(6.0±0.6)次，顯著低于B組(11.7±1.2)次，差異顯著(t=9.76,P=0.01)。

表1 手術各項指標比較

2 骨折愈合情況比較見表2。

表2 骨折愈合情況比較

3 術后不良反應

兩組患者均有4例糖尿病性肥胖患者傷口呈現局限性脂肪液化，但換藥后痊愈；A組患者出現1例股骨大粗隆外側壁骨折，穩定性良好，經囑咐延遲下床負重時間后，術后4個月恢復。兩組患者均未發生髖內翻、主釘松動或斷裂、骨不連、螺旋刀片切割或退出或斷釘等并發癥。

討論

老年股骨粗隆間骨折多是由創傷所致，跌傷最多，其次為墜落傷和道路交通傷[1]。因老年患者器官功能降低，非手術治療長期臥床容易引發感染、壓瘡等并發癥，死亡率達35%[2]，故而該類患者臨床治療多以手術為主。結合老年患者體質，手術治療應盡可能縮短手術時間、減少創傷和術后并發癥，患者盡早下床活動并恢復髖關節功能，從而提高生活質量。PFNA具有良好的內固定功能，并能減少手術創傷，使得患者術后能夠進行早期功能鍛煉和促進骨折恢復[3]。

PFNA是在股骨近端髓內釘(PFN)基礎上發展而來，其采用螺旋刀片進行股骨頸鎖定，具有抗切出、抗旋轉和高穩定等優勢，是股骨粗隆間骨折內固定的一種簡便安全的方法。羅公瑾和高亞東[4]指出PFNA術設計原理符合力學固定方式(AO)堅強內固定、 微創和生物學固定方式(BO)原則，在不穩定股骨粗隆間骨折患者治療中具有其他手術無可比擬的優勢。PFNA手術傳統體位為牽引床仰臥位，但臨床實踐中發現因部分醫院設備不完善導致仰臥位手術難度略大。仰臥位牽引由于有牽引床幫助，很容易牽引到位，復位好后位置比較容易維持，而且C型臂擺放照射較為容易，所以無論是對助手或者C型臂負責人員都具有相對較低的要求。本研究結果表明，PFNA手術對于老年股骨粗空間骨折治療具有較好的生物力學固定效果，能夠降低術后并發癥發生率。本研究表明患者手術體位對手術指標具有顯著影響，但對骨折愈合及髖關節功能無顯著差異。與仰臥位相比，PFNA術中保持側臥位具有創傷小、手術時間短、出血少和術后下床時間短等優勢，值得臨床推廣使用。

[1] 張偉強,祁寶昌,鄧鵬飛等.老年股骨粗隆間骨折治療的臨床進展[J].中國老年學雜志,2015,(1):266-268.

[2] 張懷華,孫永青.股骨粗隆間骨折術后患者死亡率分析[J].實用骨科雜志,2012,18(1):21-23.

[3] Pu JS,Liu L,Wang GL，et al.Results of the proximal femoral nail anti-rotation (PFNA) in elderly Chinese patients[J].Inte Orthop,2009,33(5):1441-1444.

[4] 羅公瑾,高亞東.DHS與PFNA治療老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折的對照研究[J].中國醫藥指南,2012,10(9):356-357.

(本文編輯： 黃利萍)

Effect of body position on PFNA internal fixation in treating unstable femoral intertrochanteric fractures

LIUXian-chang

(The People’s Hospital of Xilin,Xilin 533500,China)

Objective To investigate the effect of body position on the treatment of elderly unstable intertrochanteric fracture with proximal femoral nail anti-rotation(PFNA) internal fixation. Methods The clinical data of 70 elderly patients with unstable intertrochanteric fractures in our hospital were analyzed retrospectively,who were admitted our hospital from Feb.2013 to Feb.2015. The patients were divided into lateral position group(group A,28 males and 12 females) and the supine position group(group B,26 males and 4 females). The operation time, intraoperative blood loss,operative incision length and the times of X ray exposure were compared between the two groups. Results The operation time,intraoperative blood loss,operative incision length and the number of X ray exposure the group B were lower than those in group A(P<0.05). The postoperative out-of-bed time of group A was significantly higher than that of group B. The fracture healing time was (13.9±3.1) weeks in group A,and was(14.9±2.1) weeks in group B,and the difference between the two groups was significant(P<0.05). No postoperative complications occurred in either group. Conclusion Compared with the supine position,keeping lateral position has advantages of less trauma,shorter operative time,less bleeding and postoperative duration. It is worthy of clinical use.

femoral intertrochanteric fracture; position; femoral nail; internal fixation

1009-4237(2016)10-0620-02

R 683.42

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.10.014

533500 廣西,百色市西林縣人民醫院

本研究觀察并比較仰臥位與側臥位行股骨近端防旋髓內釘(PFNA)內固定治療老年不穩定股骨粗隆間骨折的臨床療效，回顧性分析2013年2月～2015年2月收治的70例行PFNA內固定治療老年不穩定股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，旨在尋找不穩定股骨粗隆間骨折患者行PFNA內固定治療的最佳體位，以保證患者最佳的手術體驗、最低手術風險，并縮短患者臥床時間，以獲得早期功能鍛煉，促進術后康復和生活質量的改善,現報道如下。

2015-05-25；

2016-02-25)