嚴重燒傷過程中大劑量補充精氨酸體內相關指標變化及對膿毒癥發生的影響

王 浩,劉江濤,葉維奇

·論 著·

嚴重燒傷過程中大劑量補充精氨酸體內相關指標變化及對膿毒癥發生的影響

王 浩,劉江濤,葉維奇

目的 觀察大劑量補充精氨酸(arginine,Arg)對嚴重燒傷患者白細胞介素-16(IL-16)、白細胞介素-17(IL-17)、血清C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)及膿毒癥發生的影響。方法 將2008年1月～2014年3月收治的重度以上燒傷住院患者201例，按隨機數字表法分為試驗組(n=112) 和對照組(n=89)，對照組精氨酸劑量0.1g/kg，試驗組劑量0.4g/kg， 觀察兩組患者治療前及治療后3、7、14d血清IL-16、IL-17、CRP變化， 并統計兩組膿毒癥發病率。結果 治療7d后，試驗組患者IL-16、IL-17、CRP 較對照組顯著下降(P﹤0.01)；膿毒癥發病率顯著低于對照組(P﹤0.05)。結論 大劑量Arg的補充能夠降低嚴重燒傷患者體內炎癥反應；降低膿毒癥的發病率，可能是通過降低患者IL-16、IL-17、血清CRP的水平來實現的。

燒傷； 膿毒癥； 精氨酸

嚴重燒傷患者大多會出現由炎癥反應過度而導致的免疫功能障礙，患者在燒傷后其免疫和炎癥反應作用的細胞因子包括白細胞介素-16(IL-16)、白細胞介素-17(IL-17)、血清C反應蛋白(CRP)等細胞因子。通過抑制腫瘤壞死因子(TNF)分泌來抑制巨噬細胞和T淋巴細胞的功能，而CRP可以通過結合血小板激活因子來降低炎癥反應[1]。此外嚴重燒傷患者容易在燒傷的基礎上發生感染導致產生膿毒血癥等全身性炎癥的臨床綜合征，大多數患者甚至因此死亡[2]。筆者此次實驗通過觀察大劑量補充精氨酸(arginine,Arg)對嚴重燒傷患者IL-16、IL-17、CRP及膿毒癥發生的影響，旨在為降低嚴重燒傷患者體內炎癥反應及其膿毒癥的發病率提供理論依據，現報告如下。

臨床資料

1 一般資料

對2008年1月～2014年3月期間入住重癥燒傷監護病房的患者201例進行篩選，納入標準：燒傷總面積達到15%～88%，其中Ⅲ°燒傷面積為10%～68%的嚴重燒傷且并發膿毒癥；燒傷原因為高溫灼傷；入院時間均在傷后6h內。采用隨機數字表法將患者分為實驗組和對照組。試驗組共112例，男性53例，女性59例；平均年齡(40.12±13.73)歲。燒傷總面積(49.27±9.48)%總體表面積(total body surface area，TBSA)，Ⅲ度燒傷面積(23.17±9.58)%TBSA。對照組89例，男性47例，女性42例；平均年齡(37.46±12.56)歲。燒傷總面積(52.23±12.56)%TBSA，Ⅲ度燒傷面積(26.25±13.23)%TBSA。所有患者在嚴重燒傷前無全身性慢性疾病，在收治入院后，經一系列治療均渡過休克期，病情平穩。

2 治療方法

對所有納入對照組的患者均采取常規的燒傷治療措施，如創面處理、換藥，補液，抗炎抗休克，病情穩定后行手術切痂植皮術，輔以一定營養支持等，其中Arg使用劑量為0.1g/kg；試驗組則將Arg使用劑量增至0.4g/kg(山東魯抗辰欣藥業有限公司生產)靜脈滴注, 每天1次, 連續14d。

3 觀察項目

觀察治療前及治療后3、7、14d血清IL-16、IL-17、CRP變化，采用ELISA方法檢測血清中IL-16、IL-17表達水平；CRP 采用常規的免疫比濁法進行測定。膿毒癥的診斷標準：符合《2008年嚴重膿毒血癥和感染性休克治療指南》的診斷標準[3]。

4 統計學方法

使用SPSS 13.0進行相關的統計學分析。根據數據資料分型，計量資料采用t檢驗;計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為兩組具有統計學差異。

結 果

1 兩組患者膿毒癥發病率比較

試驗組(n=112)發病率15.2%；對照組(n=89)發病率為38.2%。經χ2檢驗分析，兩組的膿毒癥發病率存在統計學差異(P<0.05)。

2 四組患者不同時期血清IL-16、IL-17、CRP變化

在對照組和試驗組中，根據患者是否發生了膿毒癥，對數據進行拆分(膿毒癥組為NS組，非膿毒癥組為S組)，四組患者血清CRP比較見表1。 對照組和試驗組治療前CRP的水平比較，NS組均低于S組。對照組和試驗組中的NS組CRP水平無差異；S組CRP水平也無差異(t檢驗后，P值均<0.05)。治療后3d，四組CRP水平與治療前相比均無統計學差異(P>0.05)。對照組和試驗組在治療后7、14d血清CRP 均顯著低于治療前(P﹤0.05)。

對照組和試驗組治療前IL-16、IL-17的水平比較，NS組均低于S組。對照組和試驗組中的NS組IL-16、IL-17水平無差異；S組IL-16、IL-17水平也無差異(t檢驗后，P值均<0.05)。治療后3d，四組IL-16、IL-17水平與治療前相比均無統計學差異(P﹥0.05)。對照組和試驗組在治療后7、14d血清IL-16、IL-17 均顯著低于治療前(P<0.05)。四組患者血清IL-16、IL-17 比較見表2、3。

表1 四組患者血清CRP(mg/L)

表2 四組患者血清IL-16(μg/L)

表3 四組患者血清IL-17(μg/L)

討論

嚴重燒傷以及其并發炎癥使得患者體內的大多數臟器組織處于一個低灌流、低氧水平，在后續的治療過程中往往又會引發其他正常組織的再灌注損傷，誘發全身炎癥反應綜合征(SIRS)，致使機體出現膿毒癥和多器官功能障礙綜合征(MODS)[4-5]。膿毒癥是一種由嚴重燒傷、缺氧等多種因素所引發的全身炎癥反應綜合征。嚴重燒傷患者的創面在愈合前易引起感染，據統計，在燒傷后2周內膿毒癥的發病率最高。由于嚴重燒傷所引發的膿毒癥來勢兇猛，病情進展極快，病死率極高，因此，能否及時的對病情進行準確診斷、并對其采取有效的防治措施是提高嚴重燒傷患者生存率的關鍵[6]。

血清CRP是一種由肝臟合成的急性時相蛋白，在健康人的血清中水平表達極低，若機體存在創傷感染，其表達水平會顯著升高，因此可以將它作為機體發生炎癥反應的重要標志[7]。而血清IL-16、IL-17濃度在患者感染后24h內即可達到峰值，也可作為早期膿毒癥的發生標志[8]。從本次病例研究中可觀察到未發生膿毒癥的患者血清CRP、 IL-16、IL-17水平在治療后3d未明顯下降，7d后下降明顯；而發生膿毒癥患者的血清CRP、IL-16、IL-17水平的發展規律雖與未發生膿毒癥的患者相像，但表達水平仍高于前者。該結果提示，對于燒傷嚴重的患者，尤其是并發膿毒癥的患者，在后續的治療恢復過程中應更加予以重視，同時也說明了在應對嚴重燒傷患者時防治膿毒癥的重要性。

目前研究表明, 合理的大劑量使用Arg可以維護內皮細胞的正常功能,保護溶酶體酶膜不被破壞，降低多種炎癥介質的釋放水平，如腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-1、-6、-8(IL-1、IL-6、IL-8)等，從而達到控制局部炎癥反應[9-10]，改善嚴重燒傷患者的血流動力學和流變學狀態的目的。 根據本組的實驗結果，在對嚴重燒傷患者采取積極有效的正確創面處理、抗感染、休克復蘇等常規燒傷治療后，并輔以一定劑量的精氨酸(0.4g/kg)，這樣不僅能較快地降低嚴重燒傷患者血清IL-16、IL-17和CRP水平，還能從一定程度降低燒傷膿毒癥的發生。Arg作為一種機體固有成分,早期適量使用，對機體并不會造成影響。若患者已出現明顯的胃腸功能損害和免疫功能障礙時，此時Arg使用效果則不再顯著。此外,在有些患者使用較大劑量的Arg后,也有出現創面滲血明顯的結果。因此,對切痂植皮術前后Arg的使用量需謹慎考慮, 目前建議在植皮手術前1d和術后2d Arg的用量需要減少,防止創面滲血過多而影響皮片的存活[11]。目前，在燒傷臨床階段輔以一定劑量Arg的治療應用仍處初探階段,其實驗結果是通過各大醫院的大樣本臨床試驗所獲得，療效指標一般由感染率、多器官功能障礙綜合征(MODS)發生率、死亡率和平均住院天數、ICU住院天數以及機械通氣天數組成。這些工作的驗證實施仍需要所有燒傷界和臨床營養界同道們的共同努力, 為燒傷臨床如何合理、規范使用Arg積累經驗。

[1] 周華,涂家金,黃毅,等.重度燒傷患者血清白細胞介素6、10含量變化與膿毒癥發生及預后的相關性研究[J].中華燒傷雜志,2012,28(2):587-591.

[2] 楊帆,姚忠軍,周偉,等.重度燒傷患者休克期感染防治的臨床研究[J].中華醫院感染學雜志,2015,25(2):390-392.

[3] 吳彩軍，劉朝霞，劉禹賡，等.2008年拯救嚴重膿毒癥與感染性休克治療指南[J].繼續醫學教育，2008，2(22)：52-60.

[4] 江從兵,曹靈紅.烏司他丁對膿毒癥患者腎功能及凝血功能的影響[J].川北醫學院學報,2015,30(6):755-758.

[5] 宋維,歐陽艷紅,劉元稅,等.烏司他丁對急診膿毒癥患者的器官保護作用[J].海南醫學,2011,22(23):72-74.

[6] Tanaka R,Fujita M,Tsuruta R,et al.Urinary trypsin inhibitor suppresses excessive generation of superoxide anion radical,systemic inflammation,oxidative stress,and endothelial injury in endotoxemic rats[J].Inflamm Res,2010,59(8):597-606.

[7] Gucyetmez B,Atalan HK.C-reactive protein and hemogram parameters for the non-sepsis systemic inflammatory response syndrome and sepsis: what do they mean[J].PLoS One,2016,11(2):e0148699.

[8] Sugitharini V,Prema A,Berla Thangam E.Inflammatory mediators of systemic inflammation in neonatal sepsis[J].Inflamm Res,2013,62(12):1025-1034.

[9] Bradshaw C,Goodman I,Rosenberg R,et al.Implementation of an inpatient pediatric sepsis identification pathway[J].Pediatrics,2016,137(3):e20144082.

[10] Holder AL,Gupta N,Lulaj E,et al.Predictors of early progression to severe sepsis or shock among emergency department patients with nonsevere sepsis[J].Int J Emerg Med,2016,9(1):10.

[11] 劉淑巖,趙宇輝,李莉,等.重度燒傷患者血清IL-6,IL-10變化及其與膿毒癥發生及預后的關系[J].中國老年學雜志,2014,34(6):1497-1499.

(本文編輯： 郭 衛)

Effect of large doses of arginine supplementation on changes of relative parameters and on the occurrence of sepsis in severe burn

WANGHao，LIUJiang-tao，YEWei-qi

(Department of Burn and Plastic Surgery,The 180th Hospital of PLA,Quanzhou 362000,China)

Objective To observe the effect of large doses of arginine (Arg) supplementation on interleukin-16(IL-16),interleukin-17(IL-17),serum C reactive protein(CRP) and the occurrence of sepsis in severely burned patients. Methods Totally 201 patients with severe burn were randomly divided into the experimental group(n=112) and the control group (n=89). The control group received Arg with a dose of 0.1g/kg,and the experimental group received Arg with a dose of 0.4g/kg. The changes of serum IL-16,IL-17,and CRP were observed in both groups before treatment and at 3,7,14d after treatment. Also,the incidence of sepsis were statistically analyzed. Results At 7d after treatment,the levels of IL-16,IL-17,and CRP in the experimental group were significantly lower than those in the control group(P<0.01);and the incidence of sepsis in the experimental group was significantly lower than that in the control group(P<0.05). Conclusion High dose of Arg supplementation can reduce the inflammatory response in severe burn patients and reduce the incidence of sepsis,which may be achieved by reducing the levels of serum CRP,IL-17,and IL-16.

burn; sepsis; arginine

1009-4237(2016)10-0585-03

362000 福建 泉州,解放軍180醫院燒傷整形科

R 644

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.10.003

2015-11-24；

2016-02-28)