右美托咪定、芬太尼分別復合丙泊酚麻醉的宮腔鏡手術患者喉罩置入效果比較

張寧，程燕，曲滿召，袁礦生

(1冀中能源峰峰集團總醫院，河北邯鄲 056200;2邯鄲市中醫院)

右美托咪定、芬太尼分別復合丙泊酚麻醉的宮腔鏡手術患者喉罩置入效果比較

張寧1，程燕1，曲滿召2，袁礦生1

(1冀中能源峰峰集團總醫院，河北邯鄲 056200;2邯鄲市中醫院)

目的 比較右美托咪定或芬太尼復合丙泊酚麻醉的宮腔鏡手術患者喉罩置入的效果。方法 60例擇期行婦科宮腔鏡的手術患者，根據隨機數字表法分為A、B組各30例，分別采用右美托咪定、芬太尼復合丙泊酚麻醉，然后行喉罩置入。喉罩置入前對兩組患者下頜松弛度評分(評分1分為下頜松弛度優)；喉罩置入時對兩組患者行嗆咳及肢體運動評分；記錄兩組喉罩置入后呼吸暫停(置入喉罩至自主呼吸恢復時間>20 s)、喉痙攣、喘鳴等不良事件發生情況。記錄兩組患者入室時(T0)、喉罩置入前(T2)、喉罩置入后1 min(T2)、喉罩置入后3 min(T3)、喉罩置入后5 min(T4)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)。結果 兩組均成功置入喉罩。 喉罩置入前A組下頜松弛度評分均為1分，B組27例為1分、2例為2分、1例為3分，兩組喉罩置入前下頜松弛度評分相比，P<0.05。喉罩置入時A、B組嗆咳及肢體運動評分均為29例1分、1例2分，兩組喉罩置入時嗆咳及肢體運動評分相比，P>0.05。喉罩置入后A、B發生呼吸暫停10例(33%)、17例(56%)，A組呼吸暫停發生率低于B組，P<0.05 。兩組患者均未發生喉痙攣、喘鳴。T0時點A、B組MAP、HR、SpO2、RR比較，P均>0.05。與本組T0比較，T2～T4時A、B組MAP、HR均降低(P均<0.05 )；各時點MAP、HR兩組間比較，P均>0.05。T0～T4兩組SpO2比較，P均>0.05。與本組T0比較，A組T2～T4時RR均升高(P均<0.05 )，B組T2～T4時RR均降低(P均<0.05 )；T2～T4時A組RR均高于B組(P均<0.05 )。結論 右美托咪定復合丙泊酚麻醉的宮腔鏡手術患者喉罩置入效果優于芬太尼復合丙泊酚麻醉。

右美托咪定；芬太尼；丙泊酚；宮腔鏡手術；麻醉；喉罩置入

喉罩是聲門上通氣的一種裝置，具有操作簡便、對循環呼吸系統影響小、術后并發癥少等優點，廣泛用于宮腔鏡手術中[1]。喉罩順利置入需要足夠的麻醉深度，來抑制氣道反射和松弛下頜。丙泊酚可有效的松弛下頜，抑制上呼吸道反射，但無鎮痛作用，并不能為喉罩置入提供良好條件。因此需要復合阿片類藥物改善鎮靜和鎮痛效果，或復合肌松藥，但可能會增加呼吸抑制風險[2，3]。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛和抗焦慮作用，且無明顯呼吸抑制作用[4]。2015年6月～2016年4月，我們比較了右美托咪定或芬太尼復合丙泊酚麻醉的宮腔鏡手術患者喉罩置入的效果。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院同期收治的擬行婦科宮腔鏡檢查局部活檢或宮腔鏡下宮頸、子宮內膜息肉切除的患者60例，年齡18～60(39±6)歲，體質量50～80(59±6)kg，美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ，Mallampati分級Ⅰ～Ⅱ。納入標準：無心血管疾病病史；入院前2周內無上呼吸道感染；無食管反流病史；無口咽疾病及手術史；無吸煙史及長期服用鎮靜藥和藥物過敏史。60例患者根據隨機數字表法分為A、B組各30例。本研究已獲本院醫學倫理委員會批準，所有患者或其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 麻醉及喉罩置入方法 術前常規禁食8 h、禁飲4 h。麻醉前30 min肌肉注射鹽酸戊乙奎醚1 mg。入室后開放外周靜脈通路，輸注乳酸鈉林格氏液9 mL/(kg·h)。面罩吸氧靜臥10 min后兩組均采用TCI-Ⅲ雙管注射泵，A組予右美托咪定1 μg/kg、B組予芬太尼1 μg/kg靜脈泵注10 min，然后兩組均靜脈注射鹽酸利多卡因1 mg/kg，采用Marsh藥代動力學模式靶控輸注丙泊酚，血漿靶濃度4 μg/mL。待BIS值達60時根據患者體質量選用合適的喉罩并置入。

1.3 喉罩置入效果觀察方法 喉罩置入前對兩組患者下頜松弛度進行評分[5]。評分標準為：下頜完全松弛計1分，張口輕度受限計2分，下頜不松弛但能張口計3分，下頜緊閉需要使用丙泊酚計4分。喉罩置入時對兩組患者嗆咳及肢體運動情況進行評分。評分標準為：無嗆咳及肢體運動計1分，嗆咳1～2 次但無肢體運動計2分，嗆咳大于3次但無肢體運動計3分，嗆咳伴肢體運動計4分。喉罩置入后記錄兩組呼吸暫停 (置入喉罩至自主呼吸恢復時間>2O s)、喉痙攣、喘鳴等不良事件發生情況。記錄兩組患者入室時(T0)、喉罩置入前(T2)、喉罩置入后1 min(T2)、喉罩置入后3 min(T3)、喉罩置入后5 min(T4)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)。

2 結果

喉罩置入前A組下頜松弛度評分均為1分，B組27例為1分、2例為2分、1例為3分，兩組喉罩置入前下頜松弛度評分相比，P<0.05。兩組均成功置入喉罩。喉罩置入時A、B組嗆咳及肢體運動評分均為29例1分、1例2分，兩組喉罩置入時嗆咳及肢體運動評分相比，P>0.05。喉罩置入后A、B發生呼吸暫停10例(33%)、17例(56%)，A組呼吸暫停發生率低于B組，P<0.05 。兩組患者均未發生喉痙攣、喘鳴。喉罩置入前后不同時間點兩組MAP、HR、SpO2、RR見表1。T0時點A、B組MAP、HR、SpO2、RR比較，P均>0.05。與本組T0比較，T2～T4時A、B組MAP、HR均降低(P均<0.05 )；各時點MAP、HR兩組間比較，P均>0.05。T0～T4兩組SpO2比較，P均>0.05。與本組T0比較，A組T2～T4時RR均升高(P均<0.05 )，B組T2～T4時RR均降低(P均<0.05 )；T2～T4時A組RR均高于B組(P均<0.05 )。

表1 喉罩置入前后不同時間點兩組MAP、HR、SpO2、RR比較

注：與T0比較，aP<0.05；與T2比較，bP<0.05。

3 討論

喉罩順利置入需要足夠的麻醉深度，來抑制氣道反射和松弛下頜。丙泊酚作為一種短效、速效的靜脈鎮靜麻醉藥，臨床廣泛應用于全麻的誘導和維持。因丙泊酚鎮痛作用較弱，單獨使用時不能提供很好的喉罩置入條件，且較易引起呼吸循環抑制。為了減少單獨使用丙泊酚引起的不良事件，需復合使用阿片類鎮痛藥或肌松藥，但肌松藥會增加反流誤吸風險，而阿片類藥物會增加呼吸抑制發生率。

臨床上阿片類藥物復合丙泊酚是置入喉罩常用的麻醉方法，可提供完善的置入條件，且血流動力學較穩定[3,6]。有研究[7]表明，右美托咪定通過抑制交感神經末梢釋放去甲腎上腺素，來抑制喉罩置入的應激反應，從而維持呼吸、循環穩定，提供滿意的喉罩置入條件。右美托咪定作為全麻輔助用藥，可以降低喉罩置入反應，減少全麻藥用量[8，9]。本研究結果顯示，A組喉罩置入前下頜松弛度優于B組，可能是由于芬太尼引起的肌肉僵硬導致的。本研究結果顯示，兩組均成功置入喉罩，喉罩置入時嗆咳及肢體運動評分情況相同，喉罩置入后呼吸暫停發生率B組高于A組。可能原因是芬太尼為阿片類藥物激動中樞神經U受體，除產生鎮痛作用外還可導致中樞性呼吸抑制，從而影響肺功能殘氣量和潮氣量；右美托咪定則無明顯呼吸抑制作用。

血流動力學方面，兩組喉罩置入中和喉罩置入后各時間點MAP和HR較喉罩置入前都有所下降，但仍在正常范圍內。右美托咪定對循環系統具有雙向調節作用，首先可以導致血管收縮引起心率下降和血壓升高，主要是由于激動血管平滑肌α2腎上腺素受體引起，然后導致血壓下降，主要是由于抗交感作用引起血管舒張導致。在臨床使用右美托咪定，需警惕心血管不良事件發生，尤其避免應用于病竇綜合征、嚴重房室傳導阻滯等心律失常患者。右美托咪定對血流動力學的影響，主要取決于給藥劑量及速率。本研究結果顯示，喉罩置入過程中及置入后A組RR較B組升高。這與Bindu等[10]研究結果相似。右美托咪定誘導的鎮靜催眠與生理睡眠S2期屬相似狀態，涉及藍斑核介導的內源性催眠通路，右美托咪定有助于增強睡眠有效性、改善睡眠模式，而自然睡眠引導自主呼吸的調節[11,12]，這也表明其鎮靜催眠與生理睡眠近似，因此對呼吸沒有明顯抑制作用。芬太尼為阿片受體激動劑，主要激動μ受體，發揮其鎮痛作用的同時往往引起顯著的呼吸動力減弱，主要表現為呼吸頻率減慢甚至呼吸暫停，與本研究結果相似。

本研究不足之處是且未設單獨使用丙泊酚置入喉罩的患者作為對照組。因為單獨使用丙泊酚抑制喉罩置入反應效果不佳，且用量過大易引起過度鎮靜和血流動力學不穩定。

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R614.4

B

1002-266X(2016)47-0072-03

2016-07-30)