聯磺甲氧芐啶治療耐碳青霉烯肺炎克雷伯桿菌血流感染1例

魯京慧　吳麗娟

[摘要]耐碳青霉烯類肺炎克雷伯桿菌自首次報道以來，在世界各地均有報道。由于其耐藥性，使得臨床上治療其感染的藥物有限，且效果有限，所以其治療仍在探索階段。本文介紹1例聯磺甲氧芐啶成功治療耐碳青霉烯肺炎克雷伯桿菌血流感染的經驗，以期為臨床提供借鑒。

[關鍵詞]耐碳青霉烯肺炎克雷伯桿菌；聯磺甲氧芐啶；治療；血流感染

肺炎克雷伯菌是革蘭陰性桿菌（carbapenem-resistant klebsiella pneumoniae，CRKP），屬腸桿菌科。它廣泛存在于生活環境中，是院內感染的常見的條件致病菌。它可在患者體內多個部位定值，如肺臟、消化道、泌尿系及皮膚等。當宿主免疫力下降時，它可以導致局部甚至是全身感染。由于上世紀末產超廣譜B內酰胺酶（extended-spetnm B-lactamaseproducers，ESBL）的細菌感染增多，導致碳青霉烯類抗生素應用增加。在19世紀80年代末就已發現革蘭陰性桿菌可以產生碳青霉烯酶，耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌在19世紀90年代末首次報道，目前已在我國耐碳青霉烯腸桿菌屬（carbapenem-resistant Enterobacteriaceae，CRE）構成中占首位，長期應用大量抗生素是感染CRKP最常見的原因，其次還有免疫抑制及長期住院患等。與其他類型的克雷伯菌相比CRKP感染導致患者死亡比率最高可達48%。CRKP治療難度大，病死率高，是院內患者死亡的獨立危險因素。藥敏試驗研究顯示CRKP僅對多黏菌素、慶大霉素、替加環素等少數抗生素敏感，治療措施非常有限。當臨床常用抗生素由于各種因素無法應用時給治療帶來極大困擾。本文介紹1例CRKP感染患者不耐受替加環素時，根據藥敏結果選擇聯磺甲氧芐啶治療的經驗。

1.臨床資料

患者男，76歲，因“惡心嘔吐2天，發熱1天”于2016年1月4日就診人院。腦梗塞1年，右側身體偏癱，言語不利，飲水嗆咳，排痰障礙，發現右肺包裹性胸腔積液1年。入院查體體溫38.2℃，呼吸頻率30次/min，右肺呼吸音低可及濕噦音，余查體無特殊。輔助檢查血常規：白細胞1.4×109/L中性粒細胞比例91.4%，血氣分析（FIO，40%）：pH7.436，PO.50.3mm Hg，PCO.34mm Hg，PCT陽性，痰涂片、痰培養、血培養、尿培養、支原體抗體、衣原體抗體、流感病毒抗體及軍團菌抗體檢查均陰性，G試驗、GM試驗陰性，胸片（圖1-①）：右肺炎癥，右側胸腔積液并胸膜病變。

入院后給予哌拉西林他唑巴坦（8：1）（4.5gq8h×7d）聯合莫西沙星（400mg qd×7d）抗感染治療，次日患者出現明顯喘憋，意識障礙，給予氣管插管呼吸機輔助呼吸。入院第3天患者體溫37～39℃之間波動，呼吸情況未改善，加用奧斯他韋（75mg q12h×10d），患者情況無好轉，入院第7天改用亞胺培南西司他丁（0.5g q8h×14d）治療，入院第10天急用甲基強的松龍（40mg×3d），患者體溫仍間斷升高，患者呼吸機條件逐漸減低，胸片示病變逐漸吸收。入院第20天患者肺泡灌洗液培養回報CRKP，藥敏結果替加環素、復方新諾明敏感，患者復查胸片肺部病變較前加重，給予替加環素（50mg q12h×3d）后患者腹瀉嚴重，且患者體溫仍持續升高，反復出現意識障礙，遂停用。入院第23天血培養回報CRKP，藥敏結果替加環素、復方新諾.明敏感，給予亞胺培南西司他丁（0.5g q8h×3d）聯合聯磺甲氧芐啶（2片q8h×16d）治療，并給予氣管切開，入院第26天患者體溫降至正常，呼吸機條件逐漸減低，入院第33天患者成功脫機。患者情況好轉出院。

2.討論

聯磺甲氧芐啶是由磺胺甲惡唑（SMZ）、磺胺嘧啶（SD）和甲氧芐啶（TMP）組成的復方制劑，主要應用于敏感的細菌所致的尿路感染、腸道感染、成人慢性支氣管炎急性發作、急性中耳炎等。目前在我國住院患者中聯磺甲氧芐啶片主要用于奴卡氏菌感染、卡氏肺孢子菌肺炎（PCP）的治療及免疫抑制患者預防PCP。近年來國內ICU檢測出對碳青霉烯類耐藥的革蘭氏陰性腸桿菌多對磺胺類抗生素敏感，但應用磺胺單藥或聯合用藥治療CRE尚無報道，本例報道提供關于磺胺藥物治療CRKP經驗。

目前對于CRKP主要的治療方案有單用多粘菌素、替加環素、氨基糖甙類及碳青霉烯類抗生素，或者這幾種藥的聯合用藥。聯合用藥組合以多黏菌素、替加環素和碳青霉烯類抗菌藥物為基礎的研究報道居多，有研究表明多粘菌素聯合替加環素或氨基糖甙抗生素效果不及多粘菌素聯合碳青霉烯類抗生素。目前普遍認為聯合用藥臨床效果優于單藥應用，主要基于：（1）在體外觀察發現藥物的協同作用會達到更好的治療效果；（2）單藥應用易引起耐藥。但是Falagas等回顧20個觀察性研究，發現單藥與聯合用藥療效之間無顯著差異。不過在重癥患者CRE菌血癥治療中聯合用藥可使死亡率可減低。

本病例患者老年人群，因為腦梗死長期臥床，反復住院，在發病前應用抗生素時間長，存在CRKP的易感因素，藥敏結果可見替加環素、復方新諾明敏感，但患者應用替加環素過程中出現嚴重副作用，被迫停止使用。本病例患者為重癥患者，并且CRKP血流感染，聯合用藥治療可改善預后，根據藥敏結果可應用復方新諾明，采取聯磺甲氧芐啶片聯合亞胺培南西司他丁治療。患者在這種治療中取得了良好收益，但目前還沒有磺胺治療CRE的規范，尚需在臨床實踐中逐漸探索。

CRE是新興的臨床及公共問題，但目前可用于治療的藥物有限，極易造成感染爆發，世界各地也時有CRE爆發的報道。需積極探索切實可行的治療方法。