兇險型前置胎盤150例臨床分析

張桂玲

郴州市第一人民醫院產科 湖南省郴州市 423000

兇險型前置胎盤150例臨床分析

張桂玲

郴州市第一人民醫院產科 湖南省郴州市 423000

目的：研究兇險型前置胎盤的臨床特點及處理措施。方法：回顧性分析我院2012年6月至2016年6月收治的150例兇險型前置胎盤患者（觀察組）與150例普通型前置胎盤患者（對照組）的臨床資料做對比。結果：兇險型前置胎盤（觀察組）孕婦年齡≥35歲，流產次數≥3次，剖宮產次數≥2次的發生率明顯高于普通型前置胎盤組，差異有統計學意義（P＜0.01）；術前B超診斷胎盤植入的敏感度為83.7%（82/98），特異度為89.8%（88/98）；兇險型前置胎盤（觀察組）發生胎盤植入、胎盤粘連、產后出血及輸血、子宮切除的比例均明顯高于普通型前置胎盤（對照組），差異有統計學意義（P＜0.05）。結論：兇險型前置胎盤嚴重威脅產婦生命，應采取措施降低兇險型前置胎盤的發生率，規范兇險型前置胎盤的處理。

兇險型前置胎盤；臨床資料；胎盤植入

前置胎盤是妊娠晚期產科出血的主要因素，而兇險型前置胎盤是前置胎盤中最為嚴重的一種，也是產科出血中最兇險的一種。兇險型前置胎盤的定義是：既往曾有剖宮產史，此次妊娠合并前置胎盤，而且胎盤附著在原子宮切口瘢痕部位者，常伴有植入。由于前年來剖宮產率的明顯上升，有很多孕婦因為考慮只能生一胎，均要求剖宮產終止妊娠，有很多基層醫院剖宮產指征把握不嚴，導致近年來兇險型前置胎盤發生率明顯增多，常引起產時、產后大出血，且不易控制，增加子宮切除幾率，嚴重威脅孕產婦生命。

本研究回顧性分析我院4年以來治療的150例兇險型前置胎盤患者，并與普通型前置胎盤患者相比較，研究兇險型前置胎盤的診斷、圍手術期處理及危害。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2012年6月至2016年6月產科收治的前置胎盤患者1236例，其中兇險型前置胎盤150例（觀察組），占前置胎盤的12.1%。平均年齡28.3歲，平均分娩孕周34.5周。隨機選取同期收治的普通型前置胎盤150例作為對照組。于電子數據庫中獲取所有的產科分娩詳情，包括記錄孕產婦的分娩周數，孕產史，分娩史等。兩組研究對象孕周、年齡、孕產次、首次發生流血孕周差異均無統計學意義（P>0.05）（表1）。

表1：兩組前置胎盤患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 診斷標準

既往曾有剖宮產史，此次妊娠合并前置胎盤，而且胎盤附著在子宮下段并覆蓋原子宮切口瘢痕，即可明確診斷為兇險型前置胎盤，觀察組與對照組均行剖宮產終止妊娠，根據術中發現及術后病理診斷確定是否有胎盤植入情況。

1.2.2 觀察項目

比較兩組患者一般情況、術中、術后出血、胎盤粘連、胎盤植入、輸血、子宮切除及新生兒結局等情況。出血量的統計采用負壓瓶采集法、會陰墊稱重法等。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS22.0統計學軟件，采用t檢驗、卡方檢驗等進行分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兇險型前置胎盤的診斷

觀察組150例病例均給予產前超聲檢查，其中有52例經手術與病理證實為胎盤植入，在這些病例中有45例是術前B超提示有胎盤植入，有7例術前B超未提示有胎盤植入，但手術中及術后病理證實有不同程度胎盤植入。

2.2 兩組剖宮產術中、術后情況及子宮切除情況比較

觀察組胎盤粘連33例（22.1%），胎盤植入52例（34.7%），子宮切除21例（14%），有5例患者術中發現胎盤不同程度穿透性植入，甚至侵范膀胱，與家屬充分溝通病情，胎兒娩出后立即予子宮切除術。84例（56%）發生了產后出血，輸血54例（36%），對照組僅1例（0.7%）因難以控制大出血行子宮切除術。觀察組術中胎盤植入、胎盤粘連、子宮切除、產后大出血、輸血率均明顯比對照組高，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。我院從2015年下半年以來與介入科合作，給予術前B超提示有胎盤植入的兇險性前置胎盤患者術前行雙側髂內動脈球囊預置術，這使兇險型前置胎盤患者產后出血、輸血及子宮切除幾率明顯下降。

表2：兩組前置胎盤患者剖宮產術中、術后及子宮切除情況比例（%）

3 討論

3.1 兇險型前置胎盤的特征

子宮手術史（包括剖宮產、反復流產、引產等）是導致子宮內膜損傷，且胎盤植入的主要因素。子宮內膜受損，絨毛容易侵范子宮肌層甚至達子宮漿膜層，導致胎盤植入。近些年來隨著剖宮產次數的增加，內膜損傷逐漸加重，前置胎盤伴胎盤植入的發生率逐漸增加。另外，由于受精卵著床具有嗜乏氧性和嗜膠原性，而子宮瘢痕正符合這一特征，而且新式剖宮產子宮切口位置相應提高，以上這些原因都是兇險型前置胎盤形成的條件。

本研究顯示，兇險型前置胎盤發生胎盤植入的幾率為28%，遠高于普通型前置胎盤發生胎盤植入的幾率（5.2%）[1]。因此，剖宮產術后再次妊娠的孕婦發生前置胎盤及胎盤植入的分險增加，尤其現在全面放開二胎政策，疤痕子宮孕婦早孕時產前檢查最好常規行彩超，明確受精卵著床位置，若附著于子宮下段前壁，應高度重視。

3.2 兇險型前置胎盤的危害

本研究顯示兇險型前置胎盤發生胎盤植入，胎盤粘連，產時、產后大出血，彌漫性血管內凝血（DIC），子宮切除的幾率均明顯高于觀察組，其差異有統計學意義。

3.3 兇險型前置胎盤的處理

我科兇險型前置胎盤患者均提前入院待產，做好充分的術前準備，術前請介入科、泌尿外科、麻醉科、輸血科、醫務科等多科協作，擬定處置方案。根據患者孕周、胎兒是否窘迫或存活，陰道流血量、有無休克等多方面因素綜合判斷，選擇個體化方案，盡量完善術前檢查，明確胎盤位置及胎盤與子宮肌層關系，終止妊娠的時機應盡量權衡孕婦與胎兒兩方面的利益。

術前備足濃縮紅細胞及新鮮冰凍血漿，手術盡量安排在周一至周五的白天，至少有一名主任醫師參與手術。術中若發現子宮下段血管怒張，肌層菲薄，應高度懷疑胎盤植入，應盡量下推膀胱，以便于大出血切除子宮時誤傷膀胱，但如果植入侵范膀胱，則只能請泌尿外科協作，切除侵范部位，再行膀胱修補，子宮切口應盡量避開胎盤，不能避開時，選擇胎盤薄弱處打洞，再擴開子宮肌層迅速娩出胎兒，減少胎兒失血。或者選擇子宮體部切口。胎兒娩出后立即加強子宮收縮（肌注欣母沛，同時靜滴縮宮素或卡貝縮宮素），盡量等待胎盤自然剝離，不要急于行人工剝離胎盤，這樣容易導致嚴重出血，術中若發現胎盤與肌層無法分離，應向患者家屬充分告知病情后行子宮切除術。對于部分性胎盤植入患者可嘗試保守治療，先盡量切除植入部分胎盤組織，然后用“8”字縫合暴露血竇，還可同時予B-Lynch縫合及宮腔堵塞，髂內動脈結扎，子宮動脈結扎等多種方法靈活運用，盡力保留患者的生育功能，如果大出血難以控制，應果斷切除子宮，以免延誤搶救時機。術后胎盤統一送病理檢查以明確診斷。術后應加強預防感染治療及營養、支持治療。整個治療過程中都充分與患者家屬溝通，任何治療措施都應取得患者家屬的同意并簽字。

[1]陳靜.那全.兇險型前置胎盤128例臨床分析[J].中間實用婦科產科雜志,2015,31(06):539-542.

[2]嚴小嚴,陳誠.兇險性前置胎盤20例臨床分析[J].實用婦產科雜志,2013,29(09):704-707.

[3]張蒲蒲,陳廉.前置胎盤的病因研究及分類[J].實用婦產科雜志,2009,25(10):577-578.