電子病歷首頁信息質量審核技巧探討

河南省新鄉醫學院附屬中心醫院(453000)

范俊葉　范迅捷

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電子病歷首頁信息質量審核技巧探討

河南省新鄉醫學院附屬中心醫院(453000)

范俊葉范迅捷

隨著三級醫院電子病歷首頁HQMS直報工作的開展，要求首頁數據自動、及時、完整、真實、持續、無人為干擾地上報醫管司[1]。病案首頁是診療記錄的精華濃縮，是病案中信息最集中、最核心的部分，電子化的病歷首頁信息是進行績效評價的數據基礎，這就需要把首頁信息作為關注點，努力提升信息的完整性和準確性。如何實現優質數據上報，已成為醫院管理者、臨床醫師、軟件工程師、財務人員、編目統計人員等協同攻關的難點。

電子病歷首頁信息在患者門診就醫時就開始生成，信息隨著患者住院、治療、出院逐步完善直至完成。電子病歷帶來嶄新的醫療模式和管理理念[2]，但網絡環境下的數據采集過程分散在多個數據源，如果對基礎數據質量認識不足，人工操作規程重視不夠或不熟悉，將會影響醫療指標的準確性，進而影響到對三級醫院醫療服務能力的評價。審核技巧在保障數據質量過程中起著至關重要的作用，醫師、編目統計人員在工作中不斷挖掘，提出需求，軟件工程師據此使數據質量審核腳本持續完善。先后設置了300多個審核條件，多維度、多層次的自動校驗功能，最大限度降低人為錯誤，確保上報信息的完整和準確[3]。

病案首頁動態性審核

利用各種與病人診療密切相關的信息為醫師、編碼員實時幫助指引，運用動態顯示，在線糾錯，減少醫師和編目人員錄入環節的隨意性[4]，對必填項目或特殊項目進行嚴格的自動校驗，校驗不通過不允許填下一項內容。如：身份證號醫師書寫位數過多或不足，敲回車鍵時，系統自動提示，修改正確后，方可繼續填寫，出生日期根據身份證號自動生成；首頁中的各類代碼超出標準代碼范圍予以提醒；編目人員用第十五章編碼時，系統提示男患者，將導入錯誤的性別改為“女”后，才允許繼續操作。通過動態審核將傳統的病案首頁質量的事后整改轉變為事前提醒，在管理上提高了一個層次，有效地預防信息遺漏和避免差錯的發生。

病案首頁邏輯性審核

計算機系統采取邏輯關系判斷的方法，將特殊信息關聯、綁定，自動判別各種信息之間錯綜復雜的邏輯關系，在保存首頁信息時，系統對錯誤信息予以提醒，使醫生快速、準確地完成信息的采集，使編碼員及時完成準確編目,使統計師順利完成數據審核上報工作。

1.編碼審核

(1)主要診斷與編碼校驗如：B95-B97、R65等不得出現在主要診斷編碼。

(2)性別與診斷編碼校驗 當性別是男，首頁上的所有診斷編碼不得出現A34、Z32-Z37等,首頁上的所有手術操作編碼不得出現65-71、72-75等與女性相關的編碼；當性別是女，首頁上的所有診斷編碼不得出現B26.0、N40-N51等,首頁上的所有手術操作編碼不得出現60-64等與男性相關的編碼。

(3)診斷編碼范圍校驗 首頁上的診斷編碼不得出現V、W、X、Y開頭的編碼，這些編碼只適用于對損傷和中毒外因的編碼。

(4)損傷和中毒外因編碼范圍校驗 首頁上的損傷和中毒外因編碼不得出現A-U和Z開頭的編碼。

(5)診斷編碼為分娩與分娩(流產)結局完整性校驗 當診斷編碼出現O80-O84，且無流產結局O00-O08出現時，其他診斷編碼須出現Z37分娩結局編碼。

2.日期審核

(1)入院日期與出院日期校驗 入院日期≤出院日期。

(2)入院日期、確診日期與出院日期校驗 入院日期≤入院后確診日期≤出院日期。

(3)入院日期與質控日期校驗 入院日期≤質控日期。

(4)手術日期與入院和出院日期校驗 入院日期≤手術操作日期≤出院日期。

(5)出生日期與年齡校驗 年齡=入院日期-出生日期。

3.完整性審核

(1)分娩結果與新生兒體重關聯出現編碼Z37時，新生兒出生體重必填。

(2)年齡與新生兒體重關聯年齡≤28天，新生兒出生體重和入院體重必填。

(3)麻醉師與麻醉方式關聯麻醉師和麻醉方式須同時出現，漏填任一項，審核時系統提示不通過，補填后，審核方可通過。

(4)手術、操作編碼與手術治療費關聯手術、操作編碼與手術治療費須同時存在，漏填任一項，審核時系統提示不通過，核實后，及時補上漏填項。此方法有效地杜絕了首頁漏填手術、操作編碼或漏收手術治療費的現象。

(5)輸血成分、血型和輸血費關聯輸血成分、輸血費須同時存在，有輸血成分、輸血費時，血型必填。

(6)藥物過敏與過敏藥物關聯藥物過敏為2時，過敏藥物必填。

(7)離院方式與接受醫療機構名稱關聯離院方式為2或3時，接受醫療機構名稱必填。

(8)離院方式與死亡患者尸檢關聯離院方式為5時，死亡患者尸檢必填。

(9)是否有出院31天內再住院計劃與目的關聯是否有出院31天內再住院計劃為2時，目的必填。

4.年齡審核

(1)年齡與婚姻狀況年齡小于18歲，患者婚姻狀況為2、3或4的，須重點核查電子病歷首頁年齡和婚姻狀況。

(2)年齡與職業年齡小于16歲，患者職業不能出現11、13、17、21、24、27等與年齡不符的職業代碼。

(3)年齡與科別兒科患者年齡大于15歲或產科患者年齡小于15歲，須重點核對電子病歷首頁排查年齡錯誤。

5.離院方式與搶救次數、成功次數校驗離院方式為5時，成功次數=搶救次數-1。

6.費用審核

(1)住院總費用與分項費用之和關系校驗分項費用全部有值時，住院總費用應等于各分項費用之和，分項費用部分有值時，住院總費用應大于等于各分項費用之和，注意自付金額、臨床物理治療費、麻醉費、手術費、抗菌藥物費用應除外。

(2)住院總費用與其中分項費用關系校驗住院總費用必須大于等于住院總費用中的自付金額；非手術治療項目費必須大于等于臨床物理治療費；手術治療費必須大于等于麻醉費與手術費之和；西藥費必須大于等于抗菌藥物費用。

通過多學科協作對首頁數據質量控制程序做深層次研發，尤其對疾病、手術與操作編碼環節的數據進行程序審核，如果出現問題或疑似問題編碼時，系統給出相應提示，核對后及時糾錯[5]。如：R65做主要診斷時，系統提示R65不能做主要診斷，應該是導致R65出現的病因做主要診斷[6]。主要診斷是DRGs分組的最基礎數據，而分組的結果直接影響到付費、醫院績效評價、醫院管理等諸多方面[7]。

為了提高首頁信息質量，首先，醫師對首頁信息進行人工和系統審核通過后方可提交，質控醫師重點對首頁信息實時監控反饋。其次，信息導入病案統計管理系統后，編目人員通過閱讀電子病歷內容對首頁進行再次人工質控和系統審核保存。最后，經統計師對數據進行終審后上報。多維度、多層次的電子病歷首頁的質量審核達到了信息整合，數出一門，最大程度確保首頁的優質數據自動、及時、完整、真實、持續、無人為干擾地上報。

[1]方孝梅,吳蔚,沈大燕.醫院質量監測系統上報數據問題分析及改進研究.中國病案,2013,14(9):50-51.

[2]楊瑩.探索電子病歷在臨床路徑實施中的作用.中國衛生統計，2011,28(1):111.

[3]范俊葉,馮曉玲,范俊生,等.實現病案首頁HQMS數據直報工作的探討.中國病案,2014,15(5):33-34.

[4]劉慧,蔣建群,馮宇.病案首頁信息系統的設計與應用.中國病案,2011,12(11):33-34.

[5]周婧雅,劉愛民.ICD-9-CM-3中未特指編碼誤用問題探討.中國病案,2014,15(2):30-32.

[6]董磊,王文達.多器官功能障礙綜合征ICD-10編碼解析.中國病案,2012,13(4):43-44.

[7]焦建軍，病案首頁主要診斷的選擇.中華醫院管理雜志,2011,27(11):832-834.

(責任編輯：郭海強)