社區(qū)老年慢性病健康管理模式研究

毛君花勝利油田孤島社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，山東東營(yíng) 257231

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社區(qū)老年慢性病健康管理模式研究

毛君花
勝利油田孤島社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，山東東營(yíng) 257231

［摘要］目前老年慢性病的發(fā)生率逐年升高，對(duì)其預(yù)防和治療也經(jīng)歷了一個(gè)發(fā)展的過(guò)程，社區(qū)作為老年人活動(dòng)的基本場(chǎng)所，在慢性病防治中發(fā)揮著基礎(chǔ)性的作用，該文通過(guò)當(dāng)前我國(guó)社區(qū)老年慢性病健康管理中存在的一些問(wèn)題進(jìn)行了分析，針對(duì)健康管理的特點(diǎn)，提出相應(yīng)的解決方案，以研究符合我國(guó)的社區(qū)老年慢性病健康管理模式。

［關(guān)鍵詞］社區(qū)；老年慢性病；健康管理

隨著我國(guó)改革開(kāi)放的逐漸深入和經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷發(fā)展，逐漸步入老齡化社會(huì)，老年人口所占人口比重逐年上升。因此，老年慢性疾病已經(jīng)成為我國(guó)疾病的主要類(lèi)型和致死的首要原因，日益嚴(yán)重威脅人類(lèi)的健康。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的預(yù)測(cè)，到2020年慢性疾病造成的死亡將達(dá)到我國(guó)死因的70%［1］。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要人群為老年人，重點(diǎn)是患有慢性病的老年人。該文對(duì)某城市社區(qū)的老年人慢性病健康管理的模式進(jìn)行了分析研究，為提高老年慢性病患者的生存質(zhì)量提供一點(diǎn)建議。

1 當(dāng)前我國(guó)社區(qū)老年慢性病健康管理中存在的一些問(wèn)題

目前慢性疾病的預(yù)防理念是提倡三級(jí)預(yù)防，最重要的是以預(yù)防為主，通過(guò)宣傳、實(shí)行“合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙戒酒、心理平衡”的科學(xué)生活方式，從而達(dá)到減少疾病發(fā)生的目的［2］。老年人的主要生活地點(diǎn)是社區(qū)，由于目前我國(guó)社區(qū)發(fā)展迅速，但是社區(qū)配套的衛(wèi)生服務(wù)卻相對(duì)短缺，并且社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的服務(wù)水平和服務(wù)理念存在較多不足。因此其對(duì)老年慢性病的管理和控制作用不大。主要有以下幾點(diǎn)問(wèn)題。

1.1 當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)理念和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的目的不能滿(mǎn)足老年慢性病的要求

現(xiàn)階段我國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)還處于發(fā)展階段，一切工作還在完善階段。當(dāng)前在我國(guó)城市內(nèi)的社區(qū)所開(kāi)展的衛(wèi)生服務(wù)比較單一、局限，所做的工作也比較有限。對(duì)于老年人的慢性病的健康管理方面也較局限，僅對(duì)老年人常見(jiàn)慢性病進(jìn)行初步診斷、進(jìn)行科普宣傳、提供健康咨詢(xún)服務(wù)等方面提供服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能不全面，項(xiàng)目不完善，不能對(duì)特殊患者提供具有針對(duì)性的健康服務(wù)［3］。不少社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的健康管理的內(nèi)涵不完善，不突出，在健康管理的延伸發(fā)展上不能突破限制。

1.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展存在的問(wèn)題

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是居民衛(wèi)生服務(wù)的基層組織，因此其具有普遍性和公益性，其組織運(yùn)營(yíng)都依靠政府的組織實(shí)施和財(cái)政支持，但是由于財(cái)政預(yù)算支持不足，資金短缺，絕大多數(shù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的設(shè)置普遍比較簡(jiǎn)單，只擁有簡(jiǎn)單基本的醫(yī)療設(shè)施，缺乏大型的醫(yī)療器械。對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心重視程度不足，社區(qū)醫(yī)生專(zhuān)業(yè)水平有限，尤其對(duì)于老年慢性病健康管理上的專(zhuān)業(yè)型人才缺乏，沒(méi)有科學(xué)合理的管理方法，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對(duì)于疾病的治療能力缺乏，對(duì)于慢性病的治療仍然依靠不定時(shí)的住院治療和長(zhǎng)期的藥物干預(yù)，忽視在日常生活對(duì)于疾病發(fā)展的作用，不注重運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的方法進(jìn)行疾病的治療，這些都造成健康管理不能迅速發(fā)展。由于健康管理具有公益性，缺乏相關(guān)財(cái)政投入，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心除外某些醫(yī)療項(xiàng)目擁有一定的效益以外，衛(wèi)生服務(wù)中心所承擔(dān)的其他項(xiàng)目如防疫工作、疾病知識(shí)的宣傳普及、居民健康狀況普查等工作大都是無(wú)償?shù)模@就造成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作缺乏動(dòng)力，積極性不高，發(fā)展受到限制。另外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心缺乏足夠的技術(shù)支持，硬件水平發(fā)展比較落后，其發(fā)展具有孤島性質(zhì)，不能很好地與衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)互聯(lián)互通、實(shí)現(xiàn)信息共享，使其不能很及時(shí)與上一級(jí)醫(yī)院及時(shí)保持聯(lián)系，不能很好地為患者服務(wù)，不能充分發(fā)揮出其作為居民健康守護(hù)基層組織的有效作用以及其對(duì)于居民的衛(wèi)生服務(wù)和健康保健作用［4］。

2 社區(qū)老年慢性病健康管理的特點(diǎn)

2.1 健康管理的復(fù)雜性

導(dǎo)致疾病的原因非常復(fù)雜，因此從疾病的原因入手進(jìn)行闡釋?zhuān)梢詾槁约膊〉念A(yù)防提供有效的指導(dǎo)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展認(rèn)為，引發(fā)慢性疾病的原因主要體現(xiàn)在生活環(huán)境、個(gè)人生活方式、個(gè)人遺傳因素和醫(yī)學(xué)發(fā)展水平等方面，這幾個(gè)方面因素相互依存，相互影響。慢性疾病的發(fā)生發(fā)展與多種易感危險(xiǎn)因素之間有著非常復(fù)雜的關(guān)系，尤其是多種因素都可以引起同一種慢性疾病，多種慢性疾病有同一種危險(xiǎn)因素。因此從這種復(fù)雜的關(guān)系中找出和慢性疾病的發(fā)生具有緊密聯(lián)系的危險(xiǎn)因素，有助于慢性疾病的預(yù)防與健康管理。

2.2 健康管理的可能性

雖然可以引起慢性疾病的原因有很多，具有復(fù)雜性，但是，個(gè)人生活方式在疾病的成因中起著重要的作用，這種作用體現(xiàn)在不良的生活方式導(dǎo)致疾病具有一因多果的特點(diǎn)上。個(gè)人生活方式中的一個(gè)不良嗜好可能引起多疾病，如飲酒可以引起脂肪肝，肝硬化和心臟病，還會(huì)導(dǎo)致胰腺炎、胃癌。人們知道這些不良生活習(xí)慣對(duì)于健康的危害，要改變這些不良習(xí)慣卻是困難重重。一個(gè)不良生活習(xí)慣的改變需要有堅(jiān)強(qiáng)的毅力和自制力，還需要來(lái)自外界的約束力，這就需要國(guó)家制定相關(guān)法規(guī)來(lái)規(guī)范，更重要的是在居民生活的社區(qū)內(nèi)進(jìn)行不間斷的健康生活方式的宣傳和教育活動(dòng)，引導(dǎo)居民進(jìn)行健康的生活方式，摒棄不良的生活方式，通過(guò)多種方式引導(dǎo)和教育，可以更好的減少由于不良生活習(xí)慣而引起的慢性疾病。

2.3 健康管理的社會(huì)性

引起疾病的4個(gè)方面的原因，并不能由傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)方法給出合理的解釋?zhuān)约膊〉念A(yù)防和健康管理中不能忽視社會(huì)方面的因素和個(gè)人心理方面的因素。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展正在朝著生物-心理-社會(huì)的現(xiàn)代模式深入發(fā)展，對(duì)傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式提出了巨大的挑戰(zhàn)，慢性疾病的治療和健康管理方面獲得了極大的進(jìn)步，但在健康管理方面仍然存在巨大的不足［5］。現(xiàn)代新型醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展提出慢性疾病的預(yù)防和治療不再單純依靠醫(yī)院進(jìn)行，而是將其看作是一個(gè)社會(huì)參與的工程，慢性疾病的防治工作的重點(diǎn)開(kāi)始逐漸向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和患者個(gè)人轉(zhuǎn)移，從而增加患者本人和其家庭對(duì)于疾病防治的參與積極性。隨著現(xiàn)代新型醫(yī)學(xué)模式的深入發(fā)展和廣泛應(yīng)用，增強(qiáng)社會(huì)成員的保健意識(shí)，使其積極參與到自身健康管理，提高全民健康水平。

3 社區(qū)老年慢性病健康管理方法

3.1 完善老年健康信息，建立健康檔案

實(shí)施老年慢性病健康管理，應(yīng)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基礎(chǔ)上，通過(guò)基層衛(wèi)生工作人員的調(diào)查和信息采集，通過(guò)規(guī)范統(tǒng)一的信息平臺(tái)進(jìn)行健康檔案的建立。建立健康檔案要力爭(zhēng)達(dá)到全面覆蓋全社區(qū)的所有老年慢性病患者，做到一人一個(gè)檔案，分類(lèi)歸檔，將老年患者的健康管理所需的所有信息采集到電子檔案中，再做好信息保密工作基礎(chǔ)上，實(shí)施患者信息在醫(yī)療平臺(tái)上的共享。定期由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員對(duì)管理對(duì)象進(jìn)行健康評(píng)估，并對(duì)其進(jìn)行指導(dǎo)，促進(jìn)健康管理工作的發(fā)展［6］。通過(guò)信息共享，達(dá)到掌握患者的全部健康信息，才能在服務(wù)中達(dá)到有目的性和有針對(duì)性，對(duì)于患者的健康管理才能達(dá)到全程、全面，從而為患者提供合理、有效的健康管理，達(dá)到有效預(yù)防疾病和控制疾病發(fā)展的目的。

3.2 轉(zhuǎn)變衛(wèi)生服務(wù)的理念與目的

社區(qū)老年慢性病的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程具有復(fù)雜性、復(fù)發(fā)性和長(zhǎng)期性的特點(diǎn)，并且這些疾病大都是慢性漸進(jìn)的發(fā)病過(guò)程，不能徹底治愈，只能用藥物進(jìn)行干預(yù)疾病發(fā)展過(guò)程而不能中斷進(jìn)程，這些疾病不能根治，一但患病就終生患病。這些慢性疾病雖然不能治愈，但卻可以通過(guò)一定的方法進(jìn)行干預(yù)，進(jìn)行疾病的健康管理。基層衛(wèi)生服務(wù)人員在工作中應(yīng)改變服務(wù)理念，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性體現(xiàn)到工作的方方面面，不能只是為了獲得經(jīng)濟(jì)利益。改變服務(wù)理念可以積極參與到社區(qū)患者的健康管理中去，主動(dòng)為老年患者做健康評(píng)估，定期提醒老年患者健康檢查，舉行多種多樣的健康教育活動(dòng)，使老年患者積極主動(dòng)地采納健康生活方式。廣泛采用各種現(xiàn)代通訊方式進(jìn)行健康教育知識(shí)的傳播，長(zhǎng)期跟蹤患者信息，及時(shí)有效地采納追蹤訪問(wèn)，了解疾病的發(fā)展?fàn)顩r，指導(dǎo)患者進(jìn)行合理有效的藥物治療，提高治療的有效率。對(duì)于普遍存在的亞健康狀態(tài)，社區(qū)衛(wèi)生工作者更要積極采用各種宣傳方式進(jìn)行宣傳教育，并從各個(gè)方面進(jìn)行有針對(duì)性的指導(dǎo)。

3.3 建立新型服務(wù)模式

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展要求健康管理服務(wù)中必須有全新的服務(wù)模式與之相適應(yīng)，這種全新的健康管理模式就是“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三級(jí)健康管理模式［7］。通過(guò)這種全新的健康管理模式的廣泛應(yīng)用，達(dá)到老年健康管理的全程覆蓋和特色管理；老年疾病的三級(jí)預(yù)防，提高老年人慢性疾病的治療率，提高老年患者的生存率和生存質(zhì)量；通過(guò)新型健康管理模式的應(yīng)用，可以極大地緩解患者及家庭的壓力，使有限的醫(yī)療資源發(fā)揮出最大的作用。新型健康管理模式可以是老年慢性病患者在生活中得到最有效的衛(wèi)生服務(wù)。新型健康服務(wù)包括醫(yī)院評(píng)價(jià)、社區(qū)評(píng)價(jià)、家庭評(píng)價(jià)三部分。醫(yī)院評(píng)價(jià)是新型老年健康評(píng)價(jià)模式的核心，在老年慢性病的治療中占據(jù)重要地位，使老年慢性病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程處于可控范圍。社區(qū)評(píng)價(jià)是新型健康評(píng)價(jià)模式的主體，社區(qū)衛(wèi)生中心是老年慢性病日常健康管理的主要提供者，為其提供健康管理服務(wù)，而社區(qū)衛(wèi)生工作者作為這一工作的實(shí)施者，要充分利用其在健康管理中的重要作用。家庭評(píng)估是基礎(chǔ)，充分發(fā)展和實(shí)施家庭評(píng)估可以達(dá)到早發(fā)現(xiàn)，早診治的目的。

3.4 定期隨訪

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站作為居民健康提供的基礎(chǔ)單位，需要上級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行指導(dǎo)。在指導(dǎo)下，將社區(qū)內(nèi)有危險(xiǎn)因素的居民和醫(yī)患慢性病的老年人進(jìn)行分類(lèi)別管理，并且進(jìn)行定期的上門(mén)隨訪，收集病人健康信息，進(jìn)行綜合分析后給出相對(duì)應(yīng)的指導(dǎo)性意見(jiàn)和建議，提供健康管理服務(wù)。

3.5 分類(lèi)管理

老年慢性病患者根據(jù)其所面臨的危險(xiǎn)因素以及所患疾病的種類(lèi)不同，實(shí)施分類(lèi)管理，在管理中根據(jù)病人的意愿和參與程度可分為不同類(lèi)型：一般管理即老年病患者的參與性較高，自我控制力較好，對(duì)于社區(qū)醫(yī)療工作者的健康管理方案可以認(rèn)真執(zhí)行，并可以自主反饋結(jié)果，能主動(dòng)配合醫(yī)生進(jìn)行健康管理計(jì)劃的調(diào)整和改進(jìn)；互動(dòng)管理是針對(duì)老年慢性病患者中具有很強(qiáng)的自主力，能自己通過(guò)科學(xué)的計(jì)劃進(jìn)行自我健康管理，并且通過(guò)信息平臺(tái)進(jìn)行數(shù)據(jù)記錄與分析，能夠跟醫(yī)生合作進(jìn)行自我健康管理。對(duì)于自身生活方式有徹底的了解，并且進(jìn)行養(yǎng)生保健方面的學(xué)習(xí)，控制自身疾病的發(fā)展；強(qiáng)化管理是針對(duì)那些病情較嚴(yán)重或者那些不能很好配好的老年患者實(shí)施的，針對(duì)這類(lèi)病人要進(jìn)行科學(xué)有效的宣傳普及教育，達(dá)到對(duì)于疾病的嚴(yán)重危害的深刻認(rèn)識(shí)，然后制定科學(xué)的管理方案，密切保持與患者的溝通，要求家人合作，監(jiān)督實(shí)施。對(duì)于病情無(wú)變化者或者惡化者，積極轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院［8］。

3.6 實(shí)現(xiàn)個(gè)性化管理

老年慢性病患者個(gè)體之間存在著差異，不同的病人的危險(xiǎn)因素作用程度不同，同一疾病在不同患者身上發(fā)展速度和危害程度都不同，因此在健康管理中應(yīng)該對(duì)于不同的病人和不同的疾病類(lèi)型采取不同的管理和服務(wù)方法。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在提供健康管理時(shí)應(yīng)該注重以社區(qū)為單位，通過(guò)全面的服務(wù)，積極動(dòng)員患者及家屬主動(dòng)參與，主動(dòng)配合方案的實(shí)行，通過(guò)長(zhǎng)期堅(jiān)持達(dá)到疾病的有效控制［9］。

4 健康管理所面臨的問(wèn)題及相應(yīng)對(duì)策

4.1 保障資金投入

當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的運(yùn)轉(zhuǎn)依靠的是政府的財(cái)政預(yù)算撥款，但這種固定的資金運(yùn)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站時(shí)常顯得不足，有限的資金常使得工作不能高效完美的完成。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為維護(hù)人民健康的最基層的機(jī)構(gòu)，是人民健康的一線(xiàn)保護(hù)者，具有普遍性和公益性。因此，政府要加大對(duì)于基層衛(wèi)生服務(wù)的財(cái)政傾斜，落實(shí)補(bǔ)助政策，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作能夠順利的開(kāi)展，滿(mǎn)足廣大人民的需要。

4.2 完善轉(zhuǎn)診制度

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)于不能有效治療的慢性病患者要及時(shí)轉(zhuǎn)診到上一級(jí)醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)對(duì)于患者疾病的有效治療，上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于社區(qū)醫(yī)生的工作應(yīng)給與支持和指導(dǎo)，及時(shí)有效的接受社區(qū)轉(zhuǎn)來(lái)的病人。通過(guò)不同級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的合作，達(dá)到老年慢性病健康管理的有效落實(shí)。

4.3 加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)

當(dāng)前的社區(qū)醫(yī)生水平參差不齊，并且年齡結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)老齡化的趨勢(shì)。由于基層工作的枯燥性，往往有不能有效地吸引新鮮人才的加入，現(xiàn)有人才也不斷流失，因此需要加強(qiáng)對(duì)于基層人員的政策支持，采取有效的措施吸引人才，提升基層工作人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)水平［10］。

5 結(jié)語(yǔ)

慢性病在我國(guó)的發(fā)生率呈現(xiàn)出逐漸上升的態(tài)勢(shì)，已成為我國(guó)居民健康的巨大威脅。由于慢性病常發(fā)病于老年人，其發(fā)生發(fā)展過(guò)程緩慢，缺乏根治藥物，而老年人的生活是以社區(qū)為中心的，所以老年慢性病的健康管理需要依靠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行。針對(duì)我國(guó)當(dāng)前社區(qū)發(fā)展現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題，我們共同努力，不斷的探索和創(chuàng)新，尋求出一條符合我國(guó)國(guó)情的老年慢性病健康管理新模式。

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［中圖分類(lèi)號(hào)］R197

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［文章編號(hào)］1672-5654（2016）05（b）-0195-04

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.14.195

收稿日期：（2016-02-20）

［作者簡(jiǎn)介］毛君花（1973.10-），女，山東高青人，本科，主治醫(yī)師，主要從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作。

Research on Health Management Mode of Community Elderly Chronic Disease

MAO Jun-hua
Isolated Island Community Health Service Center of Shengli Oil Field，Dongying，Shandong Province，257231 China

［Abstract］At present，the incidence rate of elderly chronic disease gradually increases，and the prevention and treatment of it has experienced a development process.As a basic place for the activities of the elderly，community plays a basic role in the prevention and cure of chronic disease.The paper analyzes some problems existing in the health management of community elderly chronic disease of our country at present and provides corresponding solutions aiming at the health management characteristics in order to research the health management mode meeting the community elderly chronic disease of our country.

［Key words］Community；Elderly chronic disease；Health management