合理使用中藥注射劑　減少不良反應發生

蘇麗麗白城市衛生急救中心，吉林白城　137000

合理使用中藥注射劑減少不良反應發生

蘇麗麗
白城市衛生急救中心，吉林白城137000

中國中藥注射劑的不良反應集中發生在2009—2012年，2012年以后關于中藥注射劑的不良反應通報越來越少。基層衛生機構貯存使用中存在的問題主要包括藥品倉庫不能滿足中藥注射劑貯存條件、應用西醫西藥的理論使用中藥注射劑、超劑量用藥、選用溶媒不當致不良反應、聯合用藥引起不良反應、輸液速度不當和輸液溫度的影響，改善藥品庫房硬件條件、以中醫理論為指導辨證論治、嚴格按說明書推薦劑量使用并選擇溶媒、盡量單獨使用中藥注射劑、加強臨床用藥監測等措施，避免中藥注射劑不良反應的發生。

中藥注射劑；不良反應；預防措施

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.11.133

［Abstract］Adverse reactions of TCM injections concentrated in 2009 and 2012，in 2012 after the adverse reactions of TCM injections informed about less and less.Grass-roots health institutions storage using existing problems mainly pharmaceuticals warehouse can not meet the traditional Chinese medicine injections storage conditions，theory of Western medicine to use traditional Chinese medicine injection，overdose，selection of vehicle caused by improper adverse reactions，the combination can cause adverse reactions，improper infusion rate and Effects of fluid temperature should be taken to improve the pharmaceutical warehouse hardware conditions，Chinese medicine theory as a guide diagnosis and treatment，in strict accordance with the instructions recommended dose and select vehicle，try alone TCM injections，strengthening clinical drug monitoring and other measures to avoid the traditional Chinese medicine injection adverse reactions.

［Key words］Traditional Chinese medicine injection；Adverse reactions；Precaution

藥品在具有治療作用的同時，必然存在不良反應。近幾十年，隨著我國中醫藥產業的不斷發展，中藥制劑已經從傳統的湯劑、丸劑、散劑、片劑，逐漸發展出越來越多的劑型，尤其中藥注射劑的臨床應用，徹底改變了人們對中藥的認知，也給中醫藥的現代化帶來了一線曙光。中藥注射劑在急危重癥病人的搶救特別是心腦血管疾病、呼吸系統疾病和腫瘤的治療中起到了不可替代的作用，如何從實際工作出發，采取有效措施，合理使用中藥注射劑，降低嚴重藥品不良反應的發生，保障公眾的用藥安全是基層醫療機構面臨的一個不容忽視的問題。筆者在分析中藥注射劑不良反應發生現狀的基礎上，闡述基層衛生機構貯存使用中存在的問題以及針對問題采取的改進措施。

1　中藥注射劑不良反應發生現狀

筆者查詢了2005—2016年間國家食品藥品監督管理局藥品不良發應信息通報，2009—2012年是集中發生中藥注射劑不良反應的年份，主要涉及中藥注射劑有莪術油注射液、蓮必治注射液、葛根素注射劑、雙黃連注射劑、穿琥寧和炎琥寧注射劑、細辛腦注射劑、生脈注射液、香丹注射液、喜炎平注射液、脈絡寧注射劑。自2012年以后關于中藥注射劑的不良反應通報越來越少，一方面是基層醫療機構對中藥注射劑的不良反應有了一定的認知；另一方面可能由于中藥注射劑的不良反應也影響了中藥注射劑的臨床應用。

2　貯存使用中存在的問題

2.1藥品倉庫不能滿足中藥注射劑貯存條件

基層醫療機構的藥品倉庫普遍存在著面積狹小，沒有溫濕度監控系統，不能夠滿足中藥注射劑貯存條件，中藥注射劑要求在常溫條件下貯存，即要求室溫10～30℃，濕度45%～47%。夏季室內溫度超過30℃時，藥品庫房內沒有空調等溫控設備，冬季北方比較寒冷，中藥注射劑有凍結的可能，從而嚴重影響中藥注射劑的質量。

2.2應用西醫西藥的理論使用中藥注射劑

臨床醫師在應用中藥注射劑時，往往藥不對癥。清開靈注射液只適用于溫邪內侵、內陷心包所致高熱煩躁和小兒痰熱驚厥，對于外感表征、發熱惡寒的患者并不適用。但是，遇到感冒發熱患者時，醫生如果使用清開靈注射液，不僅會引發不良反應，而且可加重病情，延長病程，這是典型的中藥注射劑濫用例子。以至于臨床流行著“發熱用清開靈，感冒用雙黃連，心腦血管用香丹，體虛就用參麥針”的說法，這嚴重背離了中藥辨證施治的原理，增加了發生藥品不良反應的風險。

2.3超劑量用藥

有一些臨床醫生認為中藥的毒副作用比較少，用藥安全范圍較寬，在實際用藥中往往隨意加大中藥注射劑用量，經常出現超說明書用藥，這種超劑量用藥使得單位體積內微粒個數增加，影響到溶液的澄明度，無形中增加了不良反應的發生機會。通過分析國家藥品不良反應監測數據庫中關于紅花注射液不良反應原因的結果表明，超劑量用藥是該藥物臨床不合理應用的主要表現，其中嚴重不良反應病例中，17.19%的患者涉及超說明書規定劑量用藥。香丹注射液嚴重不良反應病例報告顯示，約15%的病例超說明書規定劑量用藥，在個案報告中，1例患者單次最大使用劑量超過1.5倍說明書規定最高劑量。

2.4選用溶媒不當致不良反應

中藥注射劑具有較多和較復雜的有效成分，有的成分尚處于未知階段。此時選用溶媒不當易改變注射劑的物理和化學性狀，引起不良反應的發生機會顯著增加。這種情況不僅多見于西藥注射液，隨著中藥注射劑的廣泛應用，其理化性狀改變和不良反應的發生機會也在增加。有人將在藥品說明書標示的劑量范圍內的參附注射液配伍葡萄糖或生理鹽水用藥，結果也發生混濁、酸堿度變化和微粒數增加等理化性狀改變的現象。有人在生理鹽水中加入9種中藥注射液，均顯著增加了微粒數目；在超純水和10%葡萄糖注射液中的復方丹參注射液的pH值發生了顯著變化，顯著增加了5 μm以上微粒數。這些不溶性微粒是引起過敏和熱原樣反應的主要因素。如研究發現丹參酮注射液與生理鹽水、10%氯化鉀等混合后出現沉淀，而臨床應用中，使用香丹注射液的都是心腦血管疾病患者，普遍年齡較大，往往伴隨有糖尿病，出于糖尿病治療考慮，溶媒偏向選用生理鹽水，導致香丹注射液不良反應增多。

2.5聯合用藥引起不良反應

許多臨床醫生喜歡中藥、西藥聯合用藥，以提高治療效果，但是因為中藥注射劑成分復雜，聯合應用西藥時，可能出現配伍問題，從而導致嚴重不良反應的發生。國家藥品不良反應監測中心于2001年11月首次通報了清開靈注射劑引起的過敏反應，近年來仍陸續收到有關這種中藥注射劑的嚴重不良反應報告。在關于該藥死亡病例的研究報告表明，81%患者存在聯合用藥問題，8%存在混合靜脈滴注多種藥品的情況，個例合并1～6種藥品，主要為抗病毒和抗菌藥物，利巴韋林、雙黃連注射劑、青霉素、頭孢曲松鈉、頭孢唑啉鈉、頭孢噻肟鈉、左氧氟沙星、林可霉素、阿奇霉素、阿米卡星、慶大霉素、氨茶堿、地塞米松等為主要合用藥品。

使用同一輸液器滴注多種混合配伍藥物，或在沒有其他液體間隔的情況下先后用同一輸液器滴注存在配伍禁忌的藥品，是聯合用藥引起不良反應的主要原因。

2.6輸液速度不當

臨床實踐中，應根據藥物的性質及治療需要合理調整輸液速度。尤其要合理調整體質虛弱、敏感患者及老年患者的輸液滴速，避免由于滴速不適宜所致身體不適和病情惡化的發生。如靜脈輸注刺五加注射液的速度應在40～50滴/min（成人）之間，滴速不宜過快；又如在過快靜脈輸注丹參注射液可致輕度頭痛的發生。

2.7輸液溫度的影響

液體和環境溫度可影響靜脈輸液治療效果。據觀察，北方冬季從室外帶進的輸液發生不良反應的機會多于從空調室內直接取來的輸液，究其原因在于液體溫度偏低，當其進入體液時不能與機體體溫相適應，血管受到刺激后血管壁會發生痙攣，出現寒顫、發熱和高血壓等不良反應的表現，常見于老年重癥患者。

3　減少中藥注射劑不良反應的預防措施

3.1改善藥品庫房硬件條件

進行庫房基礎設施改造，增建溫濕度監控系統，保證中藥注射劑在合適的環境中貯存。北方庫房應該有冬季取暖系統，夏季庫房內應該有空調，加濕機、除濕機等設施設備，并能夠與溫濕度監控系統聯動，保證良好的溫濕度條件，從而保證藥品質量。

3.2應該以中醫理論為指導辨證論治

同一種疾病可以有不同的證候，中醫講究同時辨病辨證。如果藥與證相符，就會有顯著的治療效果，不良反應會相應減少；相反，藥與證不符，不但療效效果不佳，還會加重病情，提高不良反應的發生機會。

中藥注射劑應在辨證施治原則下用藥，不可藥不對證。臨床醫生應加強中藥中醫基礎知識的學習及培訓，在臨床診治疾病過程中應仔細診查患者身體狀況，詢問用藥史以及過敏史，是否為過敏體質。辨清疾病的證型，制定合理的用藥方案，防止超范圍用藥，過敏體質患者如必須用藥可作皮試。

3.3應嚴格按說明書推薦劑量使用

臨床醫生應該對中藥有正確的認識，改變中藥無毒或有小毒的觀點，認識到中藥注射劑已經不同于傳統的中藥劑型，超劑量應用對人體是有害的。在使用前，臨床醫生應認真閱讀藥品說明書，除掌握藥物性能外，更應該熟悉藥物的用法及用量，嚴格按照說明書要求的劑量使用，切不可隨意加大應用劑量，避免和減少不良反應現象的發生。

3.4按說明書選擇溶媒

認真閱讀藥品說明書，嚴格按照說明書選擇適當的溶媒，使用前注意檢查注射劑澄明度，觀察藥品性狀是否與說明書一致，如果理化性狀發生改變，應立即停止使用。加入溶媒后，再一次檢查澄明度，如果出現上述現象，應該立即停止使用。

3.5盡量單獨使用中藥注射劑

臨床應用中藥注射液時應盡量單獨使用，不宜與其他藥物在同一容器中混合使用。藥物聯合配伍應用時，護士要嚴格掌握配伍禁忌，按照“三查七對”原則做好查對工作，禁止使用有混濁及沉淀現象的配伍藥品。為防止配伍藥物發生化學反應，要間隔一定時間輸入兩組液體，更換液體時要用生理鹽水沖管，避免和降低不良反應的發生機會。

3.6加強臨床用藥監測

應加強中藥注射劑臨床用藥的監測工作，嚴格按照藥品說明書用藥，臨床藥師要強化與醫生護士的溝通交流。如應用川琥寧時應注意觀察血小板數量的異常變化，因為應用這種藥物尤其是每天600 mg以上會降低血小板數量。臨床醫生應嚴格掌握蓮必治注射液適應證，應用不合理有引起急性腎功能損害的風險避免聯合應用氨基糖苷類等腎毒藥物，避免用于兒童、老年、孕婦、哺乳期婦女等不同生理狀態下和有腎臟疾患的患者。應強化監測患者的腎功能是否出現異常變化，如有異常變化，應立即就診，及時檢查腎功能變化情況。

綜上所述，應用中藥注射液時，要嚴格掌握藥物適應證，控制好滴速，密切觀察患者病情變化。有些中藥注射劑明確滴速要緩慢，中藥注射劑應避免或慎用于過敏體質、年老體弱和嚴重心肺疾患者臨床應用時應嚴格遵守相關要求。在靜脈滴注時要細心觀察患者的病情變化，及時發現并救治患者出現的不良反應，使病人得到積極有效的治療。

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Rational Use of Traditional Chinese Medicine Injection to Reduce the Incidence of Adverse Reactions

SU Li-li
Baicheng City Health Emergency Center，Baicheng，Jilin Province，137000 China

R94

A

1672-5654（2016）04（b）-0133-03

蘇麗麗（1971.6-），女，吉林白城人，本科，高級講師，研究方向：藥學。

（2016-01-18）