病歷更改的民事責(zé)任認(rèn)定*
——以《侵權(quán)責(zé)任法》第58條為視角

呂九紅　　蔣　　靖贛南醫(yī)學(xué)院，江西　　贛州　341000

病歷更改的民事責(zé)任認(rèn)定*
——以《侵權(quán)責(zé)任法》第58條為視角

呂九紅蔣靖
贛南醫(yī)學(xué)院，江西贛州341000

病歷是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療人員檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療行為的記錄，作為一種書(shū)面證據(jù)，決不允許隨意篡改。但是由于病歷制作的特殊性，可以按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行合理更改。對(duì)于被認(rèn)定為篡改的更改行為是否就應(yīng)當(dāng)按照《侵權(quán)責(zé)任法》第58條規(guī)定推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)而讓之承擔(dān)責(zé)任?承擔(dān)何種責(zé)任?本文結(jié)合《侵權(quán)責(zé)任法》相關(guān)規(guī)定對(duì)病歷更改的民事責(zé)任構(gòu)成要件進(jìn)行探討。

病歷;篡改;更改;侵權(quán)責(zé)任

依據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第7條的規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員可以對(duì)病歷資料進(jìn)行必要的更正，但應(yīng)注明修改時(shí)間、由修改人簽字，且應(yīng)保持原記錄清晰可辨。但對(duì)于醫(yī)務(wù)人員故意修改病歷并導(dǎo)致修改后的病歷與患者接受的診治不相符或者原來(lái)記錄被涂改看不清楚的行為可視為對(duì)病歷資料的篡改。篡改病歷是一種嚴(yán)重的證明妨礙行為，會(huì)導(dǎo)致訴訟中醫(yī)患雙方當(dāng)事人所控制的證據(jù)嚴(yán)重失衡，有悖于公平原則。對(duì)于被認(rèn)定為篡改病歷的行為進(jìn)行追責(zé)顯得尤為必要。

一、相關(guān)法條梳理

被認(rèn)定為篡改的病歷更改行為既然是一種法律所禁止的行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員從事此種行為必應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。我國(guó)對(duì)于此類行為已有比較完善的法律規(guī)定:《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第58條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本條例的規(guī)定，涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料的，由衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正，給予警告;對(duì)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分或者紀(jì)律處分;情節(jié)嚴(yán)重的，由原發(fā)證部門吊銷其執(zhí)業(yè)證書(shū)或者資格證書(shū)。《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第37條規(guī)定，醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，違反本法規(guī)定，隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學(xué)文書(shū)及有關(guān)資料的，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責(zé)令暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng);情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書(shū);構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。《民事訴訟法》第111條規(guī)定，訴訟參與人或者其他人偽造、毀滅重要證據(jù)，妨礙人民法院審理案件的，人民法院可以根據(jù)情節(jié)輕重予以罰款、拘留;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。《刑事訴訟法》第45條規(guī)定，凡是偽造證據(jù)、隱匿證據(jù)或者毀滅證據(jù)的，無(wú)論屬于何方，必須受法律追究。《侵權(quán)責(zé)任法》第58條規(guī)定，患者有損害，因偽造、篡改或者銷毀病歷資料，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)。第54條規(guī)定，患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。

二、醫(yī)療損害民事責(zé)任的歸屬

按照責(zé)任性質(zhì)分類，上文關(guān)于篡改病歷行為的法律規(guī)定可劃分為民事責(zé)任、行政責(zé)任和刑事責(zé)任。其中行政責(zé)任如吊銷其執(zhí)業(yè)證書(shū)、警告或者責(zé)令暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)等，刑事責(zé)任如判處拘留、有期徒刑等。本文主旨在于對(duì)醫(yī)療損害案件中醫(yī)方篡改病歷的民事責(zé)任進(jìn)行研究，在此對(duì)行政和刑事責(zé)任不做贅述。

通說(shuō)認(rèn)為醫(yī)療關(guān)系是一種醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，醫(yī)患雙方不論有沒(méi)有簽訂書(shū)面合同，一旦實(shí)施了醫(yī)療行為就構(gòu)成一種合同，強(qiáng)制醫(yī)療和無(wú)因管理除外。醫(yī)療損害行為既因未適當(dāng)履行合同構(gòu)成違約，也侵害了患者的生命權(quán)、身體權(quán)或健康權(quán)而構(gòu)成侵權(quán)，形成了違約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任的競(jìng)合。按照《合同法》122條①的規(guī)定，患者可以選擇侵權(quán)責(zé)任作為請(qǐng)求權(quán)基礎(chǔ)也可以選擇違約責(zé)任作為請(qǐng)求權(quán)基礎(chǔ)。然而正如臺(tái)灣學(xué)者邱聰智先生所指出:“現(xiàn)行醫(yī)療過(guò)失訴訟，或由于訂立契約之意識(shí)不夠明確，或由于債務(wù)不履行之內(nèi)容不夠具體，或由于瑕疵給付擴(kuò)大損害之不了解，或由于侵權(quán)行為較具威嚇性，或由于法院與一般國(guó)民長(zhǎng)期熟用侵權(quán)行為制度等緣故，大都采取侵權(quán)行為，請(qǐng)求損害賠償之方式”。②在我國(guó)由于醫(yī)療損害一般是人身?yè)p害，違約責(zé)任不承認(rèn)精神損害賠償，所以多數(shù)主張侵權(quán)責(zé)任。在醫(yī)療損害案件中涉及到的病例更改責(zé)任也多是從侵權(quán)法的角度進(jìn)行追責(zé)的，本文所指的病例更改民事責(zé)任也主要是指侵權(quán)責(zé)任。

三、被推定為篡改的病例更改民事責(zé)任的構(gòu)成要件

只要被認(rèn)定為存在篡改的更改行為(筆者在《醫(yī)療糾紛中篡改病歷之法律界定及效力分析》中已做詳細(xì)論述，在此不復(fù)述之)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任?筆者認(rèn)為不以為然。即使認(rèn)定篡改行為存在，也僅能推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)在主觀上存有過(guò)錯(cuò)。《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定了醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成除了醫(yī)務(wù)人員的過(guò)錯(cuò)，還必須滿足醫(yī)療損害事實(shí)、診治行為和損害結(jié)果之間存在因果關(guān)系兩個(gè)要件。分而述之:

(一)醫(yī)療損害事實(shí)

僅存在醫(yī)務(wù)人員更改病歷的行為并不能構(gòu)成醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任，《侵權(quán)責(zé)任法》第58條規(guī)定使用的前提是“患者有損害”。損害作為承擔(dān)責(zé)任的依據(jù)，只有建立在準(zhǔn)確的損害事實(shí)判斷的基礎(chǔ)上，才能夠有合理的損害責(zé)任認(rèn)定。醫(yī)療損害事實(shí)是指醫(yī)方違反義務(wù)的行為導(dǎo)致患者利益受損的事實(shí)。這種損害包含:(1)患者的生命權(quán)、健康權(quán)和身體權(quán); (2)患者的名譽(yù)權(quán)、隱私權(quán):(3)患者及其近親屬的精神; (4)患者及其近親屬財(cái)產(chǎn)權(quán)。這里的損害事實(shí)必須是與醫(yī)務(wù)人員的診治行為有關(guān)的損害事實(shí)，由于患者特殊體質(zhì)、疾病自然發(fā)展或者醫(yī)療行為本身的風(fēng)險(xiǎn)性等原因而造成的損害不能作為追究責(zé)任的依據(jù)。此外這里的損害事實(shí)還必須是被證實(shí)確實(shí)存在的，并且可以被公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)估定的。若無(wú)以上損害事實(shí)的存在，即便是被界定為篡改病歷行為，也不能依第58條之規(guī)定適用過(guò)錯(cuò)推定原則追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)的民事賠償責(zé)任，而只能依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》追究其行政責(zé)任。③

(二)因果關(guān)系

因果關(guān)系要件是所有侵權(quán)責(zé)任成立的必備要件，醫(yī)療損害責(zé)任中的因果關(guān)系是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的診治行為與患者遭受的損害之間具有引起與被引起的關(guān)系。在醫(yī)療損害責(zé)任案件中，往往存在多因一果的情況。例如，甲誤傷乙，將乙送至醫(yī)院治療，但醫(yī)院疏于護(hù)理導(dǎo)致乙傷口感染并造成嚴(yán)重后遺癥。在此案中，甲的傷害行為和醫(yī)院的疏忽都是造成乙損害的原因。④探知醫(yī)療損害中的因果關(guān)系更加困難，因?yàn)樵卺t(yī)學(xué)領(lǐng)域中疾病的“全部完整病因”、病因之間的聯(lián)結(jié)以及究竟從何時(shí)起確定行為和損害之間的因果關(guān)系都是難以確定的。最高人民法院通過(guò)司法解釋修正了傳統(tǒng)的“誰(shuí)主張、誰(shuí)舉證”規(guī)則，在《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》規(guī)定:因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要證明自己不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，以及醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系，也即“舉證責(zé)任倒置”規(guī)則，原因在于欠缺醫(yī)學(xué)知識(shí)的患者無(wú)論是在對(duì)證據(jù)的接近上，還是在經(jīng)濟(jì)實(shí)力上，都難以與處于信息和經(jīng)濟(jì)強(qiáng)勢(shì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)匹敵。

綜上所述，對(duì)于醫(yī)務(wù)人員故意修改病歷并導(dǎo)致修改后的病歷與患者接受的診治不相符或者原來(lái)記錄被涂改看不清楚的行為可適用《侵權(quán)責(zé)任法》第58條第(三)款的規(guī)定推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)錯(cuò)。但不能僅據(jù)此追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的民事侵權(quán)責(zé)任，還必須滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)務(wù)人員的診治行為給患者或其近親屬造成了損害事實(shí)，并且兩者之間具有法律通認(rèn)的因果關(guān)系。

［注釋］

①＜合同法＞第122條規(guī)定:因當(dāng)事人一方的違約行為，侵害對(duì)方人身、財(cái)產(chǎn)權(quán)益的，受損害方有權(quán)選擇依照本法要求其承擔(dān)違約責(zé)任或者依照其他法律要求其承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任．

②［臺(tái)］邱聰智．醫(yī)療過(guò)失與侵權(quán)行為［A］．鄭玉波主編．民法債編論文選輯(中)［C］．第600頁(yè)．

③姚軍．病歷更改的民責(zé)承擔(dān)－＜侵權(quán)責(zé)任法＞對(duì)篡改病歷資料推定過(guò)錯(cuò)適用情形之正解［J］．醫(yī)學(xué)與法學(xué)，2011，3:61－66．

④丁海俊．侵權(quán)法教程［M］．北京:對(duì)外經(jīng)貿(mào)大學(xué)出版社，2010:225．

D923;D922．16;R－051

A

2095－4379－(2016)04－0043－02

*2014年贛南醫(yī)學(xué)院校級(jí)課題《病歷更改的民事責(zé)任認(rèn)定問(wèn)題研究——以＜侵權(quán)責(zé)任法＞第58條為視角》。