病案首頁質(zhì)量監(jiān)控分析

張軍軍

病案首頁質(zhì)量監(jiān)控分析

張軍軍

目的 探討病案首頁質(zhì)量監(jiān)控方法。方法 選取我院2015年信息系統(tǒng)監(jiān)控的88 224份病案首頁信息，以Excel形式展開分類統(tǒng)計，分析病案填寫的錯誤率。結(jié)果 88 224份病案首頁信息中，信息錯誤填寫共計5 790份，錯誤率為6.6%。其中，患者基本信息不完善的構(gòu)成比最高，為27.2%，其次是出院診斷填寫錯誤，臨床路徑誤填漏填，疾病和手術(shù)操作編碼不準(zhǔn)確，血型誤填，診斷符合情況錯漏填等。結(jié)論 完善患者基本信息是改善病案首頁質(zhì)量的必要前提，降低填寫錯誤是改善病案首頁質(zhì)量的關(guān)鍵，提高責(zé)任心、加強(qiáng)訓(xùn)練、強(qiáng)化監(jiān)察力度等措施是改善病案首頁質(zhì)量的主要任務(wù)。

病案；質(zhì)量監(jiān)控；方法；分析

【Abstract】

Objective To explore the technology and application of method of medical records quality control. Methods 2015 information monitoring system of 88 224 copies of the first page of the medical record information in our hospital were selected， in the form of Excel expansion statistical classification， the error rate of the medical records to fill were analyzed. Results 88 224 copies of the first page of the medical record information， and error information filled was 5 790， error rate was 6.6%. Among them， basic information of the patients was not perfect form was the highest， the rate was 27.2%， followed by discharge diagnosis fill in error， clinical pathway mistakenly fill or forgot fill， disease and technical operation code was not accurate， blood type mistakenly fill， diagnosis accord with wrong leakage fill etc. Conclusion To improve the patient's basic information is a necessary precondition for the first page of the medical record quality improvement， reduce fill in error is the key to improve the quality of medical record home， improve the sense of responsibility， strengthen training， strengthen supervision and other measures to improve the main task of the first page of the medical record quality.

【Key words】Medical record， Quality control， Method， Analysis

病案首頁是記錄患者住院診斷與治療的相關(guān)文件資料，是患者住院病案的重要信息，是醫(yī)院綜合管理與醫(yī)療服務(wù)水平的綜合體現(xiàn)，其內(nèi)容主要包括患者的病情分析、檢查項目、轉(zhuǎn)歸情況、診治過程、護(hù)理措施以及其他具有法律意義的憑證，其重要性不言而喻。病案文書的主要構(gòu)成部分為病案首頁，同時是基本醫(yī)療信息登記載體和統(tǒng)計依據(jù)［1］。在2011年全面實施2011版病案首頁，和舊版病案首頁內(nèi)容進(jìn)行對比，有了很大的變動［2］。雖然病案質(zhì)量監(jiān)控正逐漸完善，但依然存在諸多問題需要強(qiáng)化。為了能夠改善病案填寫質(zhì)量，本院引入病案質(zhì)量控制系統(tǒng)，可對病案填寫質(zhì)量實施監(jiān)控。現(xiàn)對我院2015年的88 224份出院病案的填寫情況展開調(diào)查，分析其質(zhì)量監(jiān)控統(tǒng)計方法，總結(jié)報道如下。

1　信息與方法

1.1 信息

病案首頁信息的錯誤填寫來源于我院2015年信息系統(tǒng)監(jiān)控病案首頁信息。以Excel形式展開分類統(tǒng)計，分析病案填寫的錯誤率。病案抽樣實行調(diào)查分類的方式，從我院2015年信息系統(tǒng)監(jiān)控的88 224份病案首頁信息顯示，錯誤情況包含患者基本信息不完善，出院診斷填寫錯誤，臨床路徑誤填漏填，疾病和手術(shù)操作編碼不準(zhǔn)確，血型誤填，診斷符合情況錯漏填等。

1.2 方法

對執(zhí)行病案首頁信息的錯誤填寫情況評估值和傳統(tǒng)監(jiān)控方法進(jìn)行分析，并且分析病案首頁信息的錯誤填寫原因，指出傳統(tǒng)病案質(zhì)量管理中的弊處。應(yīng)用信息系統(tǒng)的監(jiān)控方法利于提高病案首頁信息的填寫質(zhì)量，降低在病案的錯誤率。

2　結(jié)果

88 224份病案首頁信息中，信息錯誤填寫共計5 790份，錯誤率為6.6%（5 790/88 224）。其中，患者基本信息不完善的構(gòu)成比最高，共1 575份，構(gòu)成比為27.2%；其次分別是出院診斷填寫錯誤，共1 206份，構(gòu)成比為20.8%；臨床路徑誤填漏填共932份，構(gòu)成比是16.1%；疾病和技術(shù)操作編碼不準(zhǔn)確共824份，構(gòu)成比是14.2%；血型誤填共660份，構(gòu)成比是11.4%；診斷符合情況錯漏填共593份，構(gòu)成比是10.2%。

3　討論

根據(jù)病案填寫規(guī)范規(guī)定，病案首頁必須填寫的項目不可空白，基本信息、診斷信息、手術(shù)信息、費用信息、其它信息等內(nèi)容稱作一份完整的病案首頁［3-4］。患者出院之后醫(yī)生應(yīng)依照質(zhì)控規(guī)定的時間完成病案首頁的填寫。本研究病案首頁最明顯的錯誤是患者基本信息不完善，差錯率為27.2%，由此可知，患者基本信息不完善是影響病案首頁質(zhì)量的主要原因之一。出院診斷填寫錯誤、臨床路徑誤填漏填、疾病和技術(shù)操作編碼不準(zhǔn)確、血型誤填、診斷符合情況錯漏填等也均是影響病案首頁質(zhì)量的重要因素［5-8］。

醫(yī)生的工作中包括病案填寫，需及時填寫完成。依據(jù)2015年選取研究的病案，病案錯誤率非常高，其中最為嚴(yán)重的錯誤是首頁空白［9］。所以應(yīng)加強(qiáng)管理，以降低病案錯誤率，提高病案的整體質(zhì)量［10］。此外，病案首頁錯誤是由于醫(yī)生未及時填寫，缺乏責(zé)任意識，不重視病案首頁填寫的重要性，醫(yī)生、護(hù)理人員沒有仔細(xì)對待病案首頁信息的填寫情況，護(hù)士人員沒有及時向醫(yī)生反饋患者情況，導(dǎo)致耽誤填寫病案首頁。病案首頁可采取日監(jiān)控，且應(yīng)每月匯報，應(yīng)用全院、網(wǎng)上通報等，加強(qiáng)信息系統(tǒng)的監(jiān)控力度，以提升病案首頁質(zhì)量［11］。也可應(yīng)用電子信息系統(tǒng)，以便于醫(yī)生進(jìn)行病案填寫，這對提高工作效率，減少病案填寫錯誤具有一定的促進(jìn)作用［12］。

總之，完善患者基本信息是改善病案首頁質(zhì)量的必要前提，降低填寫錯誤是改善病案首頁質(zhì)量的關(guān)鍵，提高責(zé)任心、加強(qiáng)訓(xùn)練、強(qiáng)化監(jiān)察力度等措施是改善病案首頁質(zhì)量的主要任務(wù)。

［1］ 金明蘭，季聰華，毛威，等. 病案質(zhì)量監(jiān)控檢查的隨機(jī)化設(shè)計［J］.中國病案，2010，11（1）：25-27.

［2］ 竇婧婧，徐錫武，王勤. 手術(shù)科室病案填寫質(zhì)量改進(jìn)管理效果研究［J］. 中國病案，2016，17（3）：15-17.

［3］ 王瑩，劉克新. 環(huán)節(jié)中的病案質(zhì)量監(jiān)控與干預(yù)［J］. 中國病案，2015，16（4）：21-23.

［4］ 王達(dá)光. 病案首頁中信息填寫完整的價值與意義分析［J］. 中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2016，7（5）：11-12.

［5］ 陳麗娟，孫麗，李東敏. 運行病歷質(zhì)量監(jiān)控對終末病歷質(zhì)量的影響［J］. 廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，31（5）：601-602.

［6］ 阮鶴瑞，劉曉明，金疆山. 病案首頁填寫缺陷分析及對策建議［J］.中國病案，2015，16（2）：20-24.

［7］ 余桂湘. 醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)核查與管理［J］. 企業(yè)科技與發(fā)展，2014（24）：45-46.

［8］ 李秀梅，王瑋. 某醫(yī)院2014年住院病案首頁常見缺陷分析［J］.中國醫(yī)院統(tǒng)計，2016，23（2）：152-153.

［9］ 楊偉東，高春興. 6000份終末病案的質(zhì)量監(jiān)控［J］. 中國病案，2015，16（9）：17-19.

［10］ 陳娜，徐慧蘭，彭偉蓮. 病案首頁書寫缺陷分析及對策［J］. 中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（13）：145-146.

［11］ 任宏梅，從慶華. 病案質(zhì)量監(jiān)控與干預(yù)在環(huán)節(jié)控制中的應(yīng)用分析［J］. 中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2016，7（1）：20-21.

［12］ 王瑩，劉克新. 環(huán)節(jié)中的病案質(zhì)量監(jiān)控與干預(yù)［J］. 中國病案，2015，16（4）：21-23.

Analysis of Quality Control of Medical Record Home

ZHANG Junjun Department of Medical Record，the People's Hospital of Jiangyin，Jiangyin Jiangsu 214400，China

R197.323

A

1674-9316（2016）16-0027-02

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.16.017

江蘇省江陰市人民醫(yī)院病案科，江蘇 江陰 214400