肛門病不同術式對肛門控便能力的影響

羅京藝 彭書芹 李樹亮 李艷軍

?論著?

肛門病不同術式對肛門控便能力的影響

羅京藝 彭書芹 李樹亮 李艷軍

目的探討肛門病不同手術方式對肛門控便能力的影響。方法回顧性分析聊城市第二人民醫院肛腸科2014年03月至2016年3月間1 455例肛門疾病患者的手術方式與術后肛門控便能力的關系。結果肛周膿腫術后總失禁率為19.6%，肛瘺為14.9%，混合痔為5.6%，肛裂為7.1%。肛周膿腫患者和肛瘺患者術后肛門控便能力比較，差異無統計學意義（Z值=-1.475，P＞0.05）；Ⅲ、Ⅳ度環狀脫垂痔的手術方式對術后肛門控便能力影響的比較，差異有統計學意義（Z值=-6.873，P＜0.05）；肛周膿腫、肛瘺、肛裂其各自的手術方式對術后肛門控便能力影響的比較，差異無統計學意義（Z值=-1.469，Z值=-1.841，Z值=-0.307，P均＞0.05）。結論在選擇合理手術方式的前提下，肛周膿腫可以采取一期根治性手術治療；對于Ⅲ、Ⅳ度環狀脫垂痔的吻合器痔上粘膜環切釘合術（PPH）值得臨床推廣。

肛管；外科手術；肛門控便能力

本研究對聊城市第二人民醫院肛腸科2014年03月至2016年3月間1 455例肛門疾病患者的臨床資料進行回顧性分析，探討肛門病不同手術方式對肛門控便能力的影響，從而為臨床改良肛門病手術方式、降低術后肛門失禁風險提供依據。

肛門病是臨床上的常見病、多發病，以痔、肛裂、肛周膿腫及肛瘺為主，手術是治愈上述疾病的最終途徑。然而外科手術造成肛周肌肉或神經的不可逆損傷、肛墊組織的變性與缺失，往往導致肛門控便

資料與方法

一、一般資料

選取2013年3月至2016年3月在山東省聊城市第二人民醫院肛腸科行手術治療的住院患者1 455例，其中肛周膿腫591例，肛瘺221例，混合痔306例，肛裂337例。術后肛門控便能力的評價主要由臨床醫師在術后3個月采用電話問卷方式進行隨訪。

二、診斷標準、納入標準和排除標準

混合痔、肛周膿腫、肛瘺及肛裂診斷標準均依據2012年7月由中華中醫藥學會肛腸分會提出并發布的《中醫肛腸科常見病診療指南》。

納入標準：（1）符合上述診斷標準者，其中痔病患者均為Ⅲ、Ⅳ度環狀脫垂痔；（2）既往肛門形態和功能正常，且無肛門手術史者。

排除標準：有下述任意1項者即予排除：（1）孕婦及哺乳期婦女；（2）伴有糖尿病或其他代謝系統疾病者；（3）伴有嚴重的心腦血管疾病、肝臟及造血系統等原發疾病，不能耐受手術者；（4）合并慢性腹瀉、便秘等胃腸功能紊亂者；（5）年齡小于18歲或大于70歲的患者；（6）合并有其它肛門疾病；（7）伴有惡性腫瘤者；（8）既往有精神病史者。

三、手術方法

術前做好體格檢查（尤其是專科檢查，包括肛門指診和肛門鏡檢），完善術前輔助檢查（血常規、尿常規、糞常規、肝腎功能、乙肝表面抗原、丙肝抗體、梅毒螺旋體抗體、HIV抗體、胸部X線片、心電圖），術前清潔灌腸，依具體情況選擇骶管麻醉或硬膜外麻醉，取俯臥位，會陰部常規消毒、鋪巾。

1.低位肛周膿腫切開引流術：適用于查明肛周膿腫內口及膿腔范圍，用探針邊鉤邊切開膿腔全長，切口開放。

2.高位肛周膿腫低切高掛引流術：查明肛周膿腫內口及膿腔范圍，肛門直腸環下方的膿腔，小者給予完全切開，大者給予部分切開、開窗對口引流；越過肛門直腸環及其上方的膿腔掛橡皮筋，適當收緊。

3.低位肛瘺切開引流術：查明肛瘺內外口及瘺管走向，用探針邊鉤邊切開瘺管全長，切口開放。

4.高位肛瘺低切高掛引流術：查明肛瘺內外口及瘺管走向，肛門直腸環下方的瘺管，短者給予完全切開，長者給予部分切開、開窗對口引流；越過肛門直腸環及其上方的瘺管掛橡皮筋，適當收緊。

5.混合痔外剝內扎術：先用剪切除外痔體并分離至齒線，然后用血管鉗鉗夾內痔基底部，用7號絲線給予縫扎，切除外痔體，開放生長。環形混合痔可采用分段剝扎的方法，各剝扎點間保留寬約0.5 cm以上的皮橋，且各點高低交錯。

6.吻合器痔上粘膜環切釘合術（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）：首先用擴肛器擴肛，然后置入擴肛器，固定，在肛門縫扎器引導下，于齒線上2 cm處，做一荷包縫合，置入吻合器，收緊荷包，旋緊吻合器，擊發，停留20秒后，取出吻合器及擴肛器，檢查吻合口，發現出血點后，用“7”號線將其縫扎。

7.肛裂側方內括約肌切斷術：在肛門側方做1 cm～2 cm長的放射狀切口，用彎血管鉗沿括約肌間溝向上鈍性分離到齒線，挑出內括約肌，在直視下切斷，切口開放。

8.肛裂后方內括約肌切斷術：在肛門后中線由齒線上方向下至肛緣外0.5 cm～1.0 cm，縱向切開內括約肌下緣，適度向肛緣外延長切口，利于創面引流。

四、肛門控便能力評價標準

根據美國Wexner評分方法進行肛門失禁程度的評價，具體如下：

美國Wexner法肛門失禁評分（分）

五、統計學分析

采用SPSS 17.0統計軟件進行統計學分析，非正態分布的兩個獨立樣本等級資料的比較采用非參數檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、肛周膿腫、肛瘺、混合痔、肛裂其各自的手術方式對肛門控便能力的影響

Ⅲ、Ⅳ度環狀脫垂痔的手術方式對術后肛門控便能力影響的比較，差異有統計學意義（Z值=-6.873，P＜0.05）；肛周膿腫、肛瘺、肛裂其各自的手術方式對術后肛門控便能力影響的比較，差異無統計學意義（Z值=-1.469，Z值=-1.841，Z值=-0.307，P均＞0.05）。見表1。

二、肛周膿腫、肛瘺、混合痔、肛裂術后肛門控便能力的比較

所用患者術后均無完全失禁病例出現，肛周膿腫術后總失禁率為19.6%，肛瘺為14.9%，混合痔為5.6%，肛裂為7.1%。肛周膿腫患者和肛瘺患者術后肛門控便能力比較，差異無統計學意義。見表2。

討 論

盆底括約肌群自身收縮不能有效地密閉肛管，當肛門內、外括約肌均收縮時，肛管仍留有可見空隙，需要肛墊輔助完成肛管密閉［2］。肛周括約肌群與肛墊均是維持肛門密閉的必要因素。手術對肛周括約肌群與肛墊的損傷是造成肛門失禁的常見原因。

表1 肛門病不同手術方式對肛門控便能力的影響［例］

表2 不同肛門病手術后肛門控便能力的比較［例（%）］

肛瘺因瘺管跨過的肌肉數量較多，手術時易損傷肛周括約肌群，可引起肛門失禁［3］。肛周膿腫一次性根治術時，亦可損傷肛周括約肌群，容易造成肛門閉鎖不嚴、肛門潮濕、肛門失禁［4］。

有關研究表明，對于高位肛周膿腫、高位肛瘺所采用的掛線術可達到緩慢切開肛周括約肌的目的，使括約肌在切開的同時與周圍組織發生纖維化粘連，從而避免排糞失禁［5-6］。本研究結果顯示，對于高位肛周膿腫、高位肛瘺所采用的低切高掛術可有效降低肛門失禁風險，其術后肛門失禁風險并未增高。

肛周膿腫與肛瘺是一種疾病的兩個階段。本研究表明，無論是高位還是低位，在肛周膿腫階段采取一期根治性手術治療，并不會增加肛門失禁的風險。曾憲東和張勇［5］認為，應在肛周膿腫階段采取一期根治術，但應權衡切開術與掛線術的利弊，選擇合理的手術方式，避免肛瘺的形成。

肛墊具有協助括約肌密閉肛門的功能，起到水龍頭墊圈樣的作用，如果肛墊受損，將會影響肛管控制液體和氣體的能力，從而引起肛門失禁。

外剝內扎術曾是在痔的治療中應用最廣泛和最成熟的一種方式，但直接對病灶予以切除結扎，對肛墊組織造成了較大的破壞，術后肛門失禁發生率較高［7］。吻合器痔上黏膜環切釘合術適用于Ⅲ、Ⅳ度環狀脫垂痔，該術式基于肛墊下移學說，保留了肛墊及齒狀線的完整性，將脫垂的肛墊恢復至原來的生理位置；阻斷了痔組織的血供，使痔核畏縮變小，不會破壞肛墊與肛周括約肌群的完整性［8］。

本研究顯示，吻合器痔上黏膜環切釘合術后肛門失禁風險，明顯低于外剝內扎術后，差異有統計學意義，對于Ⅲ、Ⅳ度環狀脫垂痔患者，吻合器痔上黏膜環切釘合術值得臨床推廣。

[1]王曉峰,李華山.排糞失禁的治療現狀[J].中華胃腸外科雜志,2014,17(12):1244-1250.

[2]劉斌,張勇,曾憲東.肛門病變術后肛門失禁相關因素分析[J].中華胃腸外科雜志,2011,14(6):452-454.

[3]姜春英,史學文,管仲安.高位肛瘺的手術治療[J].中國中西醫結合外科,2003,9(2):148-149.

[4]賴日東,劉愛紅,陳少紅.高位肛周膿腫的手術治療進展[J].海南醫學,2012,23(23):122-125.

[5]曾憲東,張勇.肛瘺的外科治療[J].中華胃腸外科雜志,2014,17(12):1164，1166.

[6]胡兵,杜仲代,楊萬里.一次性根治術治療高位肛周膿腫58例[J].中國中西醫結合外科,2014,20(2):208-209.

[7]賀平,陳宏亮.吻合器痔上黏膜環切釘合術與Milligan-Morgan術治療脫垂性痔的Meta分析[J].中華胃腸外科雜志,2015,18(12):1224-1230.

[8]秦誠,陳延林,蘇慶,等.痔及痔上黏膜環切肛門成形術用于環狀混合痔Ⅳ度[J].中華普通外科雜志,2015,30(6):494-495.

Impact of various operative modality used to heal the disease of anus on the anus control ability

Luo Jingyi,Peng Shuqin,Li Shuliang,Li Yanjun.Department of Anorectal Surgery,The Second People′s Hospital of Liaocheng,Shandong 252600,China

Luo Jingyi,Email:505915290@sohu.com

ObjectiveTo investigate the impact of various operative modality used to heal the disease of anus on the anus control ability.MethodsThe relation of anus control ability after operation and the various operative modality of 1 455 patients underwent anorectal procedures in the department of colorectal surgery at the Second People′s Hospital of Liaocheng from March 2013 to March 2016 analyzed retrospectively.ResultsThe postoperative incontinence rate of perianal abscess was 19.6%,anal fistula was 14.9%,severe hemorrhoid(grade Ⅲ、Ⅳ)was 5.6% and anal fssure was 7.1%。Anal controllability after surgery used to heal perianal abscess and anal fstula were compared,the differences were not statistically signifcant(Z=-1.475,P＞0.05).The impact of the various operative modality used to heal severe hemorrhoid(grade Ⅲ、Ⅳ)on anal control ability were compared,the differences were statistically signifcant(Z=-6.873,P＜0.05).The impact of the various operative modality used to heal perianal abscess on anal control ability were compared,the differences were not statistically signifcant,same as the anal fstula and anal fssure(Z=-1.469,Z=-1.841,Z=-0.307,all P value＞0.05).ConclusionUnder the consideration of reasonable surgical procedures could be choosed,the one-stage radical operation could be adopted on perianal abscess,the procedure for prolapse and hemorrhoid(PPH)could be popularized to heal severe hemorrhoid(grade Ⅲ、Ⅳ).

Anal canal;Surgical procedures,operative;Anus control ability能力的下降，出現不同程度的肛門失禁，表現為不能自主控制排糞和排氣，分為完全性失禁（不能控制干、稀糞和氣體）和不完全失禁（不能控制稀糞和氣體）［1］。

2016-09-29）

（本文編輯：楊明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.06.007

聊城市衛計委科技攻關資助項目（No.2013026）

單位地址：252600 山東，聊城市第二人民醫院肛腸科

羅京藝，Email：505915290@sohu.com

羅京藝,彭書芹,李樹亮,等.肛門病不同術式對肛門控便能力的影響[J/CD].中華結直腸疾病電子雜志,2016,5(6):489-492.