結直腸癌的免疫檢查點阻斷治療

魏少忠胡勝

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結直腸癌的免疫檢查點阻斷治療

魏少忠1胡勝2

胡勝主任醫師，現任湖北省腫瘤醫院內科主任。畢業于中山大學醫學院，2003年獲博士學位，2009年作為訪問學者在美國俄亥俄州立大學藥學院參與新型癌癥靶向藥物的研發。從事腫瘤臨床工作20余年，擅長各種惡性腫瘤的個體化治療，對肺腫瘤、大腸腫瘤以及腦腫瘤都有深入研究。在腫瘤靶向治療和免疫治療研究中有較高造詣。學術兼職：中國抗癌協會生物治療專業委員會委員及中國抗癌協會化療專業委員會青年委員。長期從事癌癥的靶向治療和細胞免疫治療的基礎和臨床研究工作。目前重點從事惡性腫瘤的CAR-T細胞治療的相關研究。發表論文50余篇（SCI 6篇），專著2部，主持課題6項，參與課題8項。曾獲“武漢市科技進步獎”和“優秀醫務工作者”等稱號。兼任《中國腫瘤》《腫瘤學雜志》及《腫瘤防治研究雜志》中英文審稿專家。

結直腸癌是常見的惡性腫瘤之一，總體預后相對較差。對轉移性結直腸癌患者而言，探索更有效的治療方法顯得尤為重要。免疫治療，特別是免疫檢查點抑制劑，是近幾年研究的熱點，在黑色素瘤、肺癌等疾病中取得了較好的療效。本文將重點闡述抗腫瘤免疫在結直腸癌中的作用，以及各種免疫檢查點抑制劑在結直腸癌中應用的最新進展。

結直腸癌；治療；免疫檢查點；免疫治療

結直腸癌（colorectal cancer，CRC）是世界上第三常見的癌癥，只有40%的結直腸癌病例在確診時處于早期階段，雖然手術仍然是本病治療的基礎，但疾病復發和轉移的患者應接受化療。盡管包括靶向治療的方法取得新進展，晚期結直腸癌的預后仍然很差。越來越多的證據表明，最有前途的治療方法是阻斷免疫檢查點分子，以激活抗腫瘤免疫［1］。

一、抗腫瘤免疫在結直腸癌中的作用

（一）免疫監視、免疫編輯

通過免疫監視，機體可以在出現臨床癥狀之前有效地識別和消滅癌細胞。對于免疫監視的概念一直存在質疑，直到Shankaran在動物模型中顯示出這種效應［2］。免疫系統對腫瘤細胞施加的選擇壓力，使得腫瘤細胞可以通過被稱為免疫編輯的抗性克隆過程逃避機體的免疫監視。免疫細胞與癌細胞的相互作用有3個階段：免疫監視期，潛伏期，出現腫瘤進展和臨床表現的免疫逃逸期。

（二）先天性免疫

先天免疫是抗腫瘤免疫系統的第一道防線，沒有明顯的特異性。巨噬細胞可以識別癌細胞的特異性抗原，通過細胞表面的Fc受體誘導抗體依賴的細胞介導的細胞毒性作用（antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity，ADCC）?？煞譃?個亞型，在結直腸癌中的作用存在爭議。M1TIM分泌高濃度的一氧化氮腫瘤浸潤性巨噬細胞（tumor infltrating macrophages，TIM）合酶和炎性分子（IL-6、IL-12、IL-13和TNF-α），并通過增加主要組織相容性復合體（major histocompatibility complex，MHC）分子表達和共刺激分子促進適應性免疫［3］。相反，M2 TIM產生精氨酸酶和免疫細胞因子［IL-10和轉化生長因子-β（TGF-β）和前列腺素E2］，并通過產生血管內皮生長因子（vascular endothelial cell growth factor，VEGF）促進血管生成，從而促進腫瘤的進展。通常認為，腫瘤相關巨噬細胞（M2極化）浸潤到腫瘤微環境中是多種腫瘤的不良預后指標。

自然殺傷（natural killer，NK）細胞是參與免疫監視的一種主要細胞類型，在靶細胞上缺少某些主要組織相容性復合體（MHC）的情況下，能夠殺滅腫瘤細胞。此外，NK細胞可能通過其他機制對癌細胞發揮細胞毒作用，如抗體依賴的細胞介導的細胞毒性（ADCC），以及分泌細胞因子如干擾素-γ（IFN-γ），導致其他炎癥細胞被激活，包括巨噬細胞和樹突細胞（dendritic cells，DC）（見下文）。在CRC中NK細胞的廣泛腫瘤浸潤與更好的預后有關。

自然殺傷T（natural killer T，NKT）細胞同時擁有T細胞和NK細胞的特性，被激活時分泌大量的促炎性細胞因子［如白細胞介素-2（IL-2）、IFN-γ、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、IL-4］和參與細胞死亡的效應分子（如穿孔素、Fas配體和TRAIL）。與NK細胞類似，NKT細胞的浸潤增加可能與較好的結直腸癌預后有關。

（三）適應性免疫

適應性免疫與長期的特異性抗腫瘤免疫反應有關。T細胞通過其受體α二聚體識別由MHCⅠ類和Ⅱ類分子和抗原組成的信號復合體。CD4＋T細胞識別APC表面的MHCⅡ類分子，而CD8＋T細胞識別幾種類型細胞上的MHCⅠ類分子。T細胞活化需要3個信號：腫瘤細胞對抗原的識別、共刺激分子（CD80/CD28和CD40/CD40L）和細胞因子（IL-1、IL-2、IL-6、IL-12、IFN-α）的激活?；罨腃D4＋T細胞能調節抗腫瘤免疫反應。根據產生的不同細胞因子，CD4＋T細胞可細分為不同的T輔助細胞（Th）亞群，分泌特定細胞因子。

Th1細胞分泌細胞因子如IL-2和IFN-γ，可以促進細胞毒性T細胞的抗腫瘤免疫反應。Th2細胞分泌IL-4、IL-5和IL-13，促進IgE合成，被認為有利于腫瘤的生長。最近發現的Th細胞亞群Th17細胞，除了產生IL-17A，還可以產生IL-17F、IL-21、IL-22、IFN-γ和粒細胞巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）［4］。Th17細胞在腫瘤免疫中發揮一個復雜而有爭議的角色，與促進或抑制腫瘤的生長有關。

調節性T細胞中最典型的亞群表達CD4/CD25和Foxp3，維持自身免疫耐受，并抑制針對自身抗原的免疫反應。因此，以Treg為靶點，可能是重要的癌癥免疫治療策略，改善癌癥患者的臨床結局。CD8＋T細胞激活可以通過顆粒胞吐和形成Fas配體殺傷腫瘤細胞。在結直腸癌中發現了明顯的淋巴細胞浸潤，在MSI的腫瘤中更多見，與較好的臨床預后有關。T細胞活化由共刺激和抑制信號（即免疫檢查點）之間的平衡調節來控制。在正常的生理條件下，免疫檢查點對維持自身耐受性至關重要。相反，腫瘤免疫檢查點蛋白表達的調節異常，是一種重要的免疫抵抗機制。

二、結直腸癌免疫檢查點治療

5年前，第一個免疫治療藥物易普利姆瑪改善晚期黑色素瘤的生存。今天，針對程序死亡蛋白-1（PD-1）和程序死亡配體1（PD-L1）的抗體用于包括肺癌、膀胱、腎、肝和頭頸部癌癥的治療，是一種潛在的新選擇，尤其是已經用盡了所有標準治療方案的患者。

（一）PD-1/PD-L1

PD-1（也稱為CD279）是一種抑制性受體，誘導性表達于CD4＋T細胞、CD8＋T細胞、NKT細胞、B細胞和單核/巨噬細胞。PD-1配體包括PD-L1（B7-H1） 和PD-L2（B7-DC）。PD-L1表達于多種免疫細胞和非免疫細胞，而PD-L2的表達可以被微環境的刺激所誘導。由于PD-1在腫瘤浸潤淋巴細胞（TIL）中上調，而其配體在腫瘤細胞中表達增加，導致對腫瘤特異性CD8＋T細胞的抑制，在腫瘤免疫逃避中發揮作用。此外，此通路還與癌癥中T細胞增殖、產生細胞因子、細胞毒性功能受損有關。阻斷PD-1和PD-L1的單克隆抗體是新的阻斷免疫抑制的方法，在轉移性實體瘤中顯示出持久的反應。

在中國和伊朗人群中，PD-1基因單核苷酸多態性與結腸癌的發生相關；CRC腫瘤微環境中，PD-1在CD8＋T細胞明顯上調，導致細胞因子、穿孔素的產生障礙［5-6］。此外，腫瘤微環境中CRC細胞上的PD-L1表達與T細胞密度成反比。T細胞減少之后出現Treg擴增，表現為Foxp3＋細胞的高數量，與PD-L1＋腫瘤細胞和預后差有很強的相關性。此外，結直腸癌患者術后的外周血中，可發現CD4＋和CD8＋T細胞存在PD-1表達，也與T細胞功能受損有關。因此，阻斷PD-1/PD-L1通路是結直腸癌的治療策略。

不幸的是，在19例CRC患者中，Nivolumab抗PD-1治療沒有顯示出客觀的臨床反應［7］。在2012年，18例使用抗PD-L1抗體（BMS936559/MDX-1105）的結直腸癌患者中，未發現治療反應。此外，Droeser等研究顯示，CRC中PD-L1的表達與生存的改善有關。此外，觀察到PD-L1表達、PD-1?CD8＋淋巴細胞浸潤、IFN-γ基因表達之間有顯著相關性。值得注意的是，僅在部分結直腸癌的患者中發現了這種相關性，腫瘤特征為錯配修復（mismatch repair，MMR）完好，而MMR缺陷的CRC（也稱為MSI）患者中沒發現這種關聯。

一項小樣本的pembrolizumab（靶向PD-1的完全人單克隆抗體）Ⅱ期臨床試驗進一步研究免疫檢查點阻斷是否更有效治療微衛星不穩定（microsatellite instability，MSI）的CRC，發現MMR狀態可預測pembrolizumab的臨床效益，表現為對MSI的CRC的反應增強。此外，在nivolumab治療晚期難治性實體瘤患者中，14例結直腸癌的患者中有1例達到完全緩解（CR），并且3年后沒有復發［8］。同樣，對此患者的腫瘤樣本進一步研究發現，存在微衛星不穩定。多個招募更多MSI狀態的患者抗PD-1（AMP-224，PDR001，Nivolumab，Pembrolizumab，REGN2810，BGB-A317，和MEDI0680）和抗PD-L1治療（MEDI4736，MDX-1105，avelumab和mpd-l3280a）臨床試驗發現，MMR狀態對治療反應的重要性越來越明顯。

除了阻斷PD-1/PD-L1-2的單克隆抗體單藥治療，聯合其他免疫檢查點抑制劑（Ipilimumab和MEDI4736）、免疫激活分子（Denenicokin，RO6895882，Lirilumab和PF-05082566）、靶向治療（Cobimetinib與Avastin）或常規治療（立體定向放療，低分割放射治療和環磷酰胺）的策略也正在臨床試驗。

（二）CTLA-4/B7

另一個參與T淋巴細胞抑制的分子是細胞毒性T淋巴細胞相關抗原-4（CTLA-4），表達于T淋巴細胞表面，發送抑制信號減少T細胞活化。目前FDA批準Ipilimumab用于轉移性惡性黑色素瘤的一線和二線治療。

與PD-1相似，多個研究團隊表示CTLA-4在CRC中有作用，顯示CTLA-4基因單核苷酸多態性與發生結直腸癌風險有關。相比微衛星穩定的腫瘤，CTLA-4在微衛星不穩定的腫瘤中的表達水平高得多，不僅表達于腫瘤上皮組分中的TIL，也表達于腫瘤周圍的基質。對于Treg細胞亞群表達的CTLA-4具有如下特點。第一，結腸癌患者外周血及癌組織中，激活的Treg（CD45RA?Foxp3＋T細胞）表達高水平的CTLA-4；第二，結腸癌中發現有CCR4＋CTLA-4＋調節性T細胞積聚，并且CTLA-4＋常規T細胞也增加，提示免疫系統攻擊腫瘤相關粘膜；最后，CRC患者中，存在明顯的抑制性CD4＋Foxp3?T細胞，共表達免疫檢查點分子，如LAG-3、PD-1和CTLA-4，能夠產生免疫抑制細胞因子如IL-10和TGF-β。更重要的是，此獨特細胞群的抑制效果是Foxp3＋調節性T細胞的50倍。不同的Treg亞群表達CTLA-4，提示免疫檢查點成為一個有意義的治療策略。

Tremelimumab抗體是與Ipilimumab相似的一種單抗，已在Ⅱ期研究中治療標準化療失敗的結直腸轉移癌患者。但是，只有1例患者接受第二次治療，其余46例患者在計劃中的3個月后的第二次治療之前疾病出現進展或疾病相關的死亡［9］，因此不支持Tremelimumab單藥用于晚期難治性結直腸癌的研究。正在進行Ⅰ期試驗研究Tremelimumab聯合MEDI4736（一種抗PD-L1抗體）治療實體瘤患者。此外，Ⅰ和Ⅰ/Ⅱ期研究中，Ipilimumab和立體定向放射或來那度胺聯合，正在積極招募轉移性實體腫瘤患者。

（三）TIM-3

T細胞免疫球蛋白和黏液蛋白-3（TIM-3）表達于產生IFN-γ的CD4＋Th1和CD8＋細胞毒性T細胞。Tim-3通過其配體Galectin-9，在抑制Th1和誘導細胞死亡中發揮關鍵作用［10］。此外，動物模型中顯示，TIM-3和PD-1表達于耗竭的T細胞，抑制CD8＋T細胞或功能異常。在臨床前模型中，阻斷TIM-3能夠重啟抗腫瘤活性，聯合阻斷PD-1具有更強大的作用。

結直腸癌患者外周血樣本中的循環TIM-3＋PD-1＋CD8＋細胞明顯更多。同樣，相比鄰近的腫瘤組織，結直腸癌組織中TIM-3＋PD-1＋CD8＋T細胞增加，PD-1表達的T亞群IFN-γ水平明顯更低。大樣本CRC患者中阻斷PD-1缺乏客觀反應，提示阻斷TIM-3可能更有優勢。

（四）LAG-3

免疫檢查點阻斷的另一個靶點是淋巴細胞激活基因3（LAG-3，也稱為CD223），是一種細胞表面分子，屬于免疫球蛋白超家族。分析108例CRC腫瘤組織，與癌旁組織相比，CRC組織的LAG-3＋/CD49＋B細胞的比例顯著增加，與預后不良相關，提示該細胞亞群在CRC的進展中至關重要［11］。T細胞、NK細胞、B細胞和漿細胞類DC表達LAG-3，與MHCⅡ類分子相互作用，抑制T細胞的增殖。此外，LAG-3似乎減弱Treg功能，產生IL-10和TGF-β1。最近發現，耗竭的CD8＋T細胞可表達LAG-3，而且聯合抑制性受體PD-1的表達增加T細胞的耗竭。因此，同時抑制PD-1和LAG-3比單獨應用可以提高T效應細胞活性。目前，有一項Ⅰ期臨床研究聯合LAG-3（lAG-525和BMS-986016） 與PD-1抑 制 劑（Nivolumab和PDR001）治療晚期惡性實體腫瘤。

（五）CD70/CD27

雖然CD70（腫瘤壞死因子家族成員）通常僅表達于激活的T細胞和B細胞以及成熟的DC，但腫瘤細胞也表達CD70。通過其配體CD27，腫瘤細胞上調CD70表達逃避免疫系統。非小細胞肺癌（NSCLC）中也發現CD70誘導免疫逃逸，但與結直腸癌關系尚不清楚。結腸癌活檢的免疫組化顯示，9%（17/194）的樣本表達CD70。

到目前為止，3種抗CD70免疫球蛋白已進入臨床試驗，ARGX-110是唯一一個入組晚期CD70＋實體和血液惡性腫瘤的研究。

然而，CD27也可促進T細胞的存活，T細胞的活化和NK細胞的細胞毒活性。因此，與CD-70阻斷策略不同，CD-27激動性單克隆抗體如varlilumab也在評估，提示CD27作為免疫治療靶點的復雜性。然而，一個完全的人類單克隆抗體熒光標記的受體激動劑（Cdx-1127），在惡性實體腫瘤中進行評價，聯合Nivolumab，似乎能夠將抑制和共刺激機制分離。此外，在劑量遞增研究中，發現有結直腸癌患者的腫瘤縮小［12］。

（六）OX40（CD134）

OX40又名CD134，是TNFRSF的另一個共刺激免疫檢查點分子，能夠刺激免疫反應。在T細胞受體由特異抗原啟動后，OX40在CD4＋和CD8＋T細胞中瞬時上調。OX40結合其配體后，還可激活NK細胞。約50%原發CRC樣本中表現出很高水平的OX40＋淋巴細胞，與更好的生存期顯著相關；在39例結直腸癌患者，OX40的表達水平在腫瘤內最高，在往腫瘤邊界和健康組織的表達顯著降低，提示OX40可成為結直腸癌免疫治療的一個靶點。

OX40激動性單克隆抗體的臨床前研究表明，通過減少Treg細胞的抑制作用，促進抗腫瘤CD8＋T細胞保持長期的抗腫瘤免疫反應。30例患者中，12例在僅1個治療周期后至少有1個轉移病灶消退。盡管如此，但單獨應用抗OX40不大可能足以誘導完全的反應，因為抗腫瘤免疫是由動態的多個信號介導。因此，OX40激動劑的治療獲益最大化（MEDI6469，MEDI6383和MOXR0916）可能將取決于與其他靶向抗體聯合，如PD-L1（MEDI4736和MPL3280A）和CTLA-4（Tremelimumab）［13］。

（七）GITR

糖皮質激素誘導的腫瘤壞死因子受體相關蛋白（GITR，也稱為CD357）是一個表面的受體分子，參與抑制Treg細胞和延長效應T細胞的存活。在激活的CD4＋和CD8＋T細胞瞬時表達和調節性T細胞表達，DC、單核細胞和NK細胞也有表達。臨床前研究表明，GITR激動性藥物（如DTA-1）能誘導腫瘤消退，部分是由于Treg在腫瘤微環境的抑制作用降低。此外，纖維肉瘤或CRC小鼠模型中，T細胞過繼回輸、抗CTLA-4單克隆抗體和抗GITR聯合顯示協同效應，導致更明顯的晚期腫瘤消退。

結直腸癌肝轉移患者，大量激活的Treg細胞表達高水平的GITR，消除腫瘤特異性T細胞反應。此外，用可溶性GITRL治療可以抑制Treg誘導的抑制，提高效應T細胞的反應［14］。雖然到目前為止，支持激活性GITR單抗用于CRC的免疫治療的臨床前數據稀缺，兩種GITR激活性抗體（TRX518和MK-4166）聯合PD-1抑制劑（pembrolizumab）正在進行Ⅰ期試驗。

（八）4-1BB（CD137）

4-1BB也稱為CD137，是TNFRSF的成員，是T細胞識別抗原后誘導的T細胞活化的共刺激受體。雖然CD4＋和CD8＋T細胞表達相似水平的4-1BB，但4-1BB的信號更偏向于CD8＋T細胞。4-1BB在不同造血細胞中以較低水平表達，包括B細胞、調節性T細胞、NK細胞、NKT細胞、DC、肥大細胞和早期髓系祖細胞。同時，大量的研究表明，多種腫瘤細胞表達4-1BB，因此這種受體成為抗癌的一把雙刃劍，因為4-1BB激動劑可能引起各種細胞類型強烈的抗腫瘤反應，但有時付出脫靶免疫病理學的代價。

72例原發性CRC外周血中4-1BB的表達，4-1BB陽性和CRC分期以及浸潤深度直接相關［15］。此外，結直腸癌手術切除后，外周血中發現4-1BB（以及CD134）增加。另一方面，與配對的正常組織相比，結腸癌組織配體4-1BBL的表達較低，導致T細胞與腫瘤細胞和巨噬細胞相互作用的減弱，參與結腸腫瘤的免疫逃逸。此外，在動物模型中，4-1BB激動劑治療結直腸癌肝轉移有效。

目前，兩種4-1BB激動性抗體（urelumab和pf-05082566）已經進入臨床試驗，4-1BB抗體和西妥昔單抗聯合有明顯的協同作用，表現為腫瘤完全消退和生存期延長。因此，已經開展urelumab（4-1BB）與西妥昔單抗治療結直腸癌和頭頸癌患者以及pf-05082566與mogamulizumab（另一種靶向CCR4的ADCC介導的抗體）的臨床試驗。

（九）CD40

CD40是TNFRSF的最后一個成員，首先被發現表達于B細胞，也表達于DC、單核細胞、血小板、巨噬細胞以及非造血細胞如成纖維細胞、上皮細胞、內皮細胞。CD40配體，稱為CD40L或CD154，主要由活化的T細胞以及活化的B細胞和血小板表達。CD40/CD40L與激活的Th細胞相互作用，增強抗原呈遞和共刺激分子的表達，使DC成熟并獲得所有必要的功能，并促進有效的T細胞活化和分化。

結腸癌細胞中，CD40表達強陽性（2/17），中度陽性（4/17），弱陽性（11/17），以及CD40L的表達，提示CD40/CD40L軸在CRC的腫瘤免疫中扮演重要角色。已經證明CD40可以作為預測工具，但需要進一步的研究。然而，結直腸癌組織中CD40＋TAM和血漿CD40，是預后良好的標志，提示CD40是一個有前途的CRC治療靶點。

淋巴瘤與某些實體瘤臨床前研究中，CD40激動劑克服免疫耐受，激活效應T細胞。然而，臨床總體反應率保持在20%以下，最有效的治療方式是CD40激動劑與其他方法如化療、放療、疫苗或負性檢查點分子阻滯劑（抗CTLA-4或抗PD-L1單克隆抗體）聯合。Ⅰ期研究評估CP-870，893（完全的人CD40激動性單克隆抗體聯合卡鉑和紫杉醇）的安全性。在30例患者中，6例表現出部分反應，為Ⅱ期研究提供依據［16］。到目前為止，Ⅰ期臨床研究正在探索其他四種CD40抗體（ADC-1013，RO7009789，SEA-CD40，和ChiLob 7/4）聯合或不聯合PD-L1阻斷抗體（MPD-L3280A）的安全性與療效。

三、結直腸癌治療的生物標志

雖然有幾個較好的候選標志物，用于結直腸癌的靶向治療，包括MSI、KRAS和BRAF突變，但是，依據腫瘤遺傳分析進行個體化結直腸癌治療仍然具有挑戰性。目前還不清楚決定患者免疫表型的分子，很少有系統的分析研究驅動免疫浸潤的體細胞和生殖細胞基因突變。因此，識別影響腫瘤微環境的遺傳因素是關鍵，以提高免疫治療的有效性。

（一）MSI

在癌癥基因組項目中，Lal等開展了CRC數據的2維聚類生物信息學分析，發現了一組緊密協同調控28個免疫相關的基因，被命名為協調免疫反應集（coordinate immune response cluster/CIRC）。CIRC標志的一個重要特點是，基本上包括所有的Ⅱ類MHC基因位點以及CD4，而相比之下，Ⅰ類MHC分子、CD8b和顆粒酶B的表達都排除在外。此外，CIRC還包括主要的免疫檢查點的分子，如PD-L1、PD-L2、LAG-3、TIM-3和CTLA-4。結果表明，MSI高（H）代表DNA錯配修復系統的缺陷，導致高突變負荷，與高免疫浸潤（特征為Th細胞、Ⅱ類相關基因、多種趨化因子和免疫抑制檢查點分子）相關。因此，MSI-H腫瘤可能特別適合于CD4＋細胞擴增和過繼回輸治療，而且聯合檢查點阻斷治療可能提高療效。同樣，POL（聚合酶）突變的腫瘤也具有高突變負荷，也與高CIRC表達相關。

同樣，使用IHC、激光捕獲顯微切割/qRT-PCR、流式細胞術以及腫瘤浸潤淋巴細胞的功能分析，發現CRC的MSI微環境中，代償性激活Th1/CTL，上調檢查點，包括PD-1、PD-L1、CTLA-4、IDO和LAG-3，保護腫瘤細胞免于凋亡。腫瘤浸潤T細胞與PD-L1陽性骨髓細胞相互作用，可能抑制T細胞的反應。因此，已經啟動兩個臨床試驗，探索MSI-H CRC患者使用PD-1阻斷劑的效果。隨后可能展開聯合IDO、LAG-3、CTLA-4和其他檢查點的研究［17］。

（二）KRAS

與MSI相反，RAS突變與相對少的免疫細胞浸潤和相對低的抑制分子表達相關。KRAS和NRAS突變的CRC中，CD4＋T細胞水平顯著降低。因此，RAS突變腫瘤的任何免疫治療應考慮這種免疫相對靜止的腫瘤微環境狀態，對檢查點阻斷可能不太有效，需要新的策略。此外，KRAS密碼子13突變，TIL低和CD1a＋/CD-LAMP＋腫瘤浸潤比率高，預示癌癥死亡風險高。由于在結直腸癌患者中，腫瘤內免疫反應的定量分析具有很強的預測作用，遺傳和免疫細胞特征可以為識別高?；颊咛峁┮罁?/p>

（三）BRAF

據報道，5%～15%的CRC中有激活的BRAF突變，多見于MSI-H腫瘤。在MSS腫瘤，BRAF突變與更差的生存有關，但在MSI-H腫瘤中的作用更具爭議。目前，沒有關于BRAF基因突變在CRC的腫瘤免疫的影響的數據。然而，最近的證據表明，BRAF突變的黑色素瘤的免疫反應發生改變，提示可以使用額外的治療途徑［18］。BRAF靶向治療為黑色素瘤治療帶來重大進展，不僅獲得顯著但短暫的臨床反應，還導致部分患者發生免疫刺激旁觀者的事件（上調CD8＋T和細胞因子產生），因此BRAF抑制劑聯合新的檢查點阻斷抗體，可進一步增強免疫激活或抵消免疫抑制信號。

（四）PD-1和PD-L1

在結腸癌，相比目前使用的分期，原發腫瘤的T細胞浸潤是更好的預后參數，但還沒有常規應用于臨床實踐。

已經廣泛研究PD-L1表達作為腫瘤預測生物標記物的重要性［19-20］，雖然多數患者的腫瘤表達PD-L1，但它不是好的預測標記物。雖然目前商業化的PD-L1抗體（克隆E1L3N）在IHC中的應用被驗證，尚不知道這種抗體能否預測抗PD-1或抗PDL1治療的反應。新的數據表明，IHC顯示過表達PD-L1的腫瘤患者使用抗PD-1定向治療可以改善臨床預后，但PD-L1陰性的腫瘤患者也顯示了強勁的反應，由此將PD-L1作為一個排他性的預測性生物標志物的情形復雜化。PDL1作為預測標記物的應用因多個懸而未決的問題而被阻撓，包括變量檢測抗體，不同的IHC臨界值，組織準備，處理變異、原發性和轉移性疾病的活檢、癌性和誘導性PD-L1的表達、腫瘤與免疫細胞的染色。PD-1/PD-L1軸的其他抑制因素的量化應用尚不清楚，如PD-1、PD-L2或免疫刺激分子（OX40）等。很顯然，不僅需要收集更多PD-1/PD-L1軸的信息，也需要充分了解TIL和其他抑制/刺激途徑，以全面理解免疫治療的反應和原發性或獲得性耐藥?？傊?，許多問題仍然沒有答案并需要得到解決，從而將抗PD-1/抗PD-L1療法的預測指標融入臨床診斷程序。

綜上，FDA批準抗CTLA-4用于治療轉移性黑色素瘤和PD-1治療轉移性黑色素瘤和非小細胞肺癌。此外，在多種治療失敗后的腎細胞癌、卵巢癌、霍奇金淋巴瘤也取得顯著療效。但是，在CRC中仍然缺乏免疫治療具有持久反應的證據，而且目前僅限于高突變負荷的MMR缺陷的CRC。

由于CRC的基質和腫瘤細胞之間的關系復雜且密切，兩者或更多的藥物組合可能比僅僅針對單一因素治療更有效。在這方面，消除腫瘤微環境中的抑制因子僅僅是該腫瘤免疫循環的一個環節，還需要用活化的T細胞消除癌細胞。因此，這種方法不僅克服免疫抑制，同時結合自身抗體如GITR、CD27、CD40、4-1BB或OX40以實現最大化抗腫瘤反應。另一方面，免疫治療與靶向治療相結合，如4-1BB激動性抗體和西妥昔單抗的協同作用很有前途。然而，免疫單抗聯合化療治療CRC方案的臨床前數據有限，仍然需要確定這些藥物適當的劑量和治療計劃。最后，需要發展完善的生物標志物和檢測技術，以提高調節免疫檢查點藥物的效果。

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Immune checkpoints blocking treatment of colorectal cancer

Wei Shaozhong1,Hu Sheng2.1Department of Gastrointestinal Surgery,Hubei Cancer Hospital;2Department of Medical Oncology,Hubei Cancer Hospital,Wuhan 430071,China

Hu Sheng,Email:ehusmn@163.com

Colorectal cancer is one of the most common malignacies,and the overall prognosis is not satisfying.For patients with metastatic colorectal cancer,there is an urgent need to explore new effcient treatment methods.Immunotherapy,especially immune checkpoint inhibitors,are the current research focuses,which show excellent outcomes in melanoma and lung cancer.This review will outline the antitumor immunity and the new progress of a variety of immune checkpoint inhibitors in colorectal cancer.

Colorectal neoplasms;Therapy;Immune checkpoint;Immunotherapy

2016-06-16）

（本文編輯：楊明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.06.003

430071 武漢，湖北省腫瘤醫院胃腸外科1，湖北省腫瘤醫院腫瘤內科2

胡勝，Email：ehusmn@163.com

魏少忠,胡勝.結直腸癌的免疫檢查點阻斷治療[J/CD].中華結直腸疾病電子雜志,2016,5(6):468-474.