別讓癌癥患者“痛”不欲生

■ 黃 靜

別讓癌癥患者“痛”不欲生

■ 黃 靜

“我們有一位癌癥晚期病人，第一次去他家時，我驚呆了，病人被椅子、靠墊、被子圍著，一直保持一個姿勢，只要一動，就會疼得尖叫。病人說，‘大夫，跟你說，我疼痛難忍、度日如年，分分秒秒都在受煎熬。’病人面前有一個小鬧鐘，他說，他一分鐘也不想活了，可是他兒子就要高考了，等看到高考成績單，他就死而無憾了。”北京德勝社區衛生服務中心臨終關懷科主治醫師路琦日前接受記者采訪時，對癌痛有過這樣一段描述。

癌痛對患者的折磨達到如此地步，解放軍總醫院南樓腫瘤內科李小梅教授說：“對于腫瘤專科醫生來說，我們要時刻提醒自己：抗腫瘤治療不是我們的唯一任務，讓患者在治療過程中盡量舒適是我們的責任，忽略了后者，前者做得再好也不能算是合格。如果我們都能在臨床工作中分出10%的時間進行癥狀控制和支持治療，患者會大大獲益。”

李小梅介紹，緩和醫療是解放軍總醫院南樓腫瘤內科的一大特色，在科學制定診療方案的同時，十分重視患者的止痛治療和生活質量改善情況，要求新入院患者必須在24小時之內完成有效的鎮痛治療和癥狀控制。“我經常對剛入職的青年醫生說，腫瘤專科醫生培養需要4-5年甚至更長時間，但癌痛治療和癥狀控制不同，這不是一件很復雜的事情，只要你重視并且有意愿去做，一定可以做好。忽視癥狀控制和支持治療是觀念落伍的表現，晚期腫瘤不可治愈的現狀是現代醫學無法逾越的難題，如果我們還不能務實地做好癥狀控制、讓患者活受罪，就太不應該了。”

癌痛治療理念推廣成績斐然

世界衛生組織早在1986年開始在全球范圍內推廣“癌痛三階梯治療”指南，提倡根據患者的疼痛強度處方鎮痛藥物。用一個看似簡單的辦法，很好地在全球推廣了癌痛治療的理念和基本技術。

我國從上世紀90年代開始推廣癌癥止痛的理念和技術，緩解了數以百萬計癌癥患者的疼痛，世衛組織給予了很高評價，認為我國在該領域取得了矚目成就。

20多年來，國家衛生部門陸續頒布并修訂了麻醉和鎮痛藥物的有關政策法規，醫護人員的鎮痛觀念普遍改善，鎮痛水平也顯著提高。“在癌痛治療領域，三大進步值得關注：一是疼痛評估的理念。過去認為疼痛就打針，現在大家都知道要評估了，而且不僅要評估疼痛強度，還要評估疼痛對生活質量的影響、疼痛的成因、合并用藥及伴隨疾病等。醫生們普遍認識到，要重視疼痛，鎮痛方案需要反復調整；二是控緩釋阿片類藥物的推廣。這看似只是一個劑型的應用，但其實并不簡單，折射出醫生對患者睡眠、舒適度等生活質量的關注，是醫學進步的標志。三是多國指南的學習和引入。通過學習發達國家的指南，我們補了課，不僅改變了觀念，還在較短時間內提高了鎮痛水平。”李小梅說。

近十年，從學科建設和發展上，國家衛生部門推出的兩項舉措進一步推動了癌痛的治療。李小梅說：“2007年，原國家衛生部在《醫療機構診療科目名錄》中增加診療項目‘疼痛科’，在我國二級以上醫院開展疼痛診療服務，這是近10年來癌痛治療領域的一次重大飛躍，癌痛治療從此有了專業團隊，腫瘤專科醫生有了很好的鎮痛伙伴，難治性癌痛得到更有針對性的治療。此外，2011年，原衛生部在全國各級醫院開展創建‘癌痛規范化治療示范病房’活動，這對普及癌痛治療理念、規范癌痛治療都起到了積極作用。”

鎮痛藥物仍處于“基本解決溫飽”狀態

“盡管20多年來我們取得了顯著進步，但是我認為在鎮痛藥物的可獲得性方面，我國仍處在‘基本解決溫飽’的狀態，甚至有些偏遠的基層醫療機構還處于缺醫少藥的階段。”李小梅有些許無奈。

“目前，我國絕大多數醫院在鎮痛藥物的供給上采用的是與普通藥物近似的模式，通俗地講叫‘一品雙規’，即一個品種只提供2種規格，這是不合理的。”李小梅說，“比如抗生素，劑量的個體差異比較小，一品雙規完全能滿足治療需求。可是阿片類鎮痛藥品就不一樣了，劑量個體差異特別大，過去我們總強調這類藥物沒有‘天花板效應’，有的人用10毫克就能很好地止痛，有的人用了1000毫克還是疼，如果是一品雙規，就限制了病人的鎮痛治療。例如硫酸嗎啡緩釋片，我國目前沒有100毫克及以上劑型，多數醫院僅有10毫克和30毫克兩種劑型，試想一位患者如果每天需要用600毫克鎮痛，那要吃20片藥！這對晚期腫瘤患者來說是多大的負擔，要是有100毫克劑型，幾片就夠了。”

我國的麻醉鎮痛藥品的監管目標是“管得好，用得上”，但是已取消多年的“麻卡”至今還在許多基層醫院使用。除此之外，按照我國的麻醉藥品管理規定，晚期癌癥患者每次可處方半月的控緩釋阿片類鎮痛藥，但這在許多醫院都不能落實。“管得嚴，用不上”的現象還比較普遍。

完善體系，宣傳“癌癥病人請不要忍痛”

李小梅認為，在癌痛治療上，我們還面臨著一些問題。

首先，亟須完善終末期患者的服務體系。“終末期癌痛患者合并疼痛的比例很高，文獻報道可高達80%～90%，我國每年因癌癥去世的患者數以百萬計，盡快完善分級診療，讓社區醫院擔負起晚期癌癥患者的醫學照護任務刻不容緩。在這一方面，我們要學習發達國家，從國家層面制訂規劃、政策并且投入。”

其次，加強緩和醫療的人才隊伍培養，著力改善醫療服務的不同質性問題。“在我國，不同層級醫療機構的診療任務還不清晰，同一層級醫院的技術水平存在巨大差距，醫療服務的不同質性比較突出。如果能從國家層面加強專科醫師培訓和繼續教育規劃，則有望逐步解決此問題。讓大多數腫瘤患者都能居家或在社區衛生服務機構得到緩和醫療服務。在發達國家，三級醫院的緩和醫療專家除了負責所在醫院的專科會診和學科建設之外，還有一項重要的責任，就是負責所在轄區內二級和一級醫院相關專業人員的培訓和會診任務。如果我國也能引入這樣的先進模式，對學科建設和眾多患者都會大有裨益。”

第三，發揮媒體的力量，積極宣傳文明的鎮痛理念。“‘忍痛’的觀念在我國根深蒂固，加之對阿片類鎮痛藥物的恐懼和誤解，導致許多患者和親屬不愿意與醫生討論疼痛治療，不愿意服用鎮痛藥物。20多年來的癌痛理念宣傳和普及工作主要是在醫務人員中展開，公眾的鎮痛理念雖有些改觀，但多數還持‘忍痛’想法，急需通過宣傳從根本上改善。我一直有個想法，如果央視每天能用上哪怕5秒的時間播放一句公益廣告——‘癌癥病人請不要忍痛，忍痛對您有害無益’就太好了。”