顯微手術治療顱內破裂動脈瘤后腦血管痙攣（CVS）發生的影響因素

趙明媚 張曉鵬 劉 娜 陳瑤剛

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顯微手術治療顱內破裂動脈瘤后腦血管痙攣（CVS）發生的影響因素

趙明媚 張曉鵬 劉 娜 陳瑤剛

【摘要】目的 研究分析顯微手術治療顱內破裂動脈瘤后腦血管痙攣（CVS）發生的影響因素。方法 回顧性分析本院2014年11月～2016年1月收治并采取顯微手術治療的顱內破裂動脈瘤患者51例臨床資料。結果 通過統計分析發現，A組高齡患者比例、Fisher分級Ⅱ級以上者，以及SAH 3周內行手術且術前SAH次數2次以上患者血管痙攣發生率高于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 顯微手術治療顱內動脈瘤后腦血管痙攣的因素復雜，需結合患者病情實際狀態，選擇恰當合理的治療時機，通過良好的顯微手術技巧降低腦血管痙攣發生率。

【關鍵詞】顯微手術；顱內破裂動脈瘤；腦血管痙攣；因素

Objective To study the influencing factors of the occurrence of cerebral vasospasm（CVS）after microsurgical treatment of intracranial ruptured aneurysms. Methods The clinical data of 51 patients with ruptured intracranial aneurysms treated by microsurgery in our hospital from November 2014 to January 2016 were analyzed retrospectively. Results Through statistical analysis found that the proportion of patients of elderly patients in the group A，fisher grade II level and above who，as well as SAH 3 week underwent surgery and preoperative SAH times 2 times more than patients with vasospasm occurred was significantly higher than that in group B，the difference was statistically significant（P＜0.05）. Conclusion Factors of Microsurgical treatment of intracranial artery aneurysm cerebral vasospasm are complex. Combined with the actual status of the patient's condition，to select the appropriate timing of treatment，through good microsurgical techniques can reduce cerebral vasospasm incidence. Microsurgery，intracranial ruptured aneurysm，cerebral vasospasm，factors

【Key words】 Microsurgery，Ruptured intracranial aneurysm，Cerebral vasospasm，Factors

腦血管痙攣（Cerebral vasospasm，CVS）主要是指頸內動脈或者是椎基底動脈因動脈硬化斑塊的存在而導致血管腔明顯變窄，血流通過病變部位時形成渦流且渦流加速時因壓力過大對血管壁造成強烈刺激所致的血管痙攣。腦血管痙攣作為顱內動脈瘤手術后期較為嚴重的并發癥之一，尤其對于部分采取顯微手術方式治療的顱內破裂動脈瘤患者有可能嚴重影響其預后恢復，同時CVS也能夠導致繼發性延遲性缺血性神經功能障礙，造成患者致殘致死［1-3］。對此，清晰明辨顱內破裂動脈瘤術后誘發腦血管痙攣相關影響因素，為患者后期預防及預后處理產生積極作用。本文回顧本院2014年11月～2016年1月收治并采取顯微手術治療的顱內破裂動脈瘤患者51例臨床資料，分組探討腦血管痙攣（CVS）發生的影響因素，現報告如下。

1　一般資料與方法

1.1一般資料

選取本院2014年11月～2016年1月收治并采取顯微手術治療的顱內破裂動脈瘤患者51例，男性24例，女性27例，年齡31～75歲，平均年齡（68.1±3.6）歲，全部患者均行全腦數字血管減影及CT血管造影，明確動脈瘤位置、形狀、大小及載瘤動脈的關系等狀況，符合顱內破裂動脈瘤診斷標準［4］，癥狀多表現為急性或持續性頭痛、伴有嘔吐及意識不清癥狀，神經功能損傷。所有患者均采取顯微手術方式治療，按照患者術后是否發生腦血管痙攣進行分組研究，其中顯微手術治療顱內破裂動脈瘤后并發腦血管痙攣患者27例，設立為A組，未并發腦血管痙攣患者24例，設立為B組。兩組患者一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具備分組比對的可行性。

1.2腦血管痙攣評估標準

結合腦血管痙攣臨床癥狀表現、頭顱多普勒（TCD檢測腦血流指標與DSA 腦血管造影）檢查結果，由本院具備多年臨床診斷經驗醫師行綜合性評估，其中TCD診斷腦血管痙攣標準：（1）大腦中動脈平均血流速度（VMCA）≥120 cm/s，大腦后動脈血流速度（VPCA）≥I90 cm/s，并且 Lindegard 指數＞3 ［Lindegard 指數=VMCA/ 同側頸內動脈平均血流速度（VICA）］［5］。（2）DSA腦血管痙攣主要表現血管內膜不光滑，管徑變細。CT檢測征象多表現為痙攣血管供血區點-片狀低密度改變。

1.3觀察指標

重點分析兩組患者高齡比（65歲以上者）、性別、相關合并癥、吸煙史，Fisher分級情況，手術時機、術前SAH次數與術中動脈瘤破裂發生情況，分組探討腦血管痙攣（CVS）發生的影響因素。

1.4統計學方法

將數據納入SPSS 19.0統計軟件中進行分析，計數資料比較采用χ2檢驗，以率（%）表示，計量資料比較采用t檢驗，并以（±s）表示，若P＜0.05則差異有統計學意義。

2　結果

通過統計分析發現，A組患者高齡患者比例、Fisher分級Ⅱ級以上者，以及SAH 3周內行手術且術前SAH次數2次以上患者血管痙攣發生率高于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。而兩組患者性別、相關合并癥（糖尿病、高血壓等）、吸煙史、術中動脈瘤破裂發生率等基本資料差異不具統計學意義。具體數據：A組高齡患者比55.6%（15/27），Fisher分級＞Ⅱ級者88.9%（24/27），SAH 3周內行手術者55.6%（15/27），術前SAH次數2次以上者59.3%（16/27）；B組高齡患者比25.0%（6/24），Fisher分級＞Ⅱ級者45.8%（11/24），SAH 3周內行手術者16.7%（4/24），術前SAH次數2次以上者25.0%（6/24）。

3　討論

顱內動脈瘤（intracranial aneurysm）是臨床較為常見的疾病類型，嚴格意義上來講該疾病并非為腫瘤，而是發生在顱內動脈管壁之上的異常膨出，為蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）的主要原因，在腦血管意外事件中僅次于腦血管以及高血壓腦出血。該疾病可發生于任何年齡段，其高峰年齡段為40～60歲，女性患者數量多于男性［6］。當前國內外醫學界針對顱內動脈瘤的成因尚未形成一致共識，但是絕大多數學者認為該疾病的發生與患者顱內動脈管壁局部先天性發育缺陷以及腔內壓力升高具有直接關聯性。由于顱內動脈瘤未破裂前患者并不具有典型的臨床癥狀，往往被其及臨床所忽視，在動脈瘤破裂后將會給患者神經功能帶來嚴重損害，并且死亡的風險系數大幅飆升。臨床中常用的顱內動脈瘤手術方式多首選開顱顯微手術治療，但是由于手術風險因素導致夾閉動脈瘤頸易發生腦血管痙攣，進而導致患者死亡，因此對顯微手術治療顱內破裂動脈瘤后腦血管痙攣發生的影響因素展開研究，一方面能夠豐富現有研究體系內容，另一方面則可以為臨床工作持續改進提供科學依據，具有重要的研究價值和現實意義。

通過本組對照性研究發現，Fisher分級與腦血管痙攣的發生率有相關性［7］。筆者分析認為，當Fisher分級較高時，表明厚層積血率上升，由此引發的腦血管痙攣率也隨之上升，而患者在無明顯性血塊時，其遲發性腦血管痙攣率也會隨之下降。其原因在于隨著厚層積血率的逐步提升，患者顱腦內部大量的紅細胞將會遭受到破壞，繼而對于血管具有較強刺激作用的物質，如：氧合血紅蛋白（oxyhemoglobin）、腎上腺素（epinephrine，E）、去甲腎上腺素（Norepinephrine，NE）、內皮素（endothelin，ET）等，使得血管在強烈的刺激下發生持久性的痙攣。同時，走行在蛛網膜下腔的血管在顱內破裂動脈瘤后長期浸泡在積血之中，在血凝塊機械性牽拉或者是壓迫作用下經由神經反射使得血管內皮細胞（vascular endothelial cell，VEC）受損情形進一步加劇，致使縮血管物質被大量釋放，繼而陷入到惡性循環中，同樣可以誘發腦血管痙攣。此外，通過此次研究進一步證實術后腦血管痙攣為SAH后腦血管痙攣病例過程的延續，也就是說腦血管痙攣發生的基礎是SAH［8-10］。而在顯微手術治療顱內破裂動脈瘤這一過程中該手術治療方案激發了腦血管痙攣過程，使得術后患者出現腦血管痙攣的幾率大幅提升［11］。

目前臨床中對于動脈瘤的治療手術操作時機是否可影響預后尚無定論，有部分學者認為［12］，可在出血后 3 d 內或 2 周后再行手術，此時機將不會對患者手術治療效果帶來明顯影響，預后相對較好［13］。而另一部分學者則表明在有條件狀態下延長2周后再行手術可有效減少腦血管痙攣發生率［14-15］，改善患者預后療效。而本組研究中充分證實，當術后在3周后進行，其術后腦血管痙攣率將有著明顯改善［16］，其原因在于術后3周時間顱內破裂動脈瘤患者各項身體機能將得到有效恢復［17］，尤其是各項生命體征指標處于平穩狀態下，可以提高患者對于再次行手術治療的耐受性。其延遲性手術也會為患者帶來更加致命的動脈瘤再破裂風險［18］，由此引發死亡，對最后患者存活率無明顯優勢。對此筆者結合自身經驗總結認為，在顯微手術當中若為發現嚴重腦血管痙攣，可采取及時手術治療，在術前需加強血管解痙處理準備及明確手術操作流程［19］，降低手術風險，改善預后。

綜上所述，顯微手術治療顱內動脈瘤后腦血管痙攣的因素復雜，需結合患者病情實際狀態，選擇恰當合理的治療時機，通過良好的顯微手術技巧降低腦血管痙攣發生率。

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【中圖分類號】R651.1

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9316（2016）08-0083-03

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2016.08.056

作者單位:山東省青島大學醫學院第二附屬醫院脊柱外科，山東 青島266042

通訊作者:陳瑤剛，E-mail:chenyaogang@126.com

The Influencing Factors of Cerebral Vasospasm（CVS）After Microsurgery Treatment for Intracranial Ruptured Aneurysm

ZHAO Mingmei ZHANG Xiaopeng LIU Na CHEN Yaogang Spinal Surgery，The Second Affiliated Hospital of Shandong Medical College of Qingdao University，Qingdao Shandong 266042，China

【Abstract】