基于新農合控費管理信息平臺的管控研究

韓溫，張麗軍，胡強，李志峰，王虎山西智杰軟件工程有限公司，山西太原030000

基于新農合控費管理信息平臺的管控研究

韓溫，張麗軍，胡強，李志峰，王虎
山西智杰軟件工程有限公司，山西太原030000

近年來，新農合醫療費用過快增長的問題逐步凸顯，醫療費用的不合理增長已成為遏制新農合可持續發展的關鍵所在。在此背景下，研究新型農村合作醫療費用控制問題，具有重要意義。該文從新農合醫療費用快速上漲的原因著手分析，并對基于新農合控費管理信息平臺的管控措施進行研究，有助于對管理機構實現新農合控費的精細化管理，以保障新農合基金安全、穩定的運行。

新型農村合作醫療；費用控制；監控規則；管理信息平臺

[Abstract]In recent years，the excessive growth of new rural cooperativemedical cost has gradually emerged，the irrational growth ofmedical expenses has been the key to prevent the sustainable development of new rural cooperativemedical system.In this background，researching the new rural cooperative medical cost controlling issue is of important significance. The paper firstly analyzes the causes of rapid rise of new rural cooperative medical cost，and researches the management and controlmeasures based on controlling costmanagement information platform of new rural cooperativemedical system，which contributes to realizing the refined management of controlling cost of new rural cooperative medical system ofmanagement institutions thus ensuring the safe and steady operation of funds of new rural cooperativemedical system.

[Key words]New rural cooperativemedical system；Cost control；Monitoring rule；Management information platform

近年來，由于我國醫保覆蓋面的擴大，醫保費用過快增長的問題逐步凸顯，一些地方醫?；鸾痤~日益“吃緊”。在此背景下，國家衛生計生委、人力資源和社會保障部、財政部聯合發布《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》［1］，決定將用兩年左右的時間，在所有統籌地區范圍內開展醫療費用總額控制工作，通過合理預算，控制醫保費用支出，以達到控制醫療費用的過快增長。各地應完善醫療保險信息系統，暢通舉報投訴渠道，建立醫保控費的管控機制，明確監測指標，分析實際數據，監控不合理支出，加強重點區域的風險防范。同時建立各部門聯動工作機制，加強對違約、違規醫療行為的查處力度。

1　新農合醫療費用快速上漲的原因

新型農村合作醫療自實施以來，通過不斷擴大試點、完善機制建設，現已實現全覆蓋。伴隨著管控機制、運行機制的日益完善，在新農合運行初期存在的參合率低、逆向選擇突出、報銷手續繁瑣、實際補償率低等問題也逐漸改善，農民“看病難、看病貴”的問題也得到了根本的改變，因病返貧、因病致貧的狀況也在很大程度上得到緩解［2］。然而一些新的問題也逐漸顯露出來，其中醫療費用的過快增長顯得尤為突出。當前的新農合管理機構通常會與定點醫療機構制定協議、制定操作流程、管控規則、管理指標等進行事前控制，對醫療費用審核、審計及結算后的數據篩查、處理結果通報等進行事后控制來保障新農合基金安全，有部分地區在控費意見的基礎上制定了非基本藥物使用比例、單病種限價等，來控制醫療費用的過快增長，然而效果卻不理想。究其原因主要有以下幾點。

1.1政府對醫療衛生投入的不足

隨著市場化體制的改革，我國醫療機構運行管理體制的建設尚不完善，政府對醫療機構的投入嚴重不足。目前我國醫療衛生支出僅占GDP總額的1.35%，遠低于發達國家對醫療衛生的投入，甚至還低于老撾、越南、泰國等發展中國家［3］。更嚴重的問題是有限的醫療投入需要優先滿足城鎮醫療的需求，對農村醫療的投入更是少之又少。在醫療機構市場化的背景下，不論是綜合性醫院還是衛生院、村衛生室，業務收入都是其主要收入來源，占總收入的80%～90%。正是由于政府對醫療機構的投入不足，使得追求利益最大化的醫療機構存在誘導需求的動機，醫療機構在自主經營中，大處方、超量用藥、高藥價、延長住院時間的現象便由此而生。

1.2按服務項目支付方式則為醫療機構誘導需求提供便利條件

影響控制醫療費用過快增長的政策核心問題是醫療機構誘導需求。按服務項目支付是指醫療需求方根據醫保定點醫院所提供服務的項目和服務內容制定費用補償辦法，屬于后付制。后付制的優點是服務費用的計算方法簡單直觀，應用范圍廣，有利于調動醫療服務機構的積極性；缺點是醫療機構的收入與服務項目和服務內容有關，這樣容易導致醫療服務機構提供過度醫療服務的行為，而醫療費用又是由第三方進行事后支付，醫療機構與患者都不擔心醫療費用問題，對就診的費用賬單的審核只能是第三方在事后進行審查，既增加了管理成本，又不能效控制醫療費用的快速增長。目前，我國新農合基本實行按服務項目支付的方式，這種支付方式缺乏有效的監控制度，為醫療機構誘導需求提供了便利條件，加重了過度醫療服務行為。

1.3缺乏管控機制，監管力度不到位

從實際情況分析，新農合管理機構都是由衛生行政部門監管。這樣的管理體制造成了新農合管理機構和醫療服務機構之間容易形成合作關系，而不是監管與被監管的關系，從而使新農合管理機構對醫療服務機構的監管無法真正貫徹執行、無法規范和約束醫療服務機構的醫療行為。由于沒有健全的新農合管理機構管控機制，且未建立新農合控費管理信息平臺，在進行醫療審核的實際過程中，存在工作量大，人力不足，專業知識欠缺，財務管理制度不完善等問題，導致新農合管理機構只是作為形式上的第三方，而并沒有真正對供需雙方進行監管。這也就不難說明為什么一系列控費政策出臺后，醫療費用快速增長的問題仍然存在。

總之，導致新農合醫療費用過快增長的根源在于醫療服務機構誘導需求，但究其原因是政府對醫療衛生投入的長期不足，使得醫療服務機構存在誘導性需求動機，而按服務項目支付方式則為醫療機構誘導性需求提供便利條件，政府又缺乏相關的監管機制，這些因素的并存都是新農合醫療費用過快增長的根源所在。

2　基于新農合控費管理信息平臺的管控措施

隨著國家醫保政策重點由擴大范圍轉向提升質量，控制醫療費用過快增長，提升基本醫療保險保障績效成為各級新農合管理部門的工作重心。

而新農合管理部門在進行醫療審核實際過程中，存在工作量大，人力不足，專業知識欠缺等問題，迫切需要通過信息化手段改變目前被動的審核管理方式。針對以上的背景中存在的問題，提供新農合控費管理信息平臺的解決方案，通過豐富的知識庫制定監管規則，提供對新農合基金使用過程的事前、事中、事后監管，真正做到事前不發生，事中可監控，事后能發現，實現從“采集-發現-確認-處理-反饋”全過程信息化管理。

新農合控費管理信息平臺主要面向醫療機構、新農合管理機構，包含有新農合管理機構服務系統、醫療機構服務系統、綜合管理系統三個部分，主要解決醫療費用不合理使用，患者負擔過重，過度醫療等廣大老百姓關注的民生問題，可以有效降低醫療費用和負擔，使新農合基金更加有效地應用于真正需要的患者。通過存儲于云平臺的知識庫與規則引擎，建立智能化控費管理信息平臺，為平臺各級用戶提供相應的功能模塊。

其中，新農合管理機構服務系統承擔新農合控費分析、醫療機構控費分析、重點指標控費分析、合理用藥情況分析等功能的應用系統，主要包括規則自行配置、區域內規則指標分析、醫療機構指標分析、合理用藥指標分析等應用功能模塊。

其中，醫療機構服務系統是服務于醫療機構的應用系統，可用于事前用藥合理情況分析，包括可疑點預審、費用指標分析、合理用藥指標分析、疑點確認處置和監控等功能。

其中，綜合管理服務系統是對整個系統進行管理和配置、整體分析管理以及輔助業務指導。包含系統維護、規則新增和配置、信息發布、機構管理、日志審計管理、人員管理、信息收集等。

2.1基于新農合管理機構的管控措施

醫院服務系統將患者的診療信息上傳至新農合管理中心的服務器，將新農合控費管理信息平臺連接新農合管理中心服務器，通過新農合控費管理信息平臺中的通信模塊與新農合管理中心服務器進行數據交互，采集基本醫療保險結算系統業務數據，根據各地新農合管理中心對醫療服務行為監控需要，針對參保人、醫師、門診、藥品等重點內容進行監控，并制訂監控與監控分析方法模型，提供規則模板及監控規則、監控分析指標的應用實例。也可通過對監控模型中監控指標、業務場景、時間周期、類別參數的選取及其取值范圍的變化，可以排列組合出所有同類型監控規則或整合歸集形成多個不同的規則模型［4］。

對于醫療機構的監控規則分為過度醫療服務行為監控和欺詐、違規行為監控等。過度醫療服務行為監控所包含的監控內容為頻繁就醫問題、過度消費問題、超量用藥問題、過度診療問題、重復診療問題、重復用藥問題、不合理用藥問題、不合理入院問題；欺詐、違規行為監控所包含的監控內容為冒名就醫問題、虛假費用問題、虛假就醫問題、分解住院問題、掛床住院問題、提前或延遲出院問題、其他違規問題等等。

連接新農合控費管理信息平臺后，引擎驅動程序將會對已封裝好的規則庫根據監管人員預先設置的監控規則啟動條件、啟動時間、對象范圍、執行順序、執行代碼（對配置參數、閾值自適應）、疑點記錄、日志記錄（含錯誤日志）等信息進行自動的規則篩查、監控分析、數據統計。

通過規則引擎執行監控規則篩查出疑似可疑點，監管人員也可對規則庫進行自由組合查詢出違規的可疑點，以便于疑點信息能快速定位違規對象，確定判斷對象是否存在違規行為，系統對疑點數據按不同的監控對象進行統計分類匯總。監控人員初步分析判斷后，確定疑似違規問題后轉交稽核部門，進行立案查處。

規則引擎篩查出可疑點后，稽核人員對可疑點進行疑點初審，疑點初審的監控對象為：參保人（就診行為、就診費用、購藥行為）、醫師（接診行為、處方行為）、醫療機構（診療行為、結算服務、設備使用）。

①對參保人的疑點審核：規則引擎執行監控規則篩查出疑點后，稽核人員使用疑點初審功能模塊可以按執行時間、范圍、執行批次查看監控對象為參保人的可疑點詳細信息，包括參保人違反監控規則的類型、記錄條數、合計權值，以及違反每條監控規則的監控指標數值和對照閾值，并通過關聯查詢參保人就診信息、處方信息、處方明細信息、歷史違規信息等，對可疑點做出進一步判斷。如確認有問題，填寫問題說明，進入到稽核管理程序。②對醫師的疑點審核：規則引擎執行監控規則篩查出疑點后，稽核人員使用疑點初審功能模塊可以按執行時間、范圍、執行批次查看監控對象為醫師的可疑點詳細信息，包括醫師違反監控規則的類型、記錄條數、合計權值，以及違反每條監控規則的監控指標數值和對照閾值，并通過關聯查詢醫師接診參保人的就診信息、處方信息、處方明細信息、歷史違規信息等，對可疑點進行判斷。如確認有問題，填寫問題說明，進入到稽核管理。③對醫療服務機構的疑點審核：規則引擎執行監控規則篩查出疑點后，稽核人員使用疑點初審功能模塊可以按執行時間、范圍、執行批次查看監控對象為醫療服務機構的可疑點的詳細信息，包括機構違反監控規則的類型、記錄條數、合計權值，以及違反每條監控規則的監控指標數值和對照閾值，并通過關聯查詢醫療服務機構接診參保人的就診信息、處方信息、處方明細信息、歷史違規信息等，對可疑點進行判斷處理。如確認有問題，填寫問題說明，進入到稽核管理。

稽核部門的工作人員對可疑點問題進行分析、立案后，由辦案人員進行實際的調查分析，得出稽核處理處罰結論，對違約、違規以及違法情節嚴重的移交至行政、司法部門。

2.2基于醫療服務機構的管控措施

在醫院端，將新農合控費管理信息平臺與醫院服務系統（HIS、LIS、EMR、RIS、PACS……）進行無縫鏈接，醫院可利用新農合控費管理信息平臺的醫療服務系統對就診和在院的醫保病人總費用、醫保費用等進行全面的掌握，通過預定義的約束條件，預先對患者的相關的費用等信息進行分析，在醫療違規行為發生之前通過提醒方式進行預防，醫師可通過平臺查看參保人近期全部的就診記錄和藥品使用的情況，避免醫師因不了解情況重復用藥、過度用藥［5］。通過對已封裝的規則庫中過度醫療服務行為監控和欺詐、違規行為監控，在醫療費用結算瞬間進行合規控制，以達到制止違規行為的作用，醫院端進行費用結算時，結算系統根據規則直接進行某類不合理費用的拒付。從而實現醫保費用控制的目的，促使醫務人員的診療行為符合監管部門要求，以提升醫保評價級別與醫院管理水平。

3　結語

新農合控費管理信息平臺是安裝在醫療機構、各級新農合管理機構、醫保中心，按各地各部門對醫療服務行為的監控需要，針對參保人、醫師、門診、藥品、費用、醫療行為等重點內容進行監控，并制訂監控與分析方法模型，提供規則模板及監控規則、監控分析指標的應用實例，依據監控規則方法模型指導地方制訂本地區的規則庫，引導地方根據監控需求和基礎數據的變化不斷發展完善規則庫，為地方快速實施醫療服務監控系統提供便利，形成醫療服務監控系統技術支撐體系，并按照本地區監控要求，制訂一系列信息化建設規范，實現新農合控費的精細化管理，以保障新農合基金安全、穩定的運行。

［1］衛農發｛2012｝28號.關于推進新型農村合作醫療支付方式改革工作的指導意見［S］.衛生部等，2012.

［2］馬曉艷，嚴峻，嚴志芳，等.新型農村合作醫療基金運行、管理研究［J］.中國煤炭工業醫學雜志，2010，13（2）:296-297.

［3］王建國，朱妍.醫?？傤~預付制下醫療費用控制的對策與思考［J］.現代醫院管理，2013，11（1）:81-82.

［4］林成巨.控制新農合醫藥費用實踐探索［J］.衛生經濟研究，2010（1）：38.

［5］桂莉，王興鵬.新型農村合作醫療支付方式研究［J］.安徽農業科學，2012（1）：522-523.

M anagement and Control Research Based on Controlling Cost M anagement Information Platform of New Rural Cooperative M edical System

HANWen,ZHANG Li-jun,HU Qiang,LIZhi-feng,WANG Hu
Shanxi Zhijie Software Engineering Co.，Ltd，Taiyuan，Shanxi Province，030000 China

R19

A

1672-5654（2016）06（a）-0003-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.16.003

韓溫（1973.9-），男，山東濟寧人，碩士研究生，高級軟件開發工程師，研究方向：醫療軟件的構架設計。

張麗軍（1979.1-），男，山西古交人，碩士研究生，網絡工程管理師，研究方向：醫療軟件的研發及測試。E-mail: 2574596126@qq.com。

2016-03-01）