單通道經皮腎鏡氣壓彈道碎石結合輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療鹿角狀腎結石的手術效果研究

任艷軍　劉紅耀

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單通道經皮腎鏡氣壓彈道碎石結合輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療鹿角狀腎結石的手術效果研究

任艷軍劉紅耀

【摘要】目的 分析單通道經皮腎鏡氣壓彈道碎石聯合輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療鹿角狀腎結石的臨床效果和安全性。方法 選擇2014年6月～2015年6月我院收治的鹿角狀腎結石患者32例進行研究，入選患者均接受單通道經皮腎鏡氣壓彈道碎石聯合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療，結石大小（2.9×3.4 cm2～3.8×5.4 cm2），平均大小為（3.5×4.3）cm2。結果 患者均接受二期治療，一期選擇單通道經皮腎鏡氣壓彈道碎石術，二期聯合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療。一期手術平均時間為（120.0±24.3）min，結石清除率81.2%；二期手術平均時間為（45.0±7.2）min，總結石清除率為90.6%。二期治療后有3例患者有結石殘留，結石直徑0.2～0.9 cm，這3例患者在術后均接受ESWL治療，術后隨訪3～6月，結果顯示結石全部清除。結論 單通道經皮腎鏡氣壓彈道碎石聯合輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療鹿角狀腎結石，療效理想，且手術創傷小、并發癥少、手術時間短、安全性高等優點，可作為鹿角狀腎結石的首選治療方法。

【關鍵詞】輸尿管軟鏡鈥激光碎石；單通道經皮腎鏡氣壓彈道碎石；鹿角狀腎結石

作者單位：030001太原，山西醫科大學

經皮腎鏡碎石術（PCNL）是泌尿外科治療腎結石手術的重要組成部分之一，經常與體外沖擊波碎石和輸尿管鏡技術聯合成為治療尿路結石的主要治療手段，相比于傳統開放手術的外科治療方式有著顯著的優勢［1］。該治療方法能夠使90%以上的患者免受開放性手術的痛苦，且隨著治療范圍和操作方法的不斷進步，PCNL技術也更加符合微創手術理念［2］。本文對單通道經皮腎鏡氣壓彈道碎石聯合輸尿管軟鏡鈥激光碎石的臨床治療效果和安全性進行了分析，以我院泌尿外科收治的32例患者進行研究，現對研究結果進行總結歸納。

1　資料和方法

1.1一般資料

選擇2014年6月～2015年6月我院收治的鹿角狀腎結石患者32例作為研究對象，入選患者中男17例，女15例，年齡25 ～66歲，平均年齡（52.1±19.8）歲。患者就診時均有顯著的側腰部不適和痛疼或間斷肉眼血尿，均經過IVU、KUB、彩超、CT等診斷確診為鹿角狀腎結石，結石大小（2.9×3.4 cm2～3.8×5.4 cm2），平均（3.5×4.3）cm2。患者中并發高血壓5例，并發糖尿病2例，并發泌尿系統感染7例。血肌酐升高5例，正常27例。

1.2手術方法

對并發尿路感染的患者結合致病菌培養給予針對性的抗感染治療，對高血壓、糖尿病患者在術前積極的進行降血壓、血糖治療，均等到患者感染癥狀得到控制或者血壓、血糖平穩后擇期手術。

一期手術：患者均接受全身插管麻醉，患者先取截石位，在輸尿管鏡或者膀胱鏡輔助下完成輸尿管逆行插管，選擇F5型輸尿管導管，插管后改為俯臥位，可適當墊高患者上腹部，使患腎區稍微抬高。經輸尿管導管逆行注水，充盈水后通過腎臟集合系統進行人工腎積水，在B超定位下，用腎穿刺針穿刺到達目標腎盞，臨床中常選擇后組中盞作為穿刺位置。在穿刺完成后，將斑馬導絲通過穿刺針置入到患者腎集合系統中，隨后將針鞘撤出，在筋膜擴張器的輔助下，沿斑馬導絲緩慢擴張通道從F12到F22，并留置相應的工作鞘，從而建立經皮腎單通道。將F18腎鏡通過建立好的工作通道置入并到達腎集合系統，經過探查后找出結石，采用鈥激光或者氣壓彈道擊碎結石，并利用灌注泵脈沖水流沖出擊碎后的結石，或者直接用取石鉗鉗出結石，盡量將所能探測到的結石全部取出，在術后留置F18腎造瘺管和F6輸尿管支架管，患者在術后2～3 d接受CT檢查或者腹部平片復查，評估手術效果以及殘石情況。

二期手術：本次入選的患者全部接受二期手術，清理殘留結石。二期輸尿管軟鏡鈥激光碎石在術后1周開始，術中取截石斜仰臥位，首先拔出輸尿管內支架管，然后將斑馬導絲在輸尿管硬鏡輔助下置入到患側輸尿管內，完成后再通過導絲將輸尿管軟鏡鞘置入，輸尿管軟鏡通過擴張鞘到達患者腎集合系統中，對腎盂以及各個腎盞進行探查，找到結石，若體積較小可通過鈥激光光纖將結石擊碎，能量選擇（10～15）J，若體積較大，可用套石籃將結石套取到腎盂，然后再用經皮腎取石通道擊碎后取出。術后常規留置F20腎造瘺管和F6輸尿管內支架管，術后2～3 d做CT檢查或者腹部平片復查。

2　結果

本次入選患者共32例，一期單通道經皮腎鏡氣壓彈道碎石術的手術平均時間（120.0±24.3）min，治療結束后做CT檢查或腹部平片復查，結果顯示結石均有殘留，在一期手術結束后結石清除率為81.2%（26/32），其中上盞、中盞、下盞各為9、12、11例，殘留結石直徑為4～11 mm。后對全部患者進行二期輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療，手術平均時間為（45.0±7.2）min，總結石清除率達到90.6%（29/32）。經過二期治療，仍有3例患者存在結石殘留，結石直徑（0.2～0.9）cm，這3例患者均在術后4周內接受ESWL（體外沖擊波碎石）治療，對患者隨訪3～6個月，患者結石均完全清除體外。手術的安全性良好，一期手術后僅1例患者出血量大，需要輸血，全部患者均未出現嚴重的臟器損傷、液氣胸、腎穿孔等嚴重并發癥。

3　討論

3.1腎結石治療方式選擇

由于腎結石的形態和大小差異大，且在集合系統部位不同導致其清除率存在差異，其中鹿角狀腎結石有著較為復雜的結構，臨床治療的難度大。傳統開放手術治療該疾病時必須將腎實質切斷，因此操作難度和風險大，特別是有開放手術史的患者［3］。而PCNL是目前治療鹿角狀腎結石的首選術式，但是由于鹿角狀腎結石的特殊位置和結構，導致使用單通道處理時非常困難，難以徹底清除結石。本次研究中一期手術后患者均有結石殘留，但如果在各個腎盞內強制性移動輸尿管鏡尋找結石，容易撕裂腎盂腎盞和腎皮質引發大出血，因此臨床上常采用多通道的方法來進行治療，但是多通道也會增加穿刺的風險，同樣導致周圍臟器以及腎皮質損傷，增加嚴重出血的風險，因此如何提高結石清除率并減少風險是當前鹿角狀腎結石治療的主要研究方向。

3.2PCNL術中注意事項

（1）穿刺路徑選擇技巧。目標腎盞的穿刺是建立皮腎通道的重要環節，直接關系到取石效果、手術出血量、手術副損傷。鹿角形腎結石，我們穿刺點一般首選中后組盞，徑路與目標盞長徑相吻合，其優點在于腎穿刺通道短，可向上、下盞及腎盂較大范圍擺動，可觀察多個腎盞及同時處理腎盂輸尿管連接部梗阻。最佳穿刺路徑為：沿腎盞軸心延長線穿刺，經腎臟背外側進入腎乳頭→腎盞→盞頸→腎盂，這樣經過腎臟的少血管區域，出血機會減少，且竇道穩定，能夠觀察最多的集合系統。有些鹿角形腎結石結構非常復雜，我們術前根據影像學檢查初步制定目標腎盞和計劃通道數量，以及決定是否分期手術。

（2）碎石取石操作難點。運用不同碎石取石設備，術中都有不同的注意細節。我們采用氣壓彈道行感染性鹿角形腎結石碎石，認為主要有保持低灌注壓、控制損傷和出血兩點值得注意。保持低灌注壓：高壓灌注狀態易增加細菌入血機會，導致菌血癥、敗血癥以及灌注液吸收綜合征。控制損傷和出血：感染性鹿角形腎結石體積大、結構復雜，合并較重感染和集合系統膿苔，為了追求較高的一次性結石取凈率，需要控制好損傷和出血。

3.3PCNL術治療腎結石的優勢

而輸尿管軟鏡的可彎導光纖維束有著較好的靈活度，向上彎曲最大為275°，向下為 185°，并且具備了主動彎曲和輔助彎曲兩種功能，能夠更好的進入到各個腎盞內，對94%以上的鹿角狀腎結石患者能對整個集合系統進行探查，而不存在視野盲區。但如果患者腎臟結石≥2 cm，特別是在腎下盞內的結石，會增加輸尿管軟鏡的操作時間，激光的熱效應產生的熱量加上軟鏡長期彎曲，會增加鏡體損壞幾率，且隨著手術時間的增加也會增加腎盂出血風險，影響手術視野，增加手術難度。本次研究中采用了單通道經皮腎鏡氣壓彈道碎石聯合輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療，效果優且安全性良好。其有著以下幾點優勢：（1）PCNL治療鹿角狀腎結石能在一期手術中取出大部分結石，并不強求全部取出，減少了手術時間和難度，在二期處理碎石效果更好；（2）在二期取石中，若結石較小可原位碎石，若較大可用套石籃套出后在腎通道碎石，提高取石和碎石的效率；（3）一期手術留置輸尿管可以擴張輸尿管，便于二期手術操作，1周后操作通道無顯著出血可使得軟鏡視野更加清晰便于操作；（4）因為經皮腎通道的存在，在二期手術時腎盂壓力顯著降低，從而減少了因腎盂壓過高導致的局部感染風險；（5）PCNL手術一般選擇后組中盞建立通道，那么操作中必然存在死角，而軟鏡更加靈活能夠到達各盞［4］。本次研究中，二期手術后，結石的總清除率為90.6%，僅3例患者存在結石殘留，并對這3例患者進行了體外沖擊波碎石治療，最后均全部清除結石，且安全性良好，僅1例患者出血量大，需要輸血，全部患者均未出現嚴重的臟器損傷、液氣胸、腎穿孔、敗血癥等嚴重并發癥。

總之，單通道經皮腎鏡氣壓彈道碎石聯合輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療鹿角狀腎結石有著理想的療效，結石清除率高，安全性良好。

參考文獻

［1］李健，王健，李應忠，等.經尿道輸尿管軟鏡碎石與微創經皮腎鏡取石治療腎盞結石的對比研究［J］.昆明醫科大學學報，2015，36（3）：134-136.

［2］張弋，于澄釩，朱鶴，等.斜仰臥位微創經皮腎鏡和輸尿管軟鏡治療輸尿管上段結石的非隨機比較研究［J］.中華泌尿外科雜志，2013，34（10）：775-778.

［3］李強，姚偉祥，陳鳳婷，等.微通道經皮腎鏡氣壓彈道碎石術術治療感染性鹿角形腎結石［J］.微創泌尿外科雜志，2014（5）：290-295.

［4］劉迎，張軼庠，楊江根，等.經皮腎鏡聯合不同軟鏡治療鹿角形腎結石的研究［J］.臨床泌尿外科雜志，2011，26（4）：278-279，282.

Clinical Efficacy of the Single-channel Percutaneous Nephrolithotomy Pneumatic Lithotripsy Combined With Flexible Ureteroscope Holmium LaserLithotripsy in Treatment of Staghorn Renal Calculi

REN YanjunLIU HongyaoShanxiMedical University，Taiyuan 030001，China

【Abstract】Objective To analyze clinical efficacy of the single-channel percutaneous nephrolithotomy pneumatic lithotripsy combined with flexible ureteroscope holmium laser lithotripsy in treatment of Staghorn renal calculi .Methods 32 patients with staghorn calculi in hospital from June 2014 to June 2015 were selected.Patients were treated with single-channel percutaneous nephrolithotomy pneumatic lithotripsy combined with flexible ureteroscope holmium laser lithotripsy，stone size was（2.9×3.4 cm2～3.8×5.4 cm2），average size was（3.5×4.3）cm2.Results The patients were received two treatment.One surgery was selected by Single-channel percutaneous nephrolithotomy pneumatic lithotripsy.Two surgery was treated by flexible ureteroscope holmium laser lithotripsy.One mean operation time was（120.0±24.3）min，stone clearance rate was 81.2%; two operative averaging time was（45.0±7.2）min，summary stone clearance rate was 90.6%.Three patients were residual stones after the second phase of treatment，stone diameter was 0.2 to 0.9 cm，3 patients were treated wuth ESWL after surgery.Patients were followed up for 3 to 6 months，the stones werecleared.Conclusion Single-channel percutaneous nephrolithotomy pneumatic lithotripsy combined flexible ureteroscope holmium laser lithotripsy have a good effect，small surgical trauma，fewer complications， shorter operative time，safety，etc.It can be used as the preferred method for staghorn kidney stones.

【Key words】Single-channel percutaneous nephrolithotomy pneumatic lithotripsy，Flexible ureteroscope holmium laser lithotripsy，Staghorn calculi

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2016.04.020

【中圖分類號】R692.4

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9316（2016）04-0031-03