心臟康復(fù)中運(yùn)動(dòng)處方的制定

崔文欣

心臟康復(fù)中運(yùn)動(dòng)處方的制定

崔文欣

心臟康復(fù)的目的是通過(guò)一系列科學(xué)、有效、安全的運(yùn)動(dòng)，來(lái)改善心臟患者的預(yù)后，降低心血管病的發(fā)病率和死亡率，提高其生活質(zhì)量。根據(jù)患者的病史、診斷、評(píng)價(jià)結(jié)果而制定的系統(tǒng)、個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方，包括了適合患者個(gè)人的運(yùn)動(dòng)頻率、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)類(lèi)型。其中，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是運(yùn)動(dòng)處方的核心。

心臟康復(fù)；運(yùn)動(dòng)處方；運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度

心臟康復(fù)覆蓋的范圍廣泛，其中運(yùn)動(dòng)療法是最經(jīng)典、最重要的治療手段，而運(yùn)動(dòng)處方的制定是患者進(jìn)行心臟康復(fù)不可缺少的依據(jù)。

1 運(yùn)動(dòng)處方的制定原則

運(yùn)動(dòng)處方的制定應(yīng)以因人而異、實(shí)用有效、安全可行為原則，制定與人體生理學(xué)、運(yùn)動(dòng)學(xué)、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)相適應(yīng)的個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方。

1.1 病史和體格檢查

在制定運(yùn)動(dòng)處方前，可以通過(guò)問(wèn)診、問(wèn)卷調(diào)查采集患者的病史、診斷、治療情況、近期體檢報(bào)告、心電圖、超聲心動(dòng)圖及血生化檢查、核素心肌灌注掃描、冠狀動(dòng)脈CT、冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果等，對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)估和生活質(zhì)量評(píng)估。

1.2 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)

由心內(nèi)科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、運(yùn)動(dòng)治療師在內(nèi)的團(tuán)隊(duì)組合，對(duì)患者進(jìn)行心電圖平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，評(píng)估其心肺功能和運(yùn)動(dòng)耐力，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果制定合理的運(yùn)動(dòng)處方。

1.3 運(yùn)動(dòng)處方施實(shí)中的注意事項(xiàng)

運(yùn)動(dòng)處方施實(shí)過(guò)程中，要注意循序漸進(jìn)，使患者逐步適應(yīng)由小到大的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和由短到長(zhǎng)的運(yùn)動(dòng)時(shí)間。并根據(jù)患者情況變化，對(duì)所制定的運(yùn)動(dòng)處方進(jìn)行調(diào)整，要求專(zhuān)業(yè)醫(yī)師監(jiān)護(hù)，以保證運(yùn)動(dòng)的安全性和有效性［1］。

1.4 運(yùn)動(dòng)禁忌證

嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈疾病、嚴(yán)重心功能不全、不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗塞后病情不穩(wěn)定、嚴(yán)重的心律失常、3級(jí)高血壓控制不良、運(yùn)動(dòng)器官病變、急性感染或發(fā)熱性疾病等。

2 運(yùn)動(dòng)處方的制定

運(yùn)動(dòng)處方包括運(yùn)動(dòng)頻率、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)類(lèi)型四個(gè)方面的內(nèi)容［2］。

2.1 運(yùn)動(dòng)頻率

運(yùn)動(dòng)頻率取決于運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和每次運(yùn)動(dòng)持續(xù)的時(shí)間，推薦大多數(shù)成年人有氧運(yùn)動(dòng)頻率是每周3～5 d中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，頻率隨運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度而變化［3-7］。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可以通過(guò)多重的處方變量來(lái)達(dá)成，如增加阻力或負(fù)荷重量，增加每組運(yùn)動(dòng)的重復(fù)次數(shù)，或減少兩組運(yùn)動(dòng)之間的休息時(shí)間［8］。

2.2 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度

運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度指單位時(shí)間內(nèi)的運(yùn)動(dòng)量，是運(yùn)動(dòng)處方的關(guān)鍵因素，是處方定量化與科學(xué)性的核心問(wèn)題，直接關(guān)系到運(yùn)動(dòng)的療效和安全［9］。可根據(jù)不同的訓(xùn)練目的選擇運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，其評(píng)估的方法有心率預(yù)測(cè)法、代謝當(dāng)量值、最大攝氧量的百分?jǐn)?shù)、主觀疲勞程度分級(jí)法［10］。

2.2.1 心率預(yù)測(cè)法 心率預(yù)測(cè)法是制定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度較常用的方法。患者的最大心率=220-年齡，最大心率的60%～80%為運(yùn)動(dòng)適宜的心率。還可以根據(jù)患者的年齡層次來(lái)確定，最大心率隨年齡的增加而下降，運(yùn)動(dòng)適宜心率=180（170）-年齡，約等于70%的最大心率［11］。患者運(yùn)動(dòng)時(shí)，心率增快應(yīng)控制在10～20次/分，心率增快少于10次/分，可以增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，大于20次/分或心率不隨強(qiáng)度增加而增快時(shí)，甚至減慢時(shí)，應(yīng)停止當(dāng)前運(yùn)動(dòng)［12］。心臟病患者開(kāi)始運(yùn)動(dòng)時(shí)，靶心率范圍降至最大心率的50%［13］。心率儲(chǔ)備法：是用靶心率（THR）作為指數(shù)，靶心率=［（最大心率-靜息心率）×運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度］+靜息心率。

2.2.2 代謝當(dāng)量值（METs） 代謝當(dāng)量值由耗氧量（VO2）推算而來(lái)。健康成人坐位安靜狀態(tài)下消耗3.5 ml O2/kg·min，即1MET，患者運(yùn)動(dòng)中實(shí)際測(cè)得的METs值，不僅可以評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)耐力，而且還可以指導(dǎo)患者的日常生活、工作和體育活動(dòng)，一般5METs以上就可以滿足日常生活的需要。

2.2.3 最大攝氧量（VO2max） 通過(guò)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)測(cè)試患者的最大攝氧量，取其50%～70%作為運(yùn)動(dòng)處方適宜的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度＜70%最大攝氧量的運(yùn)動(dòng)，血乳酸不增高，＞80%最大攝氧量則為大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，對(duì)于心臟病患者、老年人有一定的危險(xiǎn)性，＜50%最大攝氧量常達(dá)不到訓(xùn)練的效果。通過(guò)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可測(cè)定患者的無(wú)氧閾，即AT值，是指運(yùn)動(dòng)中從有氧代謝進(jìn)入無(wú)氧代謝時(shí)的攝氧量，一般把VO2max的60%定為無(wú)氧閾的基準(zhǔn)值，是心血管患者常用的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度［14］。

2.2.4. 主觀疲勞程度分級(jí)法（RPE） 運(yùn)動(dòng)中隨著心率、呼吸等生理指標(biāo)的改變，還會(huì)出現(xiàn)自主身體感覺(jué)的變化，根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)時(shí)的主觀感受疲勞程度，判定其運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是否適宜。大多數(shù)心臟病患者，推薦RPE運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為11～15級(jí)（稍微疲勞～累）。

2.3 運(yùn)動(dòng)時(shí)間

運(yùn)動(dòng)時(shí)間=運(yùn)動(dòng)量/運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，當(dāng)運(yùn)動(dòng)量一定時(shí)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度提高，運(yùn)動(dòng)時(shí)間應(yīng)相應(yīng)縮短。運(yùn)動(dòng)時(shí)間一般為30～60 min/d。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷在70%最大心率時(shí)，以20～30 min為宜。有研究表明，在達(dá)到靶心率的狀態(tài)下，持續(xù)運(yùn)動(dòng)15～20 min，才能有效地改善患者的心肺功能及關(guān)節(jié)肌肉狀態(tài)，對(duì)人體機(jī)能的改善產(chǎn)生良好的影響［15］。

2.4 運(yùn)動(dòng)類(lèi)型

包括有氧運(yùn)動(dòng)（如步行、游泳、跑步、騎行、太極拳等）、抗阻運(yùn)動(dòng)、柔韌運(yùn)動(dòng)及其他類(lèi)型運(yùn)動(dòng)，如平衡運(yùn)動(dòng)。

總之，心臟康復(fù)的目的就是通過(guò)運(yùn)動(dòng)調(diào)整患者身體和精神的不適應(yīng)，預(yù)防心血管病的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量，使其早日康復(fù)。全世界心血管領(lǐng)域的大多數(shù)指南中，心臟康復(fù)均屬于I類(lèi)推薦［16-18］。而運(yùn)動(dòng)療法一直是心臟康復(fù)的基石。制定系統(tǒng)化、個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方，是患者進(jìn)行科學(xué)、有效、安全運(yùn)動(dòng)康復(fù)的有力保證。

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The Formulation of Exercise Prescription in Cardiac Rehabilitation

CUI Wenxin Department of Cardiology，F(xiàn)irst Hospital of Peking University，Beijing 100034，China

【Abstract】

The purpose of cardiac rehabilitation is to improve the prognosis of patient with heart disease，reduce the incidence and mortality of cardiovascular disease，enhance the patients quality of life through a series of scientific，effective and safe sport activities. According to the patient’s medical history，diagnosis and evaluation result，a systematic and customized exercise prescription，which includes whose personal exercise frequency，exercise intensity，exercise duration and exercise type，could be formulated. The exercise intensity is the core of the formulation.

Cardiac rehabilitation，Exercise prescription，Exercise intensity

R541

A

1674-9316（2016）15-0038-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.15.021

北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100034