三級醫(yī)院病歷管理存在問題分析及對策探討

陳大偉

三級醫(yī)院病歷管理存在問題分析及對策探討

陳大偉

病歷是對患者疾病發(fā)生、發(fā)展、治療等一系列過程的記錄，不僅對患者來說十分重要，對醫(yī)院來說也也是十分重要的，病歷是具有法律效力的文件，在處理醫(yī)療糾紛時，它可以作為有利的證據(jù)；它反應(yīng)了醫(yī)院管理的水平，同時也反映了醫(yī)療質(zhì)量的高低。不僅如此，病歷還設(shè)計到醫(yī)療保險報銷的問題，起到對醫(yī)院的法律監(jiān)督的作用，保障患者的合法權(quán)益。所以病歷在書寫時要認(rèn)真，在管理方式方法上也要合理。就目前醫(yī)院來看，很多三級醫(yī)院在病歷管理方面存在很多的問題，為了解決這些問題，從而將病歷管理的工作做到更好，本文首先介紹三級醫(yī)院病歷管理中存在的問題，其次對三級醫(yī)院病歷管理的工作給出一定的意見和建議，最后對文章進行小結(jié)。

三級醫(yī)院；病歷管理；問題分析；對策探討

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們在對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的要求越來越高的同時，對醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的要求也越來越高，因此作為一所三級醫(yī)院，病歷管理是醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的重要體現(xiàn)。病歷是醫(yī)務(wù)人員在疾病的治療過程中形成的，它包括醫(yī)務(wù)人員對患者的問診、查體、實驗室檢查、影像檢查，主治醫(yī)生對患者的初步診斷、鑒別診斷，以及查房等一系列的醫(yī)療工作，它反映了患者從生病的疾病轉(zhuǎn)歸的過程［1］。病歷不僅僅是醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的體現(xiàn)，而且還是臨床教學(xué)的資料，病歷可以作為醫(yī)療糾紛中的有利證據(jù)，對醫(yī)務(wù)工作者起到監(jiān)督作用，同時保障患者的合法權(quán)益。所以病歷的書寫和保管都十分重要，但是有些三級醫(yī)院的病歷書寫潦草，沒有嚴(yán)格按照規(guī)范來寫，有些病歷管理人員沒有很強的法律意識，有的醫(yī)院甚至沒有專職人員管理病歷，追究其更本原因，是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層對病歷管理工作的不夠重視，不夠投入，導(dǎo)致病歷管理工作人員沒有工作的積極性，工作效率低下。但是病歷管理是醫(yī)院管理的重點，經(jīng)常會涉及到法律糾紛，所以病歷管理的規(guī)范對醫(yī)院來說有很重要的意義。下面將三級醫(yī)院存在的病歷管理問題做簡單的介紹。

1 三級醫(yī)院病歷管理中存在的問題

1.1 病歷管理制度方面存在的問題

很多三級醫(yī)院在醫(yī)療、行政、后勤等方面都有很嚴(yán)格的管理制度，但是對病歷管理的制度卻比較模糊，在一些考核體系中，對病案室工作人員的工作考核也比較少，沒有考核的壓力，導(dǎo)致工作人員沒有工作的動力，喪失了工作的積極性，病歷管理工作效率低下［2］。

1.2 管理病歷意識不強

病歷管理意識不強是導(dǎo)致病歷管理效率低下的主要原因，大部分三級醫(yī)院對病歷的管理只局限于病歷堆積，并沒有對病歷進行分類總結(jié)，沒有深刻認(rèn)識到病歷管理的重要性。工作意識不強，執(zhí)行力就更差了，所以工作人員沒有將百分之百的精力投入到病歷管理的工作中，當(dāng)下一次使用病歷時，查找起來既費時又費力［3］。工作人員不重視的根本原因是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層沒有對病歷管理給予足夠的重視，他們甚至不了解病歷管理重要性，也不了解自己醫(yī)院病歷管理的工作現(xiàn)狀。

1.3 病歷管理人力問題

首先，有些三級醫(yī)院沒有專門的工作人員對病歷進行管理，一般情況下，會采用臨床工作人員輪流上崗，所以很多業(yè)務(wù)不熟悉，當(dāng)患者要查詢病歷時，既費時又費力，容易引起患者及其家屬對醫(yī)院工作的不滿情緒；其次，病歷如何借閱，如何歸類，如何檢查沒有明確的規(guī)定，病歷管理工作人員對病歷管理意識淡薄，更加不用說去研究提高病歷管理效率的方法；再次，病歷管理工作中設(shè)備落后，很多三級醫(yī)院的病歷還是書面的病歷，相比較電子病歷，書面病歷不僅是對資源的浪費，很容易丟失，而且不容易查找［4］。追其根本，是領(lǐng)導(dǎo)層對病歷管理的不重視；最后，病歷管理工作中，有時沒有人值班，而且病歷管理辦公室可以隨便進出，病歷容易丟失。

1.4 病歷使用過程中存在的問題

病歷經(jīng)常會出現(xiàn)丟失的現(xiàn)象，這是因為病歷在由臨床科室轉(zhuǎn)入到病案室時的過程中出現(xiàn)差錯，或者是病歷在病案室存放的位置錯誤，又或者是因為借閱后沒有及時歸還，導(dǎo)致再次查閱時，沒有及時找到病歷。還有的時候，患者或者其家屬在醫(yī)院復(fù)印病歷，沒有出示相關(guān)證明，患者的隱私?jīng)]有得到有效的保障，甚至是在復(fù)印病歷時，復(fù)印范圍超出了國家規(guī)定的病歷復(fù)印范圍，導(dǎo)致醫(yī)院的工作細(xì)節(jié)泄露［5］。

2 對三級醫(yī)院病歷管理的工作給出一定的意見和建議

2.1 提高病歷管理工作人員的專業(yè)素養(yǎng)

醫(yī)院病歷管理工作人員大都來自于臨床的其它科室，他們沒有專業(yè)的病歷管理的知識，所以專業(yè)水平參差不齊，要想提高病歷管理的工作效率，首先要提高招收具有專業(yè)知識的病歷管理工作人員，注重對工作人員職業(yè)素養(yǎng)和道德水平的選拔；其次要注重管理人員的專業(yè)技能的培訓(xùn)，定期開展專題講座，方便同行業(yè)的工作人員相互交流工作經(jīng)驗，并將現(xiàn)代技術(shù)引入到病歷管理的工作中，使病歷管理的隊伍朝著現(xiàn)代化和專業(yè)化的方向發(fā)展；最后要注意對病歷管理工作人員的知識技能考核，有考核才會有壓力，有壓力才能有動力［6］。對考核成績優(yōu)秀的工作人員給予一定的獎勵，對考核成績差的工作人員要有相應(yīng)的懲罰。

2.2 加強病歷管理意識

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層與各科室工作人員，尤其是病歷管理的工作人員要認(rèn)識到病歷管理的重要性。領(lǐng)導(dǎo)層要認(rèn)識到病歷可以作為醫(yī)療糾紛中的有利證據(jù)，對醫(yī)務(wù)工作者起到監(jiān)督作用，同時保障患者的合法權(quán)益，病歷是醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的體現(xiàn)，而且還是臨床教學(xué)的資料。只有領(lǐng)導(dǎo)層對病歷管理工作重視起來，了解自己醫(yī)院病歷管理的現(xiàn)狀，并且針對自己醫(yī)院的病歷管理工作作出相應(yīng)的改革，例如：加大對病歷管理工作軟件以及硬件的支持，制定相應(yīng)得病歷管理規(guī)章制度，對病歷的劃分以及借閱流程做出明確的規(guī)定，只有這樣相應(yīng)的下屬科室才會更加重視病歷管理，從而提高病歷管理的工作效率［7］。

3 小結(jié)

良好的病歷管理體現(xiàn)著一所醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，它不僅僅是患者疾病發(fā)生發(fā)展、診斷轉(zhuǎn)歸的記錄，而且還是臨床教學(xué)的材料，病歷具有法律效應(yīng)，經(jīng)常會涉及到法律糾紛，所以病歷還是對醫(yī)院工作的監(jiān)督，也是對患者生命健康和醫(yī)生工作的保障，但是，有些三級醫(yī)院對病歷管理的重視度不夠，病歷管理制度不明確、工作人員對病歷管理的意識淡薄、病歷管理部門人力方面以及病歷借閱等方面都存在一些問題。要想提高病歷管理工作的效率，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層首先要對病歷管理工作重視起來，制定明確的規(guī)章制度以及對工作人員的考核制度、增加對病歷管理工作的資金投入，之后下屬的各臨床科室以及病歷管理部門才能對病歷管理工作重視起來，提高病歷管理工作人員的工作積極性，從而提高病歷管理工作的工作效率［8］。

［1］ 王娟，李海朋，王將軍，等. 病歷管理中相關(guān)法律問題分析［J］.中國醫(yī)院，2015，19（2）：59-60.

［2］ 任瑛. 市級醫(yī)院病歷管理存在問題分析及對策探討［J］. 中國美容醫(yī)學(xué)，2012，21（16）：446-447.

［3］ 王志權(quán). 優(yōu)化醫(yī)院病歷檔案管理的措施［J］. 農(nóng)村實用科技信息，2014，20（12）：62.

［4］ 解俊霞. 醫(yī)院病歷檔案管理存在的問題及對策［J］. 河北中醫(yī)，2010，32（7）：1113-1115.

［5］ 宋俊超. 優(yōu)化醫(yī)院病歷檔案管理的措施分析［J］. 中國保健營養(yǎng)（上旬刊），2013，23（5）：2689.

［6］ 張曉偉. 醫(yī)院病歷檔案信息化管理中的利弊探析［J］. 辦公室業(yè)務(wù)，2014，23（1）：189-190.

［7］ 陳小莉. 解析醫(yī)院病歷檔案管理的優(yōu)化措施［J］. 中國職工教育，2014，22（4）：135-136.

［8］ 李海珍. 醫(yī)院病歷檔案管理存在問題及對策［J］. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（電子版），2013，13（32）：156，159.

Analysis of Problems and Countermeasures of Medical Records Management in Tertiary Hospitals

CHEN Dawei Medical Service Department，Maternal and Child Branch of People's Hospital in Jiangsu Province，Nanjing Jiangsu 210036，China

【Abstract】

Record is of disease occurrence，development，treatment and a series of process records，not only for patients is very important，for hospital is also very important，the medical record is a file with the force of law，in dealing with medical disputes，it can be as favorable evidence，it reflects the level of hospital management，but also reflects the level of medical quality. Not only that，the medical record is also designed to the issue of medical insurance reimbursement，play the role of legal supervision of the hospital，to protect the legitimate rights and interests of patients. Therefore，medical records in writing to be serious，in the way of management should also be reasonable. On the hospital，a lot of tertiary hospitals in medical record management exist a lot of problems，in order to solve these problems，which will records management work to do better. In this paper，we first introduce problems existing in the tertiary hospital medical record management，secondly to tertiary hospital medical records management for gives some opinions and suggestions，finally carries on the summary to the article.

Tertiary hospitals，Medical record management，Problem analysis，Countermeasure discussion

R197

A

1674-9316（2016）15-0022-02

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.15.013

江蘇省人民醫(yī)院婦幼分院醫(yī)務(wù)處，江蘇 南京210036