醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機制構(gòu)建探討

◆黃 穎 徐振華 張雪梅 袁 欣

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醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機制構(gòu)建探討

◆黃 穎 徐振華 張雪梅*袁 欣

介紹了我國醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警相關(guān)研究成果。指出我國開展醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警尚需建立以人為本的風(fēng)險評估模式，以及充分利用信息管理技術(shù)。據(jù)此，提出如下建議：強化醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險防范意識，合理構(gòu)建患者醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警模型，合理確定風(fēng)險預(yù)警指標體系，科學(xué)制定醫(yī)療風(fēng)險數(shù)值和風(fēng)險預(yù)警級別等。

患者;醫(yī)療;風(fēng)險;風(fēng)險評估;風(fēng)險預(yù)警

First-author's address Wuhan General Hospital of PLA, Guangzhou Military Area Command, Wuhan,Hubei, 430070, China

醫(yī)療風(fēng)險是指患者在醫(yī)療實踐過程中可能面臨的、不確定的、可測的一切不安全事件，通常包括并發(fā)癥、不良藥物反應(yīng)、醫(yī)療差錯、醫(yī)療意外等。醫(yī)療風(fēng)險管理包括風(fēng)險識別、風(fēng)險評價、風(fēng)險控制、風(fēng)險處理與風(fēng)險防范等。醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警是指在醫(yī)療風(fēng)險識別與評估的基礎(chǔ)上，對患者診療過程實行全程動態(tài)監(jiān)控，對可能出現(xiàn)的不良事件進行預(yù)測與分析，并提出可行性建議，從而降低或消除風(fēng)險發(fā)生概率，達到防范醫(yī)療風(fēng)險的目的。我國學(xué)者對醫(yī)療風(fēng)險管理及預(yù)警的研究尚處于起步階段，側(cè)重于從提升患者安全、緩解醫(yī)患矛盾、促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進等角度展開，在政府調(diào)控、社會規(guī)范以及醫(yī)院強化自身建設(shè)、提升醫(yī)護人員業(yè)務(wù)能力及職業(yè)道德素養(yǎng)等層面有一定的研究。但不足之處在于研究較分散，管理信息化程度不高，醫(yī)療風(fēng)險信息共享程度較差，過于注重主觀意識上的定性分析，評估說服力不強，實踐性不足。這導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療風(fēng)險預(yù)見性薄弱，風(fēng)險預(yù)警意識淡薄，不能體現(xiàn)以“患者為中心”的深層意義。本研究對我國醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警體系現(xiàn)狀進行總結(jié)，指出開展醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警待解決的問題，并提出了相應(yīng)對策建議，為實施醫(yī)療風(fēng)險管理提供參考。

1 研究現(xiàn)狀

2005年，原衛(wèi)生部醫(yī)政司和中國醫(yī)師協(xié)會合作在北京召開“2005年國際醫(yī)療風(fēng)險管理與病人安全研討會”，正式委托中國醫(yī)師協(xié)會牽頭，開展我國醫(yī)療風(fēng)險和預(yù)警機制研究。這標志著我國建立醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)管體系的正式開始[1]。

1.1 借鑒風(fēng)險管理理論

從風(fēng)險管理的角度看，國內(nèi)學(xué)者的研究側(cè)重于從醫(yī)療風(fēng)險管理模型構(gòu)建的4個環(huán)節(jié)展開，即醫(yī)療風(fēng)險識別、評估、處理、效果評價，注重的是過程管理。認為醫(yī)療風(fēng)險評估預(yù)警模型的建立要體現(xiàn)風(fēng)險的識別、分析、預(yù)警、規(guī)范、防范5個功能，根據(jù)搜集的患者風(fēng)險指標進行綜合判斷，設(shè)立不同層級患者的危機預(yù)警級別，對風(fēng)險發(fā)生的可能性及后果作出判斷和評價，并采取針對性診療措施[2]。也有學(xué)者認為，醫(yī)院及其管理機構(gòu)應(yīng)建立完善的醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，在全面掌握醫(yī)療風(fēng)險相關(guān)數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，做好風(fēng)險預(yù)測，通過醫(yī)護人員培訓(xùn)，建立以病人為中心的服務(wù)制度和保險制度，從而有效降低風(fēng)險發(fā)生[3]。

1.2 遵循循證醫(yī)學(xué)理論

循證醫(yī)學(xué)要求任何醫(yī)療措施和決策都要建立在臨床研究所取得的最佳外部證據(jù)基礎(chǔ)上，而不是僅靠理論推斷。王英等[4]借鑒“循證護理”思想，將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于壓瘡評估和預(yù)防中；李建鋒等[5]參照澳大利亞“心血管疾病絕對風(fēng)險評估循證醫(yī)學(xué)指南”,對冠心病、卒中和其它血管疾病的危險因素進行綜合評估，并應(yīng)用于心血管疾病的風(fēng)險評估、診療和預(yù)后預(yù)警中。以上研究均運用循證醫(yī)學(xué)原理，檢索和評價了各類疾病預(yù)防、患者疾病風(fēng)險評估的臨床研究和指南，為進行患者風(fēng)險循證評估提供了相對可靠的依據(jù)，對我國患者風(fēng)險評估預(yù)警體系研究具有一定的指導(dǎo)作用。

1.3 參考JCI評審標準

借鑒美國JCI標準，國內(nèi)學(xué)者的研究分別從“以患者為中心的標準”和“醫(yī)療機構(gòu)管理標準”兩部分展開。前者側(cè)重于通過強化患者評估，進行評估分層預(yù)警，以保障患者安全為目標。其中，丁強等[6]提出患者風(fēng)險評估是一個動態(tài)過程，貫穿于患者入院、診療、出院過程的各個環(huán)節(jié)之中；楊斐敏[7]等提出引用JCI標準強化患者風(fēng)險評估是卓有成效的。后者是以醫(yī)院管理宏觀制度為基點，強調(diào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)行為、制度的關(guān)鍵作用。其中，汪志明等[8]認為進行患者風(fēng)險評估的根本目的在于促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。

2 開展醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警待解決問題

行之有效的醫(yī)療風(fēng)險識別、評估、預(yù)警方案，為促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，保障患者安全提供了可行性的實施路徑。但需解決以下問題：

2.1 建立“以人為本”的風(fēng)險評估模式

部分醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險意識薄弱，對患者病情不重視，評估不充分，風(fēng)險識別及處理能力不足。因此，建立成規(guī)模、成體系的具有國際水平的風(fēng)險評估模式，對我國醫(yī)療機構(gòu)做好“一切以患者為中心”的患者醫(yī)療風(fēng)險管理工作具有指導(dǎo)及借鑒作用。

2.2 利用信息管理技術(shù)實現(xiàn)風(fēng)險預(yù)警

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)充分利用結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)、醫(yī)療不良事件差錯報告系統(tǒng)等，對醫(yī)療安全進行實時監(jiān)控和管理，醫(yī)療風(fēng)險管理組織及臨床相關(guān)工作人員可以及時了解患者醫(yī)療風(fēng)險動態(tài)，及時作出決策。因此，怎樣構(gòu)建患者醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警模型并嵌入結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)中，是進一步探討的重點。

3 對策建議

3.1 強化醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險防范意識

醫(yī)療差錯事件不僅會發(fā)生在低年資醫(yī)務(wù)人員人群，有的重大醫(yī)療風(fēng)險還可能集中在高年資醫(yī)務(wù)人員人群。據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，在事故差錯中，住院醫(yī)師占12.5%，主治醫(yī)師占10%，副主任和主任醫(yī)師占72%[9]。醫(yī)院應(yīng)以保障患者安全為中心，提升醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險防范意識及風(fēng)險應(yīng)對能力。可采取醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，組織法律法規(guī)培訓(xùn)等方式，使醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療風(fēng)險有深層次認識。上級管理者定期督查，醫(yī)務(wù)人員之間不定期相互檢查、相互學(xué)習(xí)，為醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機制的全面建立提供基礎(chǔ)與保障。

3.2 合理構(gòu)建醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警模型

當前，國內(nèi)大部分二級以上醫(yī)院均建立了信息化系統(tǒng)，使用了結(jié)構(gòu)化電子病歷。結(jié)構(gòu)化電子病歷可以實現(xiàn)病歷書寫、病歷資料檢索及統(tǒng)計等，使某些管理職能、醫(yī)療行為實現(xiàn)了智能化。因此，可以構(gòu)想將患者醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警模型嵌入醫(yī)院結(jié)構(gòu)化電子病歷，使一部分風(fēng)險指標可以通過結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)(EMRS)提取，其余風(fēng)險指標則由醫(yī)務(wù)人員實行實時動態(tài)監(jiān)測并隨時將指標數(shù)據(jù)錄入EMRS中。模型的構(gòu)建要實現(xiàn)風(fēng)險指標信息的收集、風(fēng)險度的報告、預(yù)警信息的發(fā)布等系列功能。利用信息平臺實現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)測和評估不僅可以節(jié)省人力物力，而且能實現(xiàn)信息的交換和共享，降低患者風(fēng)險事件發(fā)生的概率，使醫(yī)院風(fēng)險預(yù)警更具有針對性和可行性。

3.3 合理確定風(fēng)險預(yù)警指標體系

醫(yī)療風(fēng)險具有復(fù)雜性和多變性，我國醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警體系尚無成熟模型供參考，因此醫(yī)院在制定醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警指標時應(yīng)結(jié)合自身特色，力求指標體系的全面性、科學(xué)性。可以考慮利用醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System, HIS)和結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)(EMRS)以及醫(yī)院已有的各類患者風(fēng)險評估單，通過對其中各類、醫(yī)療風(fēng)險信息的收集與分析，構(gòu)建醫(yī)療風(fēng)險信息數(shù)據(jù)庫。同時，對數(shù)據(jù)庫中的各類風(fēng)險事件按照醫(yī)院需求進行統(tǒng)計學(xué)分析，查找風(fēng)險事件發(fā)生的歸因要素指標，列出各風(fēng)險預(yù)警指標的頻數(shù)，結(jié)合調(diào)查問卷及德爾菲法對預(yù)警指標進行篩選和補充。通過大數(shù)據(jù)分析方法對所收集數(shù)據(jù)進行綜合整理分析，完成風(fēng)險預(yù)警指標體系的構(gòu)建。醫(yī)院管理者可通過指標體系進行監(jiān)控，并根據(jù)反饋的信息及時評估，及時處理可能存在的風(fēng)險。

3.4 科學(xué)制定醫(yī)療風(fēng)險數(shù)值和風(fēng)險預(yù)警級別

應(yīng)以已確定的風(fēng)險預(yù)警指標為基礎(chǔ)，通過德爾菲法、層次分析法等對各風(fēng)險指標進行權(quán)重系數(shù)確定，結(jié)合患者風(fēng)險事件發(fā)生的頻率加權(quán)求和得出患者的風(fēng)險值(R)。可以借鑒計算方式如下：

其中，Pij為患者風(fēng)險發(fā)生的頻率，Ui、Uij分別表示一級指標、二級指標的權(quán)重。

通過專家討論匯總確定風(fēng)險預(yù)警界限數(shù)值B、C，確定預(yù)警區(qū)間分別用綠色、黃色、紅色顯示。當R

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通信作者：張雪梅：廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院質(zhì)量管理科主任

E-mail：15038278451@163.com

責(zé)任編輯：吳小紅

Establishment of Medical Risk Warning Mechanism for Patients

HUANG Ying,XU Zhenhua,ZHANG Xuemei,et al.

Chinese Health Quality Management，2016,23(6):05-06,09

The research findings of medical risk warning were introduced. The people-oriented risk assessment model should be established to develop patient medical risk warning in China, and the belief management techniques should be taken full advantage of. Accordingly, the suggestions were proposed as follows: to strengthen the awareness of risk prevention of medical staff; to reasonable structure the patient medical risk early warning model; to determine reasonable risk warning indicator system; and to scientifically develop medical risk values and risk warning level.

Patients; Risk Assessment; Risk Warning

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.6.02

張雪梅

2016-04-25

黃 穎 徐振華 張雪梅*袁 欣

廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院 湖北 武漢 430070