臨終關(guān)懷的倫理困境及對(duì)策探討

謝和成

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)馬克思主義學(xué)院，廣東廣州510006，911738199@qq.com）

臨終關(guān)懷的倫理困境及對(duì)策探討

謝和成

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)馬克思主義學(xué)院，廣東廣州510006，911738199@qq.com）

首先，從四個(gè)方面論述了臨終關(guān)懷所面臨的倫理困境；其次，針對(duì)其倫理困境從生命倫理、醫(yī)學(xué)倫理、家庭倫理與社會(huì)倫理等方面深層次地分析了原因；最后，針對(duì)這些倫理困境及原因，提出了與臨終關(guān)懷事業(yè)相關(guān)的臨終者、醫(yī)護(hù)人員、家屬、政府和社會(huì)公眾的具體的對(duì)策，以期推動(dòng)臨終關(guān)懷事業(yè)向前發(fā)展。

臨終關(guān)懷；倫理困境；生命倫理；家庭倫理

我國(guó)臨終關(guān)懷事業(yè)起步晚、底子薄、發(fā)展不平衡，它既有無(wú)限的發(fā)展?jié)摿Γ瑫r(shí)也面臨著重重障礙。本文從倫理學(xué)的視角對(duì)臨終關(guān)懷事業(yè)發(fā)展的困境及其解決對(duì)策作以探討。

1　臨終關(guān)懷的倫理困境

1.1生存與死亡的難言之隱

傳統(tǒng)死亡觀使人們只關(guān)注現(xiàn)實(shí)生活而忌諱談?wù)撍劳觯瑑A向于將死亡“宗教化”或“童話化”，認(rèn)為死亡是個(gè)沉重且不吉利的話題。當(dāng)死亡逼近時(shí)，人們的內(nèi)心充斥著恐懼與回避，敢于正視和坦然接受死亡的人少之又少。這是生命倫理中人們受固有生死觀的束縛導(dǎo)致對(duì)生存與死亡的難言之隱。

1.2保密與告知的舉棋不定

根據(jù)知情同意原則，當(dāng)為患者做出診斷和治療方案后，臨床醫(yī)師必須充分、如實(shí)地向患者提供診斷結(jié)果、病情進(jìn)展、治療方案、治療費(fèi)用等方面的信息，使患者及其家屬經(jīng)深思熟慮后自主做出選擇［1］。然而，為了避免患者不能承受疾病帶來(lái)的心理打擊，一般提倡保護(hù)性醫(yī)療措施，即對(duì)患者隱瞞病情。這是醫(yī)學(xué)倫理中醫(yī)護(hù)人員面對(duì)醫(yī)療保護(hù)中保密原則與知情同意中告知原則兩者沖突的體現(xiàn)。

1.3盡孝與不孝的瞻前顧后

在臨終關(guān)懷實(shí)踐中大部分家屬往往隱瞞臨終親人病情，有的為長(zhǎng)輩做出醫(yī)療選擇，這倒被認(rèn)為是孝順的，是做兒女的應(yīng)有之義。于是，在“孝道”的名義下，老年臨終病人的權(quán)利很多時(shí)候被忽視。大多數(shù)老年臨終病人，至死也不知曉自己所患何病，為什么實(shí)施這種治療方法［2］。這是家庭倫理中家屬對(duì)臨終親人“盡孝”與“不孝”沖突的鮮明表現(xiàn)。

1.4治療與棄療的進(jìn)退維谷

若放棄對(duì)臨終親人的積極治療，無(wú)論在情感上還是在道德上，家屬均難以做出選擇。再者，“救死扶傷”的理念潛移默化地熏陶著廣大醫(yī)務(wù)工作者，當(dāng)面對(duì)救治無(wú)望的臨終病人，醫(yī)護(hù)人員還是習(xí)慣性地設(shè)法使用當(dāng)前最先進(jìn)的醫(yī)學(xué)技術(shù)、藥物來(lái)延緩病人的生命［3］。這是大眾社會(huì)倫理公平意識(shí)的缺失造成在“治療與棄療”之間的社會(huì)倫理困境。

2　臨終關(guān)懷倫理困境的深層涵義

2.1臨終關(guān)懷之生命倫理的實(shí)質(zhì)分析

2.1.1固有生死觀的束縛。

在幾千年的傳統(tǒng)文化與生活方式的影響下，生命神圣論已成為人們普遍的生命觀。然而，此觀念忽略了生命的質(zhì)量，未考慮到生命的“質(zhì)”比“量”更重要。對(duì)于生命的終結(jié)，不應(yīng)該只停留在生命神圣論上，更要提升為生命質(zhì)量論。

2.1.2生命神圣論與生命質(zhì)量論之齟齬。

生命質(zhì)量不僅涵蓋生的質(zhì)量，還蘊(yùn)含死的質(zhì)量。對(duì)死亡的過(guò)程進(jìn)行科學(xué)合理地調(diào)節(jié)，最大限度地減輕患者死亡過(guò)程中的痛苦，讓此過(guò)程由痛苦變?yōu)榘惨荩罱K目的是提高死亡的質(zhì)量。追求生命的質(zhì)量，并不一味渴求生命長(zhǎng)度，而是更加注重生命的質(zhì)量。

2.2臨終關(guān)懷之醫(yī)學(xué)倫理的實(shí)質(zhì)分析

2.2.1沿襲醫(yī)德觀的拘束。

大部分醫(yī)護(hù)人員總是懷著盡量延長(zhǎng)臨終者生命的“量”，卻疏忽生命的“質(zhì)”的提高。對(duì)于處于瀕臨死亡的患者，大多數(shù)醫(yī)療干預(yù)只是讓病人在這種沒(méi)有任何生活質(zhì)量的狀態(tài)下多存活了一段時(shí)間，無(wú)疑給患者帶來(lái)更多痛苦。

2.2.2奮力搶救與悉心照護(hù)之爭(zhēng)持。

對(duì)于一個(gè)瀕臨死亡的患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)其心理承受程度，適當(dāng)告知其病情與預(yù)期的治療效果；同時(shí)結(jié)合病人的情感需求，加上道德情感方面的考慮，適當(dāng)減少患者的痛苦才真正符合醫(yī)者的道德要求。醫(yī)護(hù)人員須從傳統(tǒng)的以“病”為中心的醫(yī)學(xué)理念變?yōu)橐浴叭恕睘橹行牡尼t(yī)學(xué)理念，由奮力搶救改為悉心照護(hù)。這是臨終關(guān)懷賦予現(xiàn)代醫(yī)德觀的新涵義。

2.3臨終關(guān)懷之家庭倫理的實(shí)質(zhì)分析

2.3.1俗成孝道的羈絆。

《孝經(jīng)》曾論述：“一些事情由兒子操勞，有好吃好喝的先讓父母品嘗，難道這樣做就是盡孝道了嗎？”［4］對(duì)于瀕臨死亡的長(zhǎng)輩，子女怎樣做才能讓他保持愉悅呢？大多數(shù)人不會(huì)忍心看長(zhǎng)輩痛苦的樣子，總是盡力救治以使其存活更長(zhǎng)的時(shí)間，但這樣的舉措是真正意義上的孝順嗎？

2.3.2守舊孝道與現(xiàn)代親情之較量。

從倫理學(xué)的角度說(shuō)，“孝”是一種“利他”的行為，這種“利他”行為不以“利己”為基礎(chǔ)。臨終關(guān)懷正是最大限度地減少臨終者因?yàn)闊o(wú)謂的治療所帶來(lái)的痛苦，減輕臨終者的痛苦是一種有利于患者的行為，吻合了“孝”字的“利他”性質(zhì)。由此可知，實(shí)施臨終關(guān)懷讓長(zhǎng)輩保持著生命歷程的愉悅，彰顯了現(xiàn)代親情，照樣遵循著“孝”字最本質(zhì)的含義。

2.4臨終關(guān)懷之社會(huì)倫理的實(shí)質(zhì)分析

2.4.1公平意識(shí)的缺失。

這里的公平意識(shí)指社會(huì)倫理公平意識(shí)。根據(jù)衛(wèi)生服務(wù)公平性的原則，每個(gè)人都有同等機(jī)會(huì)享受基本的預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)等衛(wèi)生資源。在臨終關(guān)懷的實(shí)踐中，需要醫(yī)護(hù)人員與患者家屬的協(xié)調(diào)，更需要臨終者的高風(fēng)亮節(jié)，以發(fā)揮衛(wèi)生資源最大的作用。

2.4.2資源虛耗與合理配置之角逐。

對(duì)于救治無(wú)望的臨終者，適當(dāng)考慮讓醫(yī)療資源為那些具有救治價(jià)值的人享用，莫讓醫(yī)療資源虛耗，這算是一個(gè)促進(jìn)社會(huì)倫理公平的善舉［5］。對(duì)于得到寶貴醫(yī)療資源的一方，以后也會(huì)把這種公正的理念傳遞給更需要醫(yī)療資源的另一方，這樣的高尚傳遞與良性循環(huán)，使得整個(gè)社會(huì)的醫(yī)療衛(wèi)生資源得到更加公正合理的分配。臨終關(guān)懷正是符合這種發(fā)展趨勢(shì)的理念。

3　促進(jìn)臨終關(guān)懷事業(yè)進(jìn)步的對(duì)策

針對(duì)臨終關(guān)懷的倫理困境及其原因，需要采取全面、系統(tǒng)的措施。具體對(duì)策如下：

3.1臨終關(guān)懷之臨終者

3.1.1尊重其意愿。

臨終者是臨終關(guān)懷的主要服務(wù)對(duì)象，也是臨終關(guān)懷事業(yè)的核心，一切從臨終者出發(fā)，尊重其意愿是首要原則。醫(yī)護(hù)人員與患者家屬應(yīng)當(dāng)經(jīng)常和臨終者交流、溝通，認(rèn)真聆聽(tīng)其真實(shí)意愿，而不是把自身的意愿、主觀想法強(qiáng)加于臨終者，那就失去了臨終關(guān)懷的最初本義，成為“變味”的臨終關(guān)懷。

3.1.2滿足其知情權(quán)。

根據(jù)知情同意原則，臨終者享有知情權(quán)。考慮到有些臨終者的心理承受程度，醫(yī)護(hù)人員與患者家屬應(yīng)該選擇在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)，根據(jù)臨終者的情緒，估計(jì)其心理承受程度，把病情的實(shí)況及將要采取的治療方案恰如其分地闡明，這是對(duì)臨終者的尊重。若是隱瞞，則容易引起臨終者的猜疑，加重其心理壓力。

3.1.3積極配合醫(yī)護(hù)人員與家屬。

處于臨終期的患者，身體狀況的變化容易引起心理、情緒的變化，當(dāng)出現(xiàn)一味故我或倚老賣老，這些都是可以理解與接受的。然而，臨終者也要積極配合醫(yī)護(hù)人員及家屬，充分理解其良苦用心。

3.2臨終關(guān)懷之醫(yī)護(hù)人員

3.2.1轉(zhuǎn)移“工作重心”，從注重生理治療到側(cè)重心理?yè)嵛俊?/p>

醫(yī)護(hù)人員要勇于轉(zhuǎn)變觀念，轉(zhuǎn)移“工作重心”，從先前的注重生理治療轉(zhuǎn)變?yōu)閭?cè)重心理?yè)嵛俊哪撤N程度上說(shuō)，這能避免過(guò)度治療，減少臨終者不必要的痛苦，也減輕其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更是對(duì)社會(huì)衛(wèi)生資源的節(jié)約。醫(yī)護(hù)人員要耐心傾聽(tīng)臨終者的心聲，和藹、親切地回答其問(wèn)題，用愛(ài)心與耐心跟他們交流、溝通，用真誠(chéng)取得其信任，從而消除他們恐懼、絕望的情緒，讓臨終者坦然面對(duì)死亡。

3.2.2安撫家屬情緒，并提供居喪期幫助。

醫(yī)護(hù)人員安撫家屬情緒是贏得家屬的理解與配合不可或缺的途徑。特別是當(dāng)臨終者逝世后，仍然要提供居喪期幫助，而這一點(diǎn)往往被忽視。臨終關(guān)懷服務(wù)的對(duì)象不僅有臨終者，還包括其家屬，當(dāng)臨終者去世后，醫(yī)護(hù)人員的工作重心應(yīng)轉(zhuǎn)移到其家屬。

3.2.3廣泛學(xué)習(xí)與實(shí)踐，提升自身職業(yè)素質(zhì)與技能。

醫(yī)護(hù)人員要自覺(jué)學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)以及專業(yè)以外的相關(guān)知識(shí)，且把所學(xué)的知識(shí)運(yùn)用于實(shí)踐當(dāng)中。現(xiàn)實(shí)中許多醫(yī)護(hù)人員盡管理論功底深厚，但進(jìn)入臨床后就顯得技術(shù)不足，這是缺少實(shí)踐的結(jié)果。只有勤于實(shí)踐，自身的技能與服務(wù)水準(zhǔn)才能隨之提高，從而成長(zhǎng)為一名優(yōu)秀的醫(yī)護(hù)人員。

3.3臨終關(guān)懷之家屬

3.3.1重新審視生命觀。

家屬在認(rèn)同生命神圣觀的同時(shí)，更要接受生命質(zhì)量觀，認(rèn)可生命的“質(zhì)”比“量”更重要。明知親人存活的希望渺茫，救治無(wú)望，卻要求醫(yī)護(hù)人員奮力搶救，這不僅消耗醫(yī)療資源，給家庭增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還加重了臨終者的痛苦。可見(jiàn)，重新審視生命觀極其必要。

3.3.2摒棄“愚孝”，賦予“孝道”新內(nèi)涵。

“百善孝為先”，中華民族歷來(lái)重視孝道，但家屬不能一味被“愚孝”所拘束。講究“孝道”，不是不能把親人送進(jìn)臨終關(guān)懷醫(yī)院；不是不能告知其病情；當(dāng)救治無(wú)望時(shí)，不是不能放棄治療。在現(xiàn)代社會(huì)，要與時(shí)俱進(jìn)、更新觀念，為“孝道”加入新元素，賦予“孝道”新內(nèi)涵。

3.3.3擔(dān)當(dāng)好醫(yī)護(hù)人員與臨終者“橋梁”的重任。

醫(yī)護(hù)人員一般把病情實(shí)況以及將要采取的治療方案告訴家屬而不是臨終者。臨終者一般愿意把某些隱私向家屬傾訴而不是醫(yī)護(hù)人員。所以，家屬應(yīng)當(dāng)扮演好“橋梁”的角色，雙管齊下、協(xié)調(diào)雙方，做好“上傳下達(dá)”的工作，為臨終關(guān)懷工作順利開(kāi)展掃清障礙［6］。

3.4臨終關(guān)懷之政府

3.4.1頒布相關(guān)的方針政策，提供制度保障。

當(dāng)前，與臨終關(guān)懷事業(yè)相關(guān)的方針政策、法律法規(guī)較少。如果缺乏政府政策方面的扶持，那么臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展將會(huì)步履維艱。政府應(yīng)當(dāng)創(chuàng)造條件盡可能讓臨終關(guān)懷納入公民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或社會(huì)養(yǎng)老機(jī)制，提供堅(jiān)實(shí)的制度保障。

3.4.2成立科研機(jī)構(gòu)，注重理論研究。

與國(guó)外相比，我國(guó)臨終關(guān)懷事業(yè)起步晚，對(duì)臨終關(guān)懷方面的理論研究不夠深入。理論方面的不成熟導(dǎo)致實(shí)踐的開(kāi)展也不理想。要想臨終關(guān)懷事業(yè)發(fā)展壯大，成立臨終關(guān)懷科研機(jī)構(gòu)，注重臨終關(guān)懷的理論研究，這是政府的職責(zé)所在。

3.4.3健全多樣化的臨終關(guān)懷模式。

我國(guó)區(qū)域遼闊，地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，為了滿足不同收入水平、不同層次的臨終者及家屬的需求，客觀要求臨終關(guān)懷模式應(yīng)該多樣化。當(dāng)前的臨終關(guān)懷模式有：附屬醫(yī)院的臨終關(guān)懷病房、獨(dú)立的臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)、家庭養(yǎng)老式的臨終關(guān)懷［7］。應(yīng)該大力發(fā)展醫(yī)院康寧病房模式，扶持社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式，倡導(dǎo)家庭照護(hù)模式等多種模式并存發(fā)展，相互借鑒、補(bǔ)充及完善。

3.5臨終關(guān)懷之社會(huì)公眾

3.5.1組建臨終關(guān)懷協(xié)會(huì)，宣傳臨終關(guān)懷理念。

社會(huì)公眾可以組建臨終關(guān)懷協(xié)會(huì)，積極交流心得體會(huì)，協(xié)助政府工作，充當(dāng)政府與社會(huì)成員的傳播媒介。推廣政府有關(guān)臨終關(guān)懷的政策法規(guī)、理論知識(shí)，廣泛宣傳科學(xué)的臨終關(guān)懷理念，向廣大社會(huì)成員普及臨終關(guān)懷方面的知識(shí)，讓人們正確認(rèn)識(shí)死亡，坦然接受死亡，樹(shù)立正確的死亡觀［8］。

3.5.2參與臨終關(guān)懷工作，充當(dāng)志愿者。

社會(huì)公眾應(yīng)當(dāng)踴躍參與臨終關(guān)懷工作，充當(dāng)志愿者，為臨終者奉獻(xiàn)自己的愛(ài)心，讓臨終者感受到人文關(guān)懷與人性的溫暖。當(dāng)前充當(dāng)志愿者的大多數(shù)是在校學(xué)生，社會(huì)公眾較少參與。只有當(dāng)更多的社會(huì)公眾踴躍參與臨終關(guān)懷工作，臨終關(guān)懷事業(yè)的群眾基礎(chǔ)才會(huì)牢固，其發(fā)展之勢(shì)才能銳不可當(dāng)［9］。

3.5.3敢于監(jiān)督，避免臨終關(guān)懷事業(yè)“畸形發(fā)展”。

社會(huì)公眾在參與臨終關(guān)懷事業(yè)的同時(shí)，要監(jiān)督臨終者、醫(yī)護(hù)人員、家屬與政府這四大“成員”的“行為”，當(dāng)任意一個(gè)“成員”出現(xiàn)異常“行為”時(shí)，要及時(shí)發(fā)揮輿論監(jiān)督的作用，避免臨終關(guān)懷事業(yè)“畸形發(fā)展”。

［1］施永興，王光榮.中國(guó)城市臨終關(guān)懷服務(wù)現(xiàn)狀與政策研究「M］.上海：上海科技教育出版社，2010：33-34.

［2］吳殷，吳海玲.末期癌癥病人的臨終關(guān)懷［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（臨床決策論壇版），2011，32（1）：8 -10.

［3］范瑞平.當(dāng)代儒家生命倫理學(xué)［M］.北京：北京大學(xué)出版社，2011：56-57.

［4］孔子.孝經(jīng)［M］.西安：三秦出版社，2008：67 -68.

［5］李義庭，劉芳.生命關(guān)懷的理論與實(shí)踐［M］.北京：首都師范大學(xué)出版社，2012：72-73.

［6］李君，張大勇，菅林鮮.老齡化背景下的臨終關(guān)懷問(wèn)題［J］.理論探索，2011（3）：97-99.

［7］馬曉.臨終關(guān)懷“優(yōu)逝”理念在教學(xué)中的導(dǎo)入［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2010，23（2）：73-74.

［8］曲江川.構(gòu)建中國(guó)老年臨終關(guān)懷新型文化模式初探［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2010，15（4）：51 -52.

［9］劉宇鵬，萬(wàn)獻(xiàn)堯.ICU臨終患者治療抉擇的倫理問(wèn)題［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（臨床決策論壇版），2011，32（5）：4-6.

〔修回日期2016-02-18〕

〔編輯曹歡歡〕

Ethical Dilemma and Countermeasures of Hospice Care

XIE Hecheng
（The Marx College of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510006，China，911738199@qq.com）

First of all，this paper discussed the ethical dilemmas of hospice care from four aspects.Secondly，it deeply analyzed the reasons of the ethical dilemmas in view of life ethics，medical ethics，family ethics and social ethics，etc.Finally，aiming at these ethical dilemmas and reasons，it put forward the concrete countermeasures to the terminally ill persons，medical staffs，family members，the government and the social public that related to hospice career，in the hope of promoting the development of hospice career.

Hospice Care；Ethical Dilemma；Bioethics；Family Ethics

R48

A

1001-8565（2016）02-0277-03

2015-11-09〕