復方七葉皂苷鈉凝膠在下頜阻生智齒拔除術中的應用

于躍遠，孫仁義

（溫州醫科大學附屬口腔醫院 口腔頜面外科，浙江 溫州 325027）

?臨 床 經 驗?

復方七葉皂苷鈉凝膠在下頜阻生智齒拔除術中的應用

于躍遠，孫仁義

（溫州醫科大學附屬口腔醫院 口腔頜面外科，浙江 溫州 325027）

目的：評價復方七葉皂苷鈉凝膠外敷面頰部對下頜阻生智齒拔除術后并發癥的影響。方法：隨機挑選雙側基本對稱低位水平阻生智齒患者35例，一側阻生智齒拔除術后面頰部外敷復方七葉皂苷鈉凝膠（設為實驗組），對側不予外敷（設為對照組），自體雙側對照，比較2組術后并發癥情況。采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行配對t檢驗。結果：實驗組術后24、48 h疼痛、腫脹度、張口受限比對照組輕，2組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結論：復方七葉皂苷鈉凝膠局部外敷能減輕下頜阻生智齒拔除術后短期腫痛及張口受限。

下頜第三磨牙；復方七葉皂苷鈉凝膠；拔牙術；手術后并發癥

下頜阻生智齒常引起冠周炎、第二磨牙齲壞、含牙囊腫等疾病，通常需要拔除。阻生智齒拔除的主要并發癥包括腫脹、疼痛、張口受限、感染等，如何減輕術后并發癥成為牙槽外科醫師面對的重要課題，許多學者對拔牙術進行改良，如多次分牙或改良翻瓣方法[1-2]。臨床上復方七葉皂苷鈉凝膠主要用于急性軟組織損傷外敷治療[3-4]，其主要成分為七葉皂苷鈉和水楊酸二乙胺，具有顯著的抗炎、抗滲出、消腫脹作用。本研究在微創拔牙的基礎上，探討復方七葉皂苷鈉凝膠在拔牙后用于減輕術后并發癥的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 從需要拔除智齒的溫州醫科大學學生組成的志愿者中隨機挑選35例患者，全景片顯示雙側基本對稱的低位水平阻生第三磨牙（見圖1）。患者均為男性，年齡20～26歲，平均（23±2.17）歲，體質量54.20～71.48 kg，平均（58.38±6.05）kg。根據周宏志教授下頜阻生第三磨牙拔除難度評分表[5]，所有智齒難度評分≥14分，均屬于困難拔牙。排除標準：全身系統性疾病，包括高血壓、肝腎功能不全、血液病、內分泌紊亂、糖尿病、精神方面疾病；長期服用某種藥物、酗酒、吸煙者，術前7 d內服用糖皮質激素類藥物、止痛藥者；阻生牙反復冠周炎史，智齒及鄰牙中齲、牙齦炎、根尖周炎、牙髓炎、牙周炎者；臨床實驗期間明顯作息時間不規則者；艾森克人格問卷調查明顯異常者。所有患者術前均進行約10 min阻生牙手術醫學知識、阻生牙拔除術注意事項及術后并發癥的宣教工作，所有納入實驗的志愿者自愿簽署知情同意書。臨床實驗方案已經由我院倫理委員會審批通過。

1.2 手術方法 35位患者均采用自體左右對照，隨機抽樣決定實驗組和對照組，擲硬幣法決定手術先后順序，兩側拔除術時間間隔4周。手術均由同一位有5年阻生牙拔除術經驗的醫師及同一位助手配合下四手操作完成?；颊咝g前3 d每天均予李施德林漱口水20 mL含漱3次，每次30 s。手術時均用含1∶200 000腎上腺素的2%鹽酸利多卡因行下牙槽神經+頰神經+舌神經阻滯麻醉，再以含1∶100 000腎上腺素的4%鹽酸阿替卡因行下頜第三磨牙頰側和遠中黏膜下局部浸潤麻醉。頰側角形法翻瓣暴露牙冠。以45°仰角拔牙專用手機切割阻生牙牙冠去除近中阻力，再以牙挺拔除遠中部分，無法直接挺出者榔頭敲擊配合。術中使用拔牙手機時均用無菌蒸餾水冷卻切割處組織，術后無菌0.9%氯化鈉溶液沖洗創口。以3-0愛惜康慕絲線縫合頰側切口，遠中切口處牙齦復位，不予縫合。拔牙創內均置入約30 mm3無菌碘仿明膠海綿。術后3 d予羅紅霉素膠囊每天2次，每次150 mg。3 d內禁止劇烈運動。

取復方七葉皂苷鈉凝膠適量，均勻涂抹于5 cm× 5 cm棉墊上，用3M防過敏膠布將棉墊粘貼于阻生齒相對面頰部皮膚處，邊緣密封。每8 h更換棉墊，術后24、48、72 h收集數據（由課題組成員跟蹤處理）。對照組阻生齒對應面部粘貼空白棉墊，3M防過敏膠布封閉邊緣。每8 h更換棉墊，術后24、48、72 h收集數據。

記錄每次手術時間、斷根情況及舌側骨板損傷情況，術后24、48、72 h記錄疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分、面頰部腫脹程度、張口度、拔牙創情況、皮膚情況及醫囑執行情況。

1.3 數據處理 手術時間以牙齦翻瓣起記，以頰側切口縫合完成為止。術中記錄斷根個數，斷根大于3 cm者予手術取出，反之不予取出。術中記錄舌側骨板損傷情況，包括有無骨折、有無移位、復位情況及有無舌側骨尖。兩側手術時間相差5 min者，手術創傷差別較大，對術后并發癥影響較大，故術后并發癥數據不予采納；術中兩側斷根個數不同者，斷根拔除術對手術創傷、創口愈合影響較大，故術后并發癥數據不予采納（斷根小于3 cm者，不予取出，對術后并發癥影響小，故可以納入實驗）；術中出現舌側骨板骨折者，術后吞咽痛明顯，影響張口度，故術后不予采納術后并發癥數據。術后復診時VAS評分、腫脹程度測量、張口度測量均由不參與本課題的口腔頜面外科醫師完成。每次測量均由2位不同醫師完成，取其平均值。

1.3.1 術后疼痛評分：采用VAS對患者術后疼痛程度評分，0代表無痛；1～3代表輕微疼痛，不影響工作；4～7代表中度疼痛，影響工作，但不影響睡眠，疼痛能忍受；8～10代表重度疼痛，影響睡眠，疼痛無法忍受[1]。

1.3.2 術后腫脹程度評分：患者術前、術后分別用軟尺測量患側耳屏（T點）至同側口角（C點）皮膚表面連線的距離CT（見圖2），并測量同側眼外眥（E點）至同側下頜角（M點）皮膚表面連線的距離ME（見圖3），術后與術前（CT+ME）差值代表腫脹程度[6]。

圖1 雙側對稱的低位水平埋伏阻生智齒，因正畸治療需要拔除，難度評分為15分

圖2 用軟尺測量耳屏（T點）至同側口角（C點）皮膚表面連線的距離，記為CT

圖3 用軟尺測量眼外眥（E點）至同側下頜角（M點）皮膚表面連線的距離，記為ME

1.3.3 術后張口受限程度評分：術前、術后分別測量最大張口度時上下頜中切牙切緣間的距離，術前與術后的距離差代表張口受限程度。

1.4 統計學處理方法 采用SPSS17.0統計學軟件進行數據分析。所有數據用±s表示，采用配對t檢驗進行分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 部分病例剔除 2例患者兩側智齒拔除時間差大于5 min；實驗組有2例，對照組有1例出現斷根情況，斷根大于3 cm，均予以拔除；實驗組有1例，對照組有2例出現舌側骨板骨折伴移位；對照組有1例因個人原因，未按實驗要求收集數據；對照組有1例因自覺術后疼痛劇烈，自行服用芬必得膠囊止痛治療；對照組有1例因術后出現體溫升高，最高達38.4 ℃，伴畏寒、乏力等癥狀，自行物理降溫處理，術后8 h后癥狀緩解，體溫正常；對照組有1例出現干槽癥，術后第2天予拔牙創搔刮、沖洗后塞置碘仿紗條后疼痛緩解。一側出現以上情況者，不管對側是否已完成手術及數據采集，雙側均不進行數據采納。剩余23位患者均按預期完成手術操作及術后復診，并符合實驗納入標準。

2.2 手術時間 23例患者雙側智齒拔除手術時間差均小于5 min。2組患者手術時間差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組手術時間比較（n=23，±s，min）

表1 2組手術時間比較（n=23，±s，min）

2.3 術后疼痛情況 實驗組術后24、48 h VAS評分表分值明顯小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；2組術后72 h VAS評分表分值差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 2組術后疼痛程度比較（±s，分）

表2 2組術后疼痛程度比較（±s，分）

與對照組比：aP＜0.05

2.4 術后腫脹情況 實驗組術后24、48 h面頰部腫脹程度明顯小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；2組術后72 h面頰部腫脹度差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 2組術后面頰部腫脹程度比較（±s，cm）

表3 2組術后面頰部腫脹程度比較（±s，cm）

與對照組比：aP＜0.05

2.5 術后張口受限情況 2組術后24、48 h張口受限程度差異有統計學意義（P＜0.05）；2組術后72 h張口受限程度差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 2組術后張口受限程度比較（±s，cm）

表4 2組術后張口受限程度比較（±s，cm）

與對照組比：aP＜0.05

3 討論

下頜阻生第三磨牙易造成牙列擁擠，鄰牙齲壞，冠周炎，顳下頜關節紊亂等危害，故阻生智齒常需盡早拔除。而阻生智齒拔除術中手術創傷，術后口腔有菌環境刺激，下頜骨骨質密，周圍軟組織疏松，周圍咀嚼肌附著等原因，術后腫脹、疼痛及張口受限明顯。患者因畏懼心理及術后生活質量低，常影響治療時機。故如何最小代價減輕術后并發癥是口腔頜面外科醫師追求的目標。

下頜阻生牙拔除術后病理變化主要為損傷性無菌性炎癥（因無菌操作不嚴格、拔牙創血塊脫落所致感染性炎癥除外），表現為局部組織細胞壞死、毛細血管擴張、炎癥細胞浸潤、炎癥介質釋放、淋巴回流障礙等。復方七葉皂苷鈉凝膠主要成分為七葉皂苷鈉和二乙胺水楊酸。七葉皂苷鈉是中藥婆羅子的干燥成熟果實中提出的三萜皂苷鈉鹽，可通過減少毛細血管壁小孔的數量，縮小毛細血管直徑，封閉毛細血管壁，減少從毛細血管流入組織中的液體而減輕水腫，阻斷疼痛引起的炎性介質緩激肽的釋放，從而緩解疼痛[7]；二乙胺水楊酸為非甾體抗炎藥，有較強的鎮痛抗炎作用，并可與七葉皂苷鈉產生協同作用，進一步增強抗炎消腫作用[4]。在這些藥理機制的共同作用下，復方七葉皂苷鈉凝膠可同時緩解疼痛及阻斷異常炎癥反應，從而起到減輕腫脹的作用。本研究結果顯示復方七葉皂苷鈉凝膠外敷能有效緩解阻生智齒拔除術后短期腫痛及張口受限，該結果亦支持復方七葉皂苷鈉凝膠強大的抗炎消腫止痛效果。術后72 h實驗組和對照組之間腫痛、張口受限差異無統計學意義，這可能與術后72 h患者腫痛已逐步緩解，故未能顯現復方七葉皂苷鈉凝膠抗炎消腫作用。

樊彤海等[8]學者證實，阻生牙拔除術后靜脈滴注七葉皂苷鈉針劑能有效降低腫脹發生，該觀點與本臨床實驗結果一致，但七葉皂苷鈉針靜脈滴注存在以下缺點[9]：①全身用藥不良反應發生率高；②靜脈滴注易引起靜脈炎；③靜脈滴注疼痛明顯；④靜脈給藥需醫院輸液室完成，增加患者就診時間及次數。而復方七葉皂苷鈉凝膠局部外敷無痛、不良反應小、患者能自行完成、療效穩定，易于被患者接受。

本科室常年招募阻生牙拔除術臨床試驗自愿者，試驗對象群體龐大，故本課題組可根據試驗需要對試驗對象進行多層次篩選。因拔牙后疼痛與女性經期有關，且性別與拔牙難度、術后并發癥相關[10]，故本試驗對象僅限男性患者。因不同職業、社會經歷、年齡、健康狀況、性格對疼痛認知、阻生牙拔除術的認識及臨床試驗配合存在差異，故本研究選擇溫州醫科大學需拔除智齒且身體健康的在校醫學生，并長期進行口腔衛生宣教，術前進行關于疼痛及阻生牙拔除術方面知識的指導，進一步減小個體差異及術后并發癥數據的偏差。手術均由同一位有5年智齒拔除術經驗醫師及同一位護士配合下按同一手術步驟四手操作完成，雙側阻生牙拔除術中出現意外情況，如斷根、兩側手術時間超過5 min、舌側骨板骨折、明顯牙齦撕裂或頰側黏膜切割傷均不納入術后并發癥數據統計，以減小術中意外情況對術后數據的影響。本研究采用三盲、隨機、自體對照方法設計方案，不足之處在于對照側術后使用空白對照，可能無法做到三盲，因而應該使用空白凝膠作為對照，以進一步減小主觀偏向對臨床試驗結果的影響。

下頜阻生智齒拔除術后，患側面頰部外敷復方七葉皂苷鈉凝膠能減輕術后腫痛、張口受限，有利于患者術后恢復，改善術后生活質量，值得臨床應用。

[1]孫仁義, 肖進, 汪池, 等.遠中分塊拔除法在下頜阻生第三磨牙拔除術中的應用[J].口腔醫學研究, 2014, 30(12): 1158-1161.

[2]張玉波.兩種翻瓣術在拔除下頜阻生智齒中的不良反應觀察[J].溫州醫科大學學報, 2015, 45(6): 452-454.

[3]劉敬鋒, 張偉濱.復方七葉皂苷鈉凝膠治療急性閉合性軟組織損傷臨床療效及安全性評價[J].中國藥師, 2003, 6(5): 302-305.

[4]李斌, 吳偉.復方七葉皂苷鈉凝膠治療急性創傷致肢體腫脹療效觀察[J].山東醫藥, 2011, 51(25): 14.

[5]周宏志, 胡開進.下頜第三磨牙拔除術后疼痛的臨床分析及預防[J].華西口腔醫學雜志, 2010, 28(2): 153-157.

[6]ZANDI M.Comparison of corticosteroids and rubber drain for reduction of sequelae after third molar surgery[J].Oral Maxillofac Surg, 2008, 12(1): 29-33.

[7]王洪, 袁文旗, 趙玉鑫, 等.復方七葉皂甙凝膠外敷與關節腔內注射玻璃酸鈉治療膝關節骨性關節炎[J].中國臨床康復, 2006, 10(15): 39-41.

[8]樊彤海, 江銀華, 田克斌.β七葉皂甙鈉對阻生智齒拔除術后腫脹的預防[J].浙江醫藥, 2008, 30(10): 1132-1133.

[9]劉明潔.七葉皂苷鈉的臨床應用、不良反應及藥理學研究[J].時珍國醫國藥, 2005, 16(11): 1158-1160.

[10]RENTON T, SMEETON N, MCGURK M.Factors predictive of difficulty of mandibular third molar surgery[J].Br Dent J, 2001, 190(11): 607-610.

（文本編輯：吳昔昔）

Application of compound sodium aescinate gel in extraction of impacted mandibular third molars

YU Yueyuan, SUN Renyi.
Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Hospital of Stomatology, Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325027

Objective: To evaluate the effects of compound sodium aescinate gel on postoperative complications after impacted mandibular third molar extraction.Methods: Thirty-fi ve healthy patients with bilaterally symmetric, horizontally impacted mandibular third molars were included in this randomized split-mouth study.After extraction, the patients were treated with compound sodium aescinate gel on one side (test group) and without it on the other side (control group).Postoperative pain, edema, and maximal mouth opening measurements were compared, and a paired t test was done with SPSS17.0.Results: Postoperative pain, edema and maximal mouth opening measurements presented statistical differences between the two groups (P＜0.05) at 24 hours and 48 hours after surgery.The test group presented with milder postoperative complications than the control group.Conclusion: The postoperative application of compound sodium aescinate gel can reduce the severity of postoperative complications after the extraction of impacted mandibular third molars.

mandibular third molar; compound sodium aescinate gel; exodontia; postoperative complications

R782.11

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2016.12.011

2016-06-22

國家自然科學基金青年基金資助項目（81301117）；溫州市科技計劃項目（Y20130251）。

于躍遠（1985-），男，山東威海人，住院醫師，碩士。