醫院脫離編制會不會更“勢利”

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醫院脫離編制會不會更“勢利”

打擊“號販子”的同時，對醫院的改革也在同時進行著。相關部委官員透露，高校、公立醫院等事業單位或不再納入編制管理，這有助于解決看病難、看病貴的問題嗎？

脫離編制是否還有財政撥款

截至2015年底，事業單位分類改革基本完成，工資、養老保險（取消雙軌制）等改革方案出臺完畢，這一輪改革將進入“下半場”。國家行政學院教授竹立家表示，“下半場的改革內容主要包括事業單位的編制創新改革，編外人員的安置以及高校、醫院等單位取消編制管理等。”而據媒體報道，北京、深圳等城市，已經率先出臺了公立醫院編制改革的指導方案。

2015年5月中旬，北京市發布事業單位改革意見，要求對現有高等學校、公立醫院等，逐步創造條件，保留其事業單位性質，探索不再納入編制管理。對現有編內人員實行實名統計，隨自然減員逐步收回編制。也就是通常所說的“新人新辦法，老人老辦法”。

2015年5月底，深圳市也發布了深化公立醫院綜合改革實施方案，在管理體制上，公立醫院不再實行編制管理，取消行政級別，促進不同級別醫院按照專業化管理要求依法治理。推進公立醫院所有權與經營權分離，支持各辦醫責任主體委托名校、名院合作運營公立醫院，并落實醫院的人事管理、內部分配和運營管理自主權。

根據經費來源的不同，事業單位分為全額撥款事業單位、差額撥款事業單位與自收自支事業單位。有一定經營性收入的公立醫院屬于差額撥款的事業單位范疇，人員費用由國家財政撥款，其他費用自籌，單位自主承擔部分，由單位在稅前列支。以某地一家二甲醫院為例，該院2015年預算中，用于工資福利支出的財政經費撥款800萬元，但工資福利支出是6031萬元，不足的部分，就要由醫院的經營收入來補充（該院預算2015年經營收入為2.85億元）。據報道，2014年全國公立醫院財政補助占醫院總收入的平均比例為10%。

去年5月，北京市公布事業單位改革意見之際，市編制辦相關負責人表示，雖然長期以來，財政對事業單位一般按照人頭撥付經費，控制編制實際也就是控制財政支出，但是目前對高校、醫院已經轉變形式，不再按人頭撥經費，而是采取綜合的經費核算，如對于醫院，財政根據床位、科研、門診量等標準作為撥付經費的依據。

而按照深圳公立醫院“去編制”的方案，過去按醫院編制進行財政撥款，與人員編制掛鉤的財政補助核算方式將全面取消，由財政部門根據醫院的基本醫療服務數量、手術難度、病床周轉率、轉診量、科研水平、滿意度及行政崗位與醫療護理崗位比等指標核定補助經費，并根據考評結果進行動態調整。深圳市還將建立公立醫院財政補助績效評估制度，科學測算公立醫院從財政補助和政府固定資產投資中取得的連帶收入，作為調整政府投入、財政補助和醫療價格標準的參考。

打破“鐵飯碗”會不會更“勢利”

取消事業編制，意味著醫生從“單位人”轉變為“社會人”，從“體制內”跳到了“體制外”。一個顯而易見的變化就是，對于有決心走出去的醫生，來去變得更自由；而對于留戀“鐵飯碗”的醫生，被“炒魷魚”的風險也大大提高了。此外，由于事業單位人員的社保已經與城鎮職工社保并軌，脫離編制后的待遇懸念還是在工資收入上。而從此次改革的頂層設計來看，國務院的指導意見仍是實施績效工資。

值得注意的是，在北京、深圳率先試點公立醫院“去編制”之前，江蘇宿遷早在十多年前就進行了徹底的醫療市場化改革。2000年，由于政府財力緊張，宿遷以引進民資開始醫療改革。2003年，該市最大的公立醫院宿遷市人民醫院成為民營醫院后，宿遷成為全國唯一一個沒有公立醫院的地級市。然而，這種激進的醫改很快就露出了弊端。雖然各醫院的服務態度有一定的改進，“患者到了我們醫院，才是真正的上帝（一名院長如是說）”，但看病難看病貴的問題并沒有得到解決。

在部分診療項目價格確有降低的情況下，許多醫院的收入反而大幅度提升，新的民營醫院還不斷落戶，如果沒有較高的利潤率，不可能出現這樣的趨勢。根據宿遷衛生部門的數據，1999年底，宿遷門診人均費用、每床平均費用和出院病人平均費用分別為46.35元、154.26元和1533.87元，到2010年，這些費用分別漲到86.53元、443.85元和3760.23元。刨除實際的通脹率，看上去醫療費用并未上升得離譜，但這樣的數據真實性并不能讓人完全信服，民營醫院出于避稅的考慮，往往會上報“縮水”的數據。

從理論上說，單項診療價格的降低并不意味著醫藥費用的降低，因為醫藥費是價格和數量的乘積，雖然藥品價格可以由國家控制，但醫療服務的種類和數量卻完全由醫院做主，無法避免小病大治、過度醫療。按照市場逐利的邏輯，在醫患信息非對稱的情況下，買方（患者）根本沒有任何話語權可言。此外，各家醫院為爭奪病人不惜成本，轉診機制更無從談起，這就打破了原有的公立醫院分級體系。各醫院為了留住病人，都在購進高檔設備，但這樣的資源配置，實際只針對常見病，而忽視疑難雜癥，所以醫療資源表面看是增加了，但真正的醫療水平并未得到提升。醫院增加投入的成本，最終還是要患者買單。

總而言之，公立醫院在有財政撥款的情況下，依然要靠“以藥補醫”甚至“以藥養醫”才能生存，更何況沒有財政供血的民營醫院？對后者來說，“以藥養醫”只會變本加厲。市場化改革陷入窘境，宿遷市又在2011年重新籌劃建立一家大型的公立醫院，即宿遷市第一人民醫院，該院目前已投入使用。宿遷市這場歷時十余年的市場化醫改，在學界和輿論界都引起廣泛議論，成敗得失一言難盡。如果以重建公立醫院來證明市場化改革的失敗，也無不可。但這種失敗并不能完全歸咎于市場的失靈，政府對醫療事業定位不當，并且缺乏科學引導和有效監管，也是失敗的重要原因。

今后取消公立醫院的事業編制，畢竟還是保留了事業單位的性質，還是在強調醫院的公益屬性，并不等同于市場化，但換個角度看，也是一只腳踏入了市場，這只腳就是人力資源，是醫生。優秀的、有資歷的醫生（比如各醫院視若珍寶的專家）不再被束縛在少數幾家大醫院，是否能在一定程度上改變看病難的現狀呢？這還有賴于分級診療體系的建立和完善。事實上，即使不取消公立醫院的編制，大醫院的優秀醫生也可以到次一級的醫院甚至直接到基層進行巡診，但常規的巡診機制為何沒能建立起來，也非常值得深思。比方說，這樣做是不是影響到了大醫院的“市場緊俏度”呢？

今后編制“松綁”了，不管大醫院還是小醫院，要留住“鎮院”的優秀人才，必定要提高待遇，這就要看誰的腰包更鼓、平臺更優越了。那么現在最令人關注的就是，公立醫院“去編制”之后，財政撥款的比例會更高還是更低？如果單純按床位、門診量來確定撥款依據，恐怕就會陷入先有床位還是先有撥款的困境。

要是財政撥款不能“給力”，不能用到“刀刃”上，雖然國家倡導公立醫院取消藥價加成來破除“以藥養醫”，恐怕實行起來也有難度。與此同時，“提高診療費以體現醫生價值”的呼聲也越來越高，事實上北京市在2012年就開始試點取消掛號費和藥價加成，并建立“醫事服務費”。

未來，會不會走入另一種極端呢？如何避免這種風險，真正解決看病貴，還需要改革方案設計者和執行者細細思量。