醫院病案安全利用的若干思考

病案在調解醫患矛盾、維護醫患雙方合法權益、服務患者辦理保險理賠、開展傷殘鑒定等方面發揮著重要的憑證作用，在提升醫護人員臨床診療水平、提升醫院整體科研水平中，也具有積極作用。當前，人們的檔案意識不斷提升，醫療信息公開制度付諸實施，國家醫療制度改革和社會醫療保障體系建設不斷推進，以及與病案利用相關的法律法規日益健全，這些都促使病案利用需求不斷增長，由此產生的病案被過度利用、濫用甚至違法利用現象也層出不窮。顯然，病案利用安全已經成為迫切需要關注和解決的問題。筆者所在的紹興市人民醫院成立“在醫療信息公開背景下病案信息資源利用安全策略”課題組，就當前病案利用安全問題進行研究分析，以提出解決對策。

1 問題分析

1.1 病案安全利用的宣傳不夠。課題組設計調查問卷，以對病案安全利用的認知程度為調查內容，調查范圍為浙江省，把全省劃分為浙東、浙西、浙南、浙北四個區域，被調查者為文化程度較高的醫護人員、患者以及非醫非患的其他社會成員。共發放調查問卷700分，回收625份，其中有效問卷587份，有效率為93.9%。調查發現，浙東、浙西、浙南、浙北區域患者與非醫非患人員對于單項病案安全利用知識的平均知情率分別為43.9%、44.8%、35.7%、47.5%，整體水平偏低，這說明病案利用安全知情率與地區經濟發展沒有直接關系，而與病案安全利用宣傳工作有直接關系。醫護人員、患者、非醫非患三類人群的平均單項知情率分別為84.0%、47.0%、40.7%，這反映出社會對病案安全利用的知情率與對醫療過程的了解程度成正比。在接受本次調查的人群中，48.6%的人表示了解病案利用安全知識，其中選擇醫護人員告知的占63.2%，而選擇從電視、報紙等媒體報道中獲悉的僅占8.4%，這顯示社會公眾主要通過醫院醫護人員了解病案安全利用知識。此外，在被調查人群中，只有39.4%的人復印過病案。由此可見，病案安全利用宣傳工作不到位，社會普遍缺乏病案安全利用知識。

1.2 醫院實現病案安全利用的手段與技術缺乏或不夠完善。課題組對省內二級甲等以上醫院進行調查，內容為醫院病案登記備份工作開展情況、電子病案安全技術、病案安全利用管理狀況等。此次調查共發放問卷100份，回收72份，其中有效問卷63份，有效率為87.5%。對調查情況進行分析發現，醫院實現病案安全利用的手段與技術不完善，表現如下：第一，病案登記備份工作進展緩慢。對63份有效問卷進行分析，發現已開展病案登記備份的醫院僅占1.6%；對病案登記備份工作完全或比較了解、認為病案登記備份工作能夠保障病案信息安全并在醫患糾紛中發揮法律憑證作用的醫院占73.0%；表示不了解的醫院占25.4%。實行和正在試行病案全部無紙化的醫院占3.2%，病案已全部電子化但仍采用紙質病案歸檔的醫院占33.3%，已經實施和正在進行紙質病案數字化的醫院占30.2%。調查結果表明，各醫院病案已大部分實現電子化，但病案登記備份只在小部分醫院開展，工作進展非常緩慢。第二，缺乏開展工作所需的設施設備。從調查結果看，醫院病案室一般都配有計算機、打印機、復印機等設備，但缺少掃描儀、專用備份服務器等保障病案安全利用的必要設施。

1.3 與病案安全利用相關的法律規范體系不健全。目前與病案安全利用相關的法律規章主要有《中華人民共和國侵權責任法》《醫療機構病歷管理規定（2013年版）》《醫療機構管理條例實施細則》《醫療事故處理條例》《中華人民共和國治安管理處罰法》《民事訴訟法》《中華人民共和國電子簽名法》《電子病歷系統功能應用水平分級評價方法及標準（試行）》《電子病歷基本規范（試行）》《電子病歷系統功能規范（試行）》等，但尚未形成系統的法律體系。值得注意的是，檔案開放是1987年《中華人民共和國檔案法》明文規定的，而病案公開則是2002年《醫療事故處理條例》明確規定的，由此可見，病案公開立法遠遠滯后于檔案開放立法，這顯然不利于實現病案安全利用。其次，大多數醫院沒有制定專門的病案安全利用制度，致使醫院在提供病案利用時較為被動，難以實現病案的安全利用。

2 應對策略

2.1 建立完善的法律體系

應以《檔案法》為核心，由國務院及所屬各部委制定相關的行政法規，并由地方權力機關、人民政府出臺地方性法規、規章，完善原有的病案借閱制度、病案復印制度、病案保管制度、病案利用制度、電子病案利用制度，真正確保醫患雙方的合法權益，構建和諧的醫患關系。在此基礎上，還要明確病案利用活動中的法律關系和法律責任。

2.2 加強病案安全利用宣傳

面向社會加強病案安全利用宣傳，明確宣傳主體為本地區衛生行政部門和各大醫院，大力提升全社會安全利用病案的意識。就衛生行政部門而言，可將與病案安全利用相關的法律法規進行系統整理匯編成普法教育手冊，免費向機關、企事業單位、大中小學校、社區、鄉鎮、行政村發放，廣泛進行檔案安全利用普法教育。就醫院而言，要積極拓寬宣傳渠道，在院內設置醫院宣傳專欄，對病人進行病案利用安全知識調查，發放衛生行政部門編印的普法教育手冊；在院外建立病案安全利用專題網站，舉辦病案安全利用專題講座，深入社區和行政村發放病案安全利用宣傳資料并提供現場咨詢服務。衛生行政部門和醫院還應加強與本地區各大媒體的聯系，擴大宣傳力度。

2.3 加快病案登記備份工作步伐

醫院一方面要取得檔案行政管理部門的支持，把病案登記備份工作納入本地區年度重點工作中；另一方面要爭取本院領導的支持，使領導認識到做好病案登記備份工作對實現病案安全利用的重要作用，從而加大對病案登記備份工作的資金投入，推動病案登記備份工作的開展。此外，在開展病案登記備份工作的過程中，醫院要根據省檔案局頒布的《浙江省檔案登記備份管理辦法》，結合本院開展電子病案工作、病案數字化工作的實際情況和電子病案系統軟硬件的情況，配置登記備份服務器、高速度光盤刻錄機、掃描儀等較高性能的硬件設備，并安裝備份軟件。在開展病案登記備份工作時，要特別做好安全保密工作，采用防病毒網關技術、“數字指紋”等先進技術，運用網內數據文件、日志和控制資源數字加密等方式，確保病案信息的安全與保密。

2.4 確保電子病案數據安全與利用安全

一要確保電子病案數據安全。可采用用戶指紋身份認證確認、設置四級病案書寫和修改權限（即科主任權限、主診醫師權限、副主診醫師權限、住院醫師權限）、設置電子病案15天歸檔時限、RSA（公鑰加密算法）和數字摘要算法等方式，運用第三方CA認證機構的電子簽名技術（如PKI數字簽名技術、XML簽名和時間戳）等，成立醫院信息災備中心，有效保障電子病案數據安全。

二要保障電子病案利用安全。首先，按照《電子公文歸檔管理暫行辦法》的要求，實行電子病案雙軌制管理，將電子病案與紙質病案一同歸檔，并使兩者相互關聯。其次，建立電子病案閱覽室，在查閱系統中設定醫務人員、病案管理人員、患者的查閱權限，并在紙質病案復制件上加蓋病案復印專用章。第三，對電子病案利用實施安全保密監控，可在醫院局域網內安裝監管系統，實時監控電子病歷系統和病案管理系統運行情況；在病案復印室和電子病案閱覽室中安裝監視探頭，對進出人員和發生事件進行嚴密監控并加以記錄。需要注意的是，應拆除醫院計算機的輸出端口，只保留病房中用于病案打印的計算機輸出端口，以及病案室中用于數據下載和打印的計算機輸出端口，以確保病案的絕對安全。還要對病案利用進行安全評估，并結合實際情況制定評估指標，把病案利用的安全風險降到最低。

2.5 加強病案復印證明材料管理

首先，加強對病案復印證明材料的審核。在審核中做到“三查六對”，“三查”即查證明材料是否齊全、是否合法，以及委托人和當事人關系是否屬實；“六對”即核對病人姓名、地址、身份證號碼、保險單、當事人和代理人關系證明材料及委托書、公檢法保險機構經辦人員的工作證件。其次，改變病案復印證明材料和病案登記表格分開歸檔的工作模式。將病案復印證明材料、病案登記表和出院病案一起歸檔，避免因病案復印引發不必要的醫患糾紛。