混合痔術(shù)后水腫的預(yù)防與治療

郭 偉 王 芳 李靈杰

(山西省長(zhǎng)治市中醫(yī)院，046000)

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混合痔術(shù)后水腫的預(yù)防與治療

郭 偉 王 芳 李靈杰

(山西省長(zhǎng)治市中醫(yī)院，046000)

肛緣水腫是指肛管及肛緣皮膚出現(xiàn)水腫、充血、隆起或腫脹疼痛的癥狀，是混合痔切除術(shù)后常見的并發(fā)癥。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)病率為10%～40%[1]。由于水腫可以加重患者的痛苦、延長(zhǎng)術(shù)后病程，所以如何迅速有效地消除水腫，已成為肛腸外科一個(gè)較為棘手的問題。我科對(duì)2014年1—12月接受手術(shù)治療的113例痔瘡患者進(jìn)行圍手術(shù)期觀察，并在痔手術(shù)中和手術(shù)后采取相應(yīng)的措施，其中僅有9例發(fā)生術(shù)后切口周圍水腫，發(fā)病率為7.96%，有效減輕了肛門切緣水腫對(duì)痔瘡手術(shù)的影響，報(bào)道如下。

一般資料

113例患者中男48例，女65例；病程2個(gè)月～32年；年齡17～76歲，平均37.6歲。其中環(huán)狀混合痔患者32例，3點(diǎn)以上(包括3點(diǎn))痔核患者41例，3點(diǎn)以內(nèi)痔核患者40例。所有病例符合國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]。

治療方法

骶麻或局麻生效后，取右側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，擴(kuò)肛后行指診和肛門鏡檢。內(nèi)痔用1∶1消痔靈采用四步注射法。艾利斯鉗提起齒狀線上緣內(nèi)痔，血管鉗夾外痔最隆起處皮膚，做“V”形切口,剝離到齒狀線上0.3 cm處，分離皮下曲張靜脈叢，然后用止血鉗夾住外痔殘端及內(nèi)痔部分基底部，用7號(hào)絲線結(jié)扎或用圓針“8”字貫穿縫扎，扎緊后剪去外痔和被結(jié)扎的內(nèi)痔部分。肛緣皮膚切口呈放射狀開放性，將“V”形切口尖端向外延長(zhǎng)0.5～1.0 cm，以利引流，“V”形切口內(nèi)的靜脈叢應(yīng)切除徹底。術(shù)中如果痔核多，外痔靜脈曲張明顯，兩切口之間保留0.5～1.0 cm皮橋，兩個(gè)切口之間所留皮橋下的靜脈叢也應(yīng)盡力摘除。對(duì)內(nèi)括約肌痙攣或肛管壓力較高伴肛裂的患者，術(shù)中要適當(dāng)松解內(nèi)括約肌頭，以解除“紐扣孔”作用，臨床以麻醉狀態(tài)下放入兩指為宜。術(shù)畢檢查傷口是否有活動(dòng)性出血，吲哚美辛栓納肛，可吸收止血紗布填塞，紗布加壓包扎，寬膠布外固定。

術(shù)后大便的處理控制

包扎敷料應(yīng)保留24 h以上，不可松解過早，流質(zhì)飲食1 d，控制大便24～48 h。防治便秘與腹瀉。術(shù)后第2 d起多飲水，多食蔬菜、水果，保持大便通暢；術(shù)后可常規(guī)服用潤(rùn)腸藥物(如麻仁丸)，避免大便干結(jié)，縮短排便時(shí)間。對(duì)于術(shù)后腹瀉者及時(shí)給予對(duì)癥治療，避免便次過多，引起水腫。防止局部感染:術(shù)后給予抗生素消炎防感染;便后及時(shí)換藥，換藥要?jiǎng)幼鬏p柔，徹底清潔消毒，防止大便殘留傷口造成感染。對(duì)癥處理:及時(shí)處理術(shù)后并發(fā)癥，如尿潴留、疼痛、出血等。大小便困難者，應(yīng)作潤(rùn)腸和導(dǎo)尿處理，避免久蹲用力。注意休息:術(shù)后不可活動(dòng)過多，以避免肛門墜脹及過多摩擦引起水腫。

結(jié)果

水腫分度:環(huán)狀水腫為Ⅰ度，局限性水腫為Ⅱ度，輕度皮緣水腫為Ⅲ度。環(huán)狀混合痔患者出現(xiàn)水腫6例，發(fā)生率為5.31%，其中Ⅰ度1例，Ⅱ度4例，Ⅲ度1例;3點(diǎn)以上(包括3點(diǎn))痔核患者出現(xiàn)水腫2例，發(fā)生率為1.70%，其中Ⅱ度1例，Ⅲ度1例;3點(diǎn)以內(nèi)痔核患者出現(xiàn)水腫1例，發(fā)生率為0.9%,均為Ⅲ度患者。

討論

水腫與痔瘡嚴(yán)重程度相關(guān)，痔瘡越嚴(yán)重，出現(xiàn)水腫概率越高，水腫程度越嚴(yán)重。

1.水腫原因。①麻醉因素:局部浸潤(rùn)麻醉時(shí)，注射麻藥位置過淺、藥量過多或過于集中，引起皮下水分潴留，導(dǎo)致局部循環(huán)障礙，形成水腫。或麻醉效果不好，括約肌松弛不佳，影響血液及淋巴回流，導(dǎo)致水腫。②操作因素:手術(shù)結(jié)扎過多，或結(jié)扎過深，將括約肌部分結(jié)扎，或結(jié)扎位置在齒狀線以下，或肛管皮膚結(jié)扎過多，或混合痔手術(shù)時(shí)外痔切除不夠，或術(shù)中縫合張力過大等不當(dāng)操作，導(dǎo)致引流不暢，影響局部淋巴、血液回流，增加組織滲出，產(chǎn)生水腫。③排便因素:排便不暢或大便頻繁、蹲廁過久，肛門靜脈回流障礙，導(dǎo)致水腫;糞便嵌塞于直腸，壓迫血管，阻礙血液回流，導(dǎo)致水腫。④感染因素:肛管及肛緣感染引起的水腫。⑤術(shù)后結(jié)扎痔核脫出嵌頓，影響血液循環(huán)，造成充血性水腫。⑥便后坐浴時(shí)間過多，致肉芽組織水腫。

2.預(yù)防與處理。

(1)以預(yù)防為主。預(yù)防措施:①掌握正確的麻醉方法，注射麻藥不可位置過淺、藥量過多或過于集中。②術(shù)前做好準(zhǔn)備工作，灌腸，使患者術(shù)后24 h后再排便。③手術(shù)方案要設(shè)計(jì)合理，手術(shù)動(dòng)作輕柔準(zhǔn)確，切口平整呈“V”型放射狀，“V”型內(nèi)切口應(yīng)達(dá)齒狀線上約0.3 cm，外切口應(yīng)于放射狀切口外延長(zhǎng)0.5～1.0 cm，以利引流。切口間保留0.5～1.0 cm皮橋，并清除手術(shù)痔核間皮橋下的靜脈叢。注意傷口止血，減少縫合，痔核結(jié)扎避免過多，否則易引起血液、淋巴循環(huán)障礙造成術(shù)后水腫。對(duì)于痔皮下血栓、靜脈曲張要仔細(xì)剝離，內(nèi)痔注射后給予按摩，使藥物分散，防止形成硬結(jié)，影響血液循環(huán)。④術(shù)后1 d流質(zhì)飲食，控制大便24～48 h，術(shù)后保持大便通暢，防止便秘和腹瀉。⑤嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止炎性水腫。⑥換藥時(shí)動(dòng)作輕柔，清潔傷口徹底，放置引流條到位，以便引流通暢。

(2)主要處理方法:①肛緣水腫主要病理機(jī)制為濕熱下注、氣滯血瘀，應(yīng)以清熱解毒、活血化瘀為法，可日服當(dāng)歸拈痛湯等。②切口肉芽水腫可用10%氯化鈉溶液(高滲鹽水)或10%硫酸鎂溶液進(jìn)行肛周外敷以脫水消腫。③每日坐浴熏洗，適當(dāng)輕柔按摩肛周，并外敷金黃膏、化毒散膏等。④如果縫扎線過緊應(yīng)及時(shí)拆線。⑤必要時(shí)手術(shù)治療。如肛門狹窄則應(yīng)適當(dāng)切斷部分內(nèi)括約肌，以減少括約肌痙攣對(duì)局部血液循環(huán)的影響；有痔核殘留者應(yīng)剪除；形成血栓者，行血栓剝離術(shù)。⑥功能鍛煉:每天行提肛運(yùn)動(dòng)。⑦物理治療:激光、微波、紅外線等儀器照射。

總之，針對(duì)肛緣水腫病因，本著預(yù)防為主、積極治療的原則，在防治中提出術(shù)中認(rèn)真仔細(xì)、動(dòng)作輕柔，術(shù)后積極改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)水腫的吸收，同時(shí)保持局部清潔，增強(qiáng)自身抵抗力，控制感染，結(jié)合通便治療，盡早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥，在臨床實(shí)踐中取得良好效果，有效防止了痔瘡術(shù)后水腫的發(fā)生，明顯降低了痔術(shù)后肛緣水腫的發(fā)生率，減輕了患者痔瘡手術(shù)后的痛苦，縮短了術(shù)后康復(fù)時(shí)間。

[1]張東銘，王玉成.盆底與肛門病學(xué)[M].貴陽:貴州科學(xué)技術(shù)出版社，2000：667.

[2]國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京：南京大學(xué)出版社，1994:131-132.

2016-02-15)