溫通藥的臨床運用體會

尹政先

(山西省太原市中醫醫院，030009)

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溫通藥的臨床運用體會

尹政先

(山西省太原市中醫醫院，030009)

溫通藥；臨證應用；經驗交流

溫通藥是指具備溫性或熱性，有行散通閉功能的藥物。“寒者熱之”“通可去滯”是臨床的治療大法，溫與通結合一般當是祛寒消積，但在許多情況下，溫通藥的運用并不完全遵循這一固定的法則?！夺t學源流論》載：“古人用藥之法，并不專取其寒熱溫涼補瀉之性也，或取其氣，或取其味，或取其色，或取其形，或取其所生之方，或取其嗜好之偏。其藥似與病情之寒熱溫涼補瀉若不相關，而投之反有神效?！睖赝ㄋ幖磳儆谶@一類藥物，其可通過適當的方藥配伍治療寒熱虛實各種病證，這也是《孫子兵法》中“出奇制勝”“必攻不守”的戰術。根據中藥四氣五味，一般性溫味辛的藥物都有溫陽散寒、行消健運的作用，但并非所有辛溫藥都能溫通，只有那些能振奮陽氣、疏通導運、走而不守的辛溫藥才能達到既溫又通的目的。筆者在十多年臨床學習與診療實踐中，從老師和同道處學到很多經驗，也有自己的一些體會，現將筆者對溫通藥的臨床運用體會敘述如下。

開閉達郁，清除熱邪

主要用于熱邪內郁、氣血痹阻所致的病患。素體陽盛，外感熱邪；或素體陰虛，外邪內襲，邪從熱化；或寒濕之邪入侵，郁久化熱等均可形成熱邪內郁，必然導致氣血痹阻。若再兼夾痰濁、濕邪、瘀血等病理產物則更使熱邪膠凝于經隧肌膚或臟腑筋骨。其治療若僅用清熱之品，不僅難以應付復雜的病情，還恐寒涼太過，反致氣血凝滯、積聚難消，應在清熱之中，輔以溫通，以開閉達郁，促使熱邪迅速挫降，同時能調理陰陽，防止寒涼傷胃。如熱痹、丹毒、癰腫等在清化之中佐以溫通藥，效果更佳。

患者，男，80歲。2008年初發現左側鼻旁腫塊1個月。經鼻竇CT、鼻淚管檢查、腫瘤系列檢查，提示鼻淚管不通，鼻竇炎。靜點抗生素，見效緩慢，建議活檢確診腫塊性質?；颊卟辉附邮?，遂來尋求中醫藥治療。癥見左鼻旁近眼眶處，有一2 cm×2 cm腫塊，皮色鮮紅，邊緣清楚，稍高出皮膚，壓之疼痛灼熱，周圍腫脹，鼻塞，流清濁涕，兼左側聽力下降，納可，大便干結，溲黃，舌質紅，舌苔黃膩，脈數。證屬血分有熱，火毒侵犯，兼夾濕邪，濕熱壅滯，郁于肌膚。治以清熱解毒利濕，佐以溫通開閉。方選四妙勇安湯加味：當歸30 g，金銀花30 g，玄參30 g，甘草10 g，細辛5 g，赤芍15 g，蒲公英30 g，薏苡仁30 g，牡丹皮10 g，薄荷6 g，絲瓜絡12 g，桔梗12 g。5劑。二診：患處皮色轉暗紅，紅腫灼痛減輕，仍以上方加減再服5劑后，皮色轉淡，脫屑，自覺癥狀消失。此方妙在細辛一味，可辛溫走竄，通竅活絡?！侗静菡x》言細辛“內之宣絡脈而疏通百節，外之行孔竅而直透肌膚”，具通血閉、開結氣、泄郁滯之功。臨床用之可開周身諸竅之閉，通周身諸郁之塞，在治療濕熱壅滯之癰腫時，于大隊苦寒清熱解毒藥中加少量細辛，起到推波助瀾、瓦解內部之功。

溫通陽氣，扶正祛邪

主要用于陽氣虛衰、陰邪凝聚所致各種病證。如氣不化水、濕聚成痰成飲；或陽氣不運、陰乘陽位、閉塞不通、痹阻脈絡等，如胸痹、痰飲、蓄水證、奔豚。治療的統一大法是溫通陽氣，扶正祛邪。主要藥物為溫陽辛散之品，振奮陽氣，驅逐陰邪。這里溫通藥不再是輔佐配用之品，而是舉足輕重的關鍵藥。

患者，女，40歲。心前區疼痛1個月，夜間發作1～2次，伴胸悶氣短，心中痞塞，疲乏，畏冷，面目浮腫，痰多色白質黏，脈弦細，舌質淡，體胖，邊有齒痕，苔白滑。心電圖示：V4～6下移0.1 mV。服西藥改善心臟供血，未見明顯效果。2013年國慶恰逢筆者回老家探親，遂邀余診治。辨證屬陽微陰勝。治以溫陽散結，豁痰開痹。方選瓜蔞薤白半夏湯加味：全瓜蔞30 g，薤白12 g，半夏15 g，丹參30 g，降香10 g，枳殼10 g，茯苓15 g，陳皮10 g，赤芍12 g，白酒一盅。服2劑心前區疼痛減輕。又連服8劑，心前區痛未再出現。心電圖V4～6回升0.05 mV。方中薤白辛溫通陽，散結化痰；白酒輕揚、溫通，消散陰寒。兩味溫通之品協助諸藥，使胸中陽氣宣暢、寒濁消散，胸痹則愈。

溫散寒邪，宣通血閉

主要用于陰寒凝聚、陽氣失和之證。這是傳統的“寒者溫之”“塞者通之”治療寒性壅滯病證的方法。

患者，男，40歲。雙下肢深靜脈炎10年，3處潰瘍半年。局部膚色青紫，腫脹，潰瘍處顏色紫暗，分泌物清稀，傷口疼痛，四肢厥冷，舌質淡，苔白膩，脈沉細。經西藥抗生素、中藥活血化瘀治療無效。證屬陰寒濕濁凝滯于脈絡、血行不暢、陽氣閉郁而成陰疽。治療應溫陽散寒、活血通滯。以陽和湯加減：熟地黃30g ，鹿角霜10 g，白芥子10 g，肉桂5 g，炮姜3 g，麻黃6 g，生甘草6 g，水蛭6 g。連服15劑后創面愈合，下肢膚色轉紅，腫脹減輕。方中肉桂入營，溫通血脈，可協同麻黃、炮姜振奮陽氣，散表里之寒邪，使氣血宣通，陰霾自散。

疏通氣血，消癥化積

主要用于氣血瘀阻，實邪留滯為患的病證。如癥積、腫塊等。此種證型一般無明顯寒熱征象，常規治療當活血化瘀、軟堅散結，但往往頑癥難消，病程較長。若在方中配用溫通之品，取其溫運行散、振奮陽氣，使氣血流通于臟腑經絡，陽氣得振，則氣滯血瘀之實邪易于消散，比單純活血化瘀藥更為有效。如盆腔包塊、盆腔炎、卵巢囊腫等在治療中皆可配用溫通藥提高療效。

患者，女，30歲，發現盆腔炎性包塊3個月，用西藥抗感染、中藥清熱解毒、活血化瘀治療后效果不明顯。2011年9月9日來診，癥見：右少腹刺痛，小腹墜脹、腰困，經行后期量少，色紫黑有塊，帶多清稀，舌質淡紅，舌尖有瘀點，苔薄白，脈沉弦。B超示：子宮后側偏右有炎性包塊，約1.5 cm×1 cm大小。辨證屬氣血瘀阻、邪實凝聚之癥瘕。治療當行氣活血、溫通祛瘀。方以活絡效靈丹加減：當歸15 g，丹參30 g，三棱10 g，莪術10 g，香附10 g，青皮10 g，桂枝10 g，茯苓12 g，片姜黃10 g，甘草6 g。5劑，腹痛減輕。20劑后自覺癥狀消失，復查B超，盆腔未見明顯異常。方中桂枝在諸行氣活血藥的基礎上，有辛散溫通之用，可振奮陽氣，促使血液流通，癥瘕之邪可得化解。

溫陽助氣，補虛促通

主要用于氣血津液不足而運行無力所致的病證。正常狀態下，人體氣血津液暢行無阻，此為正常生理之通，而這種正常之通須依靠氣的推動和血的充盈，但氣血皆賴陽氣化生，所以當氣血虧損不能正常運行時，應當在益氣養血藥中加入適當的溫通之品，取其辛溫振奮臟腑陽氣、行散通閉，以助氣血化生，使其正常運行，這是補其虛、促其通的治法，較之單純補氣養血要取效迅速。

患者，女，86歲。主訴：不思飲食2周。老年癡呆、長期臥床4年。2013年12月因重癥肺炎經抗感染等治療已好轉，但不思飲食、乏力，大便干。為調治來我院住院。查體：面色白，反應遲鈍，嗜睡，體檢不配合。舌紅，苔少，脈結代，重按無力。屬重癥患者。心率100～108次/min，心電圖示頻發心房性早搏、心室性早搏?；炑毎治觯喊准毎?.32×109/L，紅細胞2.58×1012/L，血紅蛋白85 g/L。電解質正常。西藥用磷酸肌酸1 g，每日1次；極化液，每日1次，靜點，以營養心肌。中醫辨證屬氣血兩虛之證。以炙甘草湯加減：炙甘草15 g，桂枝12 g，火麻仁30 g，阿膠(烊)15 g，麥冬30 g，人參10 g，生姜9 g，大棗12 g。服5劑，心率減慢為72～86次/min，心電圖房早、室早均為偶發，大便2～3 d可解1次，納食差。繼續以該方加白術12 g，枳實12 g，生地黃15 g，服10劑，飲食改善，家屬喂食時患者能主動張口、咀嚼有力。停磷酸肌酸，繼續服用14劑，心率始終較穩定，在70次/min左右，無明顯早搏，面色有光澤，精神好，飲食基本恢復到病前狀態，大便通暢。復查血細胞分析：白細胞4.59×109/L，紅細胞3.08×1012/L，血紅蛋白92 g/L?？祻统鲈?。此例以炙甘草湯強壯補虛，方中桂枝溫通心陽，振奮心之君主之功，加強推動氣化之力，在補氣養血基礎上，促使虛損臟腑功能盡快恢復，氣血生化正常，早搏可止，貧血亦改善。

綜上所述，溫通藥如果能運用得當，可以大大提高療效，消除頑疾，挽救生命。

2016-01-26)