隱性失血中醫治療思路探析

王少杰

(北京中醫藥大學東方醫院，北京 100078)

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隱性失血中醫治療思路探析

王少杰

(北京中醫藥大學東方醫院，北京 100078)

隱性失血；病機特點；中醫治療思路

隱性失血是目前骨科研究的熱點，在骨科髖、膝關節和脊柱手術圍手術期出現隱性失血是引起術后血紅蛋白含量下降的主要原因，導致術后嚴重貧血，臥床時間延長，增加圍手術期并發癥出現的風險。隱性失血的發生機制目前尚不十分明確，主要包括：①創傷本身及手術中軟組織分離顯露、術中止血不徹底等。②溶血:Pattison等[1]認為，紅細胞溶解是引起隱性失血的原因之一。③血液進入組織間隙或關節腔。④袁磊等提出[2]圍手術期纖溶系統的改變可能是引起隱性失血的原因之一。目前對隱性失血并無特異性預防措施，主要是積極治療，合理使用抗凝藥與止血藥，加強術后血常規監測等。中醫對于隱性失血的證候及病因病機尚無系統研究，如何運用中醫理論辨證論治，合理運用中醫藥干預，不失為一種可行的治療手段。

失血與肝脾功能失調的關系

清·楊西山《失血大法》云：“失血一證，大抵由于肝不藏血，脾不統血。”此語點明了肝脾與出血證的密切關系，是出血證最主要的兩種病機。中醫認為，肝具有兩大功能：主藏血和主疏泄。中醫學講心主血，肝藏血，脾統血。肝藏血指肝臟具有貯藏血液、調節血量和防止出血的功能[3]。李梴《醫學入門》：“人動則血運于諸經，人靜則血歸于肝臟，故肝為血海。”《明醫雜著》記載：“肝為心之母，肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏。”肝調節血量主要是在肝之疏泄作用下完成的，肝氣條達則血脈通暢。肝之疏泄功能正常，才可使心有所主，肝有所藏，發揮其調節血量的正常功能[4]。肝藏血的另一個意義即“肝攝血”。“藏”字除了“儲存”之意外，還暗含有約束、固攝之意，即肝臟具有控制血液循經、不溢出脈外造成出血之功能。羅天益《衛生寶鑒》曰：“夫肝攝血者也。”沈金鰲《雜病源流犀燭》載：肝“其職主藏血而攝血”。肝攝血指肝臟具有約束、控制血流的功能，可以防止出血。

“惡血歸肝”之論見于李東垣《醫學發明》:“夫從高墜下，惡血留于內，不分十二經絡，圣人俱作風中肝經，留于脅下，以中風療之。血者皆肝之所主，惡血必歸于肝。不問何經之傷，必留脅下，蓋肝主血故也。”這里惡血指瘀血，即離經之血或血運不暢阻滯于經脈及臟腑內的血液。該理論對后世影響深遠，現今仍廣泛應用于傷科疾病的辨證論治。《醫宗金鑒·正骨心法要旨》記載：“凡跌打損傷、墜墮之證,惡血留內,則不分何經,皆以肝為主。”錢秀昌《傷科補要》說:“是跌打損傷之證,惡血留內,則不分何經,皆以肝為主。蓋肝主血也,敗血必歸于肝。其痛多在脅肋小腹者,皆肝經之道路也。宜疏肝、調血、行經為主。”肝主藏血，肝是惡血必歸之臟，當惡血歸肝超越肝本身的調控能力時，則產生傷肝的病理變化，導致肝不藏血的血證。肝不藏血則出現肝對血液運行的調控出現問題[5]。

脾主統血是指脾能夠統攝血液在脈管中正常運行，防止血液溢出脈外。“五臟六腑之血，全賴脾氣統攝。”脾統血是通過氣攝血而實現的，實際上是氣對血的統攝作用[6]。脾氣旺盛則攝血力強，血液在脈管中運行而不會發生出血現象；若脾氣虛弱則不能統攝血液，血不歸經而產生出血[7]。脾不統血的病機是由于氣虛，治療要點在于補脾益氣而引血歸經[8]。

肝統攝血液與脾統血功能失調均與出血相關，但兩者作用機制不同。肝統攝血液是肝對血液的作用，重在調控血液的運行狀態，使之循經而行；而脾統血是脾對營氣的作用，也就是通過營氣固攝血液[5]。隱性失血的病機與肝臟的關系更為密切。

隱性失血的病機特點

由于暴力所傷及手術刀刃之傷，導致皮肉筋骨中的脈絡受損引起血管破裂，血液溢出脈外而引發出血。出血可造成血容量減少，而致血虛；氣隨血脫，出血同時導致氣虛，氣虛無力帥血而致氣滯血瘀；已離經脈而未排出體外的血液留積體內，蓄結而為瘀血；因此出血不僅直接引起體內血量減少，在瘀血形成的過程中，又會消耗一定量的正常血液。瘀血瘀阻脈道，阻礙氣機，既影響血液正常灌注，又可導致血不循經而外溢，引發新的出血。唐容川《血證論》中云：“經隧之中,既有瘀血踞位,則新血不能安行無恙,終必妄走而吐溢矣”,“此血在身,不能加于好血,而反阻新血之化機”。出血與瘀血在病機轉化的過程中，不僅使機體總的血量減少，而且影響血液的分配，使組織器官得不到正常的濡養。骨科圍手術期患者術后極易出現貧血，造成貧血的原因，既有顯性失血，又有隱性失血。顯性失血離體后不構成瘀血，而脈絡損傷進入到組織間隙或積留在關節腔形成的“離經之血”和瘀滯在脈管之中的瘀血則是導致隱性失血的主要因素。所以隱性失血的核心病機在于“瘀血”。根據“惡血歸肝”的理論，瘀血傷及肝臟。肝臟受損，導致其貯藏血液及調節血量的功能減低，不能及時分配血量，使血液瘀滯于肝臟和脈道之中，導致機體循環血量不足，器官組織失于濡養，局部組織處于血虛狀態。另一方面，肝臟攝血功能障礙可表現在不能約束血流，導致出血，出血又加重了血瘀和血虛。從脾統血的角度，由于出血，氣隨血脫，出血導致氣虛，氣虛則脾不統血，統納無力而血液外溢，加重出血傾向。所以隱性失血的證候特點是血瘀兼氣血兩虛，病性是本虛標實，病位在肝脾。

隱性失血中醫治療思路

骨科圍手術期的術后貧血乃由于術中和術后失血造成，其中既有顯性失血，又有隱性失血。不過由于顯性失血往往占總失血量比例不高，因此容易忽視術后的實際總失血量；另一方面，由于術后血紅蛋白下降明顯，說明不僅有可見的顯性失血，也有隱性失血。隱性失血由于其隱蔽性，臨床醫生發現時患者極易出現不同程度貧血。為了減輕術后貧血狀況，首先是減少失血，如術中精細操作，注意止血，更重要的是要減少術后失血。根據肝脾與出血的密切關系，術后肝脾功能失調是術后失血最主要的病機。隱性失血在中醫臨床中歸于血證，對于血分之病變，中醫主張“治血先治肝”，因肝主藏血。“惡血歸肝”致肝臟功能異常，祛除歸肝之惡血，才能使肝臟恢復正常的調血和攝血功能，減輕血液瘀滯，疏通脈道，讓血液進入正常循環并減少出血。另一方面，脾既是氣血生化之源，又具有統血作用。脾氣虛弱則不能生血統血，然“有形之血不能速生，無形之氣所當急固”，因此益氣健脾、固氣止血才能減少血液流失。

目前中醫治療隱性失血主要采用益氣補血的方式。慕君隆等[9]采用益氣活血的方法治療全膝關節置換術(TKA)后隱性失血，可減少術后出血量，認為TKA術后其病理基礎以“氣虛血瘀，瘀阻脈絡”為主，以當歸補血湯配以補血益精、活血通經藥物組成的經驗方治療，取得較好療效；黃金山等[10]采用當歸補血湯以益氣補血，焦鋒[11]采用四物湯以補血活血，張志輝等[12]運用骨前康顆粒以活血化瘀、養血止血治療股骨粗隆間骨折術后隱性失血，均取得了一定的療效，也說明了血瘀兼氣血兩虛是隱性失血的證候特點。

基于“惡血歸肝”之理論,李東垣創制了復元活血湯一方。方中重用大黃入血分，蕩滌凝瘀敗血，并加酒制，祛瘀之力更強；柴胡入肝經，疏達肝氣；二藥合用，一升一降，一氣一血，調暢氣機，暢運血行，共為君藥。當歸、桃仁、紅花、穿山甲活血祛瘀、消腫止痛，共為臣藥。瓜蔞根清瘀血、續筋傷,兼清瘀熱為佐。以甘草緩急止痛，調和諸藥為使。諸藥合用，使瘀血得祛，新血得生，氣行絡通,出血自止[13]。現代藥理研究認為，本方有抗血凝，促進血腫吸收之功，又有抗炎，減少滲出，增強網狀內皮系統吞噬功能之用，還可解熱、鎮痛[14]。另一方面，因脾是氣血生化之源，又有統血作用，益氣補血可合用李東垣當歸補血湯，方由黃芪和當歸兩味藥組成，方中黃芪重用大補脾肺之氣，以資化源，使氣旺血生；配以當歸養血和營，則陽生陰長，氣旺血生。臨床上當歸補血湯被廣泛用于各種血虛證的治療。

我們認為，治療隱性失血不僅要補氣補血，更要祛瘀活血，要考慮到“惡血歸肝”對隱性失血的影響。因此以復元活血湯和當歸補血湯合用治療隱性失血可以達到氣血兼顧、肝脾兼治的目的。但隱性失血多為骨科術后病人，體質虛弱，不耐攻伐，所以復元活血湯中酒制大黃用量宜根據病人具體情況酌減；如果氣虛體弱可在兩方基礎上加人參以增強補氣效果；如出血不止，可加用三七達到祛瘀止血之功。這樣才能達到祛瘀而不傷正，止血而不留瘀。

綜上所述，隱性失血的病機與氣血、肝脾密切相關。瘀血是導致整個病程病機變化的始動因素，瘀血即“惡血”，“惡血歸肝”導致肝臟功能失調，因此從肝論治隱性失血有確切的病理基礎，對于臨床有效辨證論治、提高療效有重大意義。

[1]Pattison E，Protheroe K，Pringle RM,et al.Reduction in Haemoglobin after knee joint surgery[J].Ann Rheum Dis,1973,32(6):582-584.

[2]袁磊，包倪榮，趙建寧.髖關節置換術后隱性失血的新進展[J].中國骨傷，2015,28(4)：378-379.

[3]邢金麗，張秋云，王天芳,等.肝藏血理論探討[J].中醫藥導報,2004,20(4)：1-4.

[4]王蕾.肝調節血量的理論和實驗研究[J].山東中醫學院學報，1994,18(2):91-93.

[5]王澤雄，李熙.再論肝統攝血液[J].四川中醫，2011，29(2):62-63.

[6]李德新，王鍵，范永升，等.中醫基礎理論[M].北京: 人民衛生出版社，2003: 74.

[7]商略，易杰.脾統血概念內涵初探[J].遼寧中醫雜志，2014,41(2)：253-254.

[8] 陳麗斌.脾統血的內涵與生理[J].福建中醫藥大學學報，2014,21(1)：44-45.

[9]慕君隆，王戰朝，尚延春，等.益氣活血湯對全膝關節置換術后隱性失血的影響[J].中醫藥導報，2015,21(4):21-24.

[10]黃金山，常兵，程治海.當歸補血湯對PFNA治療老年股骨粗隆間骨折隱性失血影響[J].遼寧中醫藥大學學報，2016,18(4)：200-202.

[11]焦鋒.四物湯對高齡股骨轉子間骨折圍手術期隱性失血的影響[J].廣州中醫藥大學學報，2015,32(3)：399-401.

[12]張志輝，陳棉智，郭鋒，等.骨前康顆粒對PFNA治療老年股骨粗隆間骨折圍手術期隱性失血及血液流變學影響[J].遼寧中醫藥大學學報，2015,17(7)：85-87.

[13]谷麗敏，翟笑楓，凌昌全.“惡血歸肝”傷科臨證探析[J].安徽中醫學院學報，2002,21(5)：29-30.

[14]宗全和,徐樹楠,牛兵占,等.中醫方劑通釋[M].石家莊:河北科學技術出版社,1995：88.

2016-01-30)