濕、寒、飲郁熱臨證舉隅*

李 清，徐義勇

(1.江西中醫藥大學姚荷生研究室，南昌 330006;2.江西中醫藥大學教務處，南昌 330006)

濕、寒、飲郁熱臨證舉隅*

李 清1，徐義勇2

(1.江西中醫藥大學姚荷生研究室，南昌 330006;2.江西中醫藥大學教務處，南昌 330006)

中醫的病機概念不僅見于各種情志疾病，臨床亦常見于各種繼發性病因的產生過程中，多見各種陰邪如濕、寒、飲等，郁而壓抑陽氣，派生出新的病因，多為火或熱，治療時應以原發性病因為主，即以溫藥為主，兼以瀉火或者清熱，如果寒涼藥用量過重則不利于濕、寒、飲等陰邪的溫化。只有當繼發性因素占壓倒性優勢且原發因素基本消失殆盡時，才能用治療繼發性因素為主的方劑。故以臨床痹病為例，闡述風濕熱證與風濕郁熱證的鑒別診斷要點。

濕;寒;飲;郁;熱

郁作為中醫的病機名稱，不但多見于肝氣郁，而且常見于各種繼發性病因的產生過程中。中醫是多因素、多系統的考慮問題，系統有一個時間軸，各種病因之間有一個時間上的先后關系。溫病學家所言“濕遏熱伏”就是濕邪郁熱。“濕遏”好像在淺層次或者周圍，而熱就伏在里。熱是由濕派生的，熱產生后成為一種新的病因與濕同時作用于一個或多個病所，即倒果為因。如何鑒別熱是原發還是繼發，試從風濕熱痹病與風濕郁熱痹病的鑒別要點談起。

1 濕邪郁熱

臨床常有患者吹冷風后出現關節酸痛，晨起第2天關節紅腫。從理論上可以這樣認為，風邪“干忤”［1］經脈，經脈氣血津液運行不暢，聚而成濕，濕郁經脈，經脈氣血欲祛除濕邪、疏通經脈而不能，氣血與濕相搏故酸痛，濕停不去，機體只能調動自身陽氣前來相助。陽性溫煦可以燥濕，但陽氣堆積于關節不得散發，局部陽氣過旺轉而化熱，即風濕郁熱。在此過程中濕由風繼發而來，濕又生熱，故病因病機為風濕郁熱，熱為派生出的繼發因素。

診斷的目的是治療。以上述痹病為例，診斷為風濕郁熱與感受風濕熱邪，二者的治則治法是不一樣的。風濕郁熱的痹病治療首先需祛風濕，其次才能清熱，即風濕才是主要矛盾。其次，在藥物的選擇上，應首選作用較強而非作用較為溫和的祛風濕藥物，即首選帶有通達、疏散甚至解表作用的藥物羌活、獨活、細辛、桂枝等，而非漢防己之類，在此基礎上配以清熱輕劑即可。辛溫祛風濕、燥濕藥用量需較大，清熱藥用量需較輕。因為此時若重用清熱藥，則表面紅腫熱痛會明顯減輕，但涼藥易聚濕留濕，很快就容易復發。而治療感受風濕熱邪之痹病時，選擇祛風濕藥物就應以藥性平和者為佳，避免溫燥助熱，如四妙勇安湯以忍冬藤易金銀花，既祛風除濕又清熱。

風濕熱之痹病與風濕郁熱之痹病，臨床上患者都可以出現關節紅腫熱痛，熱既是癥狀，即患者自覺局部發熱，又是體征，即關節局部觸之較熱。那么風濕熱之痹病與風濕郁熱之痹病如何鑒別?首先，風濕郁熱之痹病，熱是繼發因素，所以癥狀出現有先后次序，多為先關節疼痛怯寒酸痛，繼而出現關節紅腫，如急性發作時次日晨起才出現關節紅腫，慢性發作時可以半個月甚至1個月以后才出現關節紅腫，足以證明從時序來說，熱是繼發病因，這是鑒別要點之一，即癥狀出現的先后次序。

其次，第2個鑒別要點是郁象。風濕熱之痹病郁象就不明顯，關節局部紅腫熱痛，喜涼，甚至喜冰敷冷敷，全身汗出，脈多浮弦數不流利。風濕郁熱之痹病，風濕郁象較明顯，局部關節甚至全身怯寒，而且是關節紅腫熱痛的同時關節怯寒，局部不敢冷敷，常見無汗或汗出不徹，即只有當關節痛煩明顯時陣作汗出，旋即汗收，脈多浮弦澀略數。郁作為病機，一般僅指氣分，所以郁熱即氣分熱，如果影響到血分便為瘀熱，可以表現為夜間痛甚，痛如針刺，抽掣作痛，伴面色紫暗、舌邊見瘀斑、脈多細，在女子則可月經色暗或月經血塊較多。

2 寒邪郁熱

《傷寒論》中“太陽中風，脈浮緊、發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之”［2］，即是典型的風寒郁熱重證，脈浮緊、發熱惡寒、身疼痛、不汗出證明表寒閉，煩躁證明里有熱，“不汗出而煩躁”即越不汗出煩躁越加重，可見熱為繼發，所以大青龍湯中辛溫藥用麻黃六兩、桂枝二兩、生姜三兩，涼藥用石膏而非其他苦寒之品，防止閉遏陽氣。石膏用量如雞子大，有學者計算雞子大石膏重約90 g［3］，筆者利用密度等于質量除以體積的原理，用排水法測量石膏的體積，在500 ml的量筒中加入150 ml水，隨機選擇一塊質量為47 g的石膏用保鮮膜密封后放入量筒中，從水液體積的增大值測出該石膏體積為25 ml，從而計算出石膏密度為1.88 g/ml，再用相同排水法測得雞蛋體積為50 ml，乘以石膏密度1.88 g/ml，最終得出如雞子大石膏質量約為94 g。上述辛溫藥共計十一兩，依據東漢度量衡相關考證，一兩等于15.625 g［4］，可見大青龍湯中辛溫藥用量遠遠大于涼藥用量，這是治療風寒郁熱病證的關鍵。

3 寒風夾飲郁熱

《傷寒論》:“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔……小柴胡湯主之。”手少陽三焦腑位于半表半里，為人體營、衛、氣、血、陰、陽表里出入的地帶，寒閉衛、氣、陽于腠理與焦膜即惡寒，衛、氣、陽出于表與寒邪相爭較劇，即發熱而不惡寒，如此進退相爭即往來寒熱。“嘿嘿不欲飲食”即不欲飲不欲食，且患者多悶悶不樂心煩，此為土虛伏火，心煩即郁熱所致，君藥柴胡辛溫升散符合“火郁發之”之義。“喜嘔”是因飲郁在焦膜［5］，不易嘔出，患者常欲痛快嘔出，甚至主動用手摳咽喉助嘔。飲郁少陽焦膜，胸脅脹滿不適，故用生姜、半夏辛開溫化飲邪。

可見，郁作為病機的診斷有其鑒別要點，多見各種陰邪如濕寒飲壓抑陽氣致郁，并派生出新的病因，多為火或熱，治療時應以原發病因為主，兼顧繼發病因。只有當繼發因素占壓倒性的優勢、原發因素基本消失殆盡時，才能使用治療繼發因素為主的方劑。

［1］漢·張仲景.金匱要略方論［M］.北京:人民衛生出版社，1972.

［2］漢·張仲景.傷寒論［M］.北京:人民衛生出版社，2005.

［3］郭明章，孫燕，李宇航，等.仲景方中“石膏如雞子大”的折算研究［J］.中華中醫藥學刊，2010(7):1385-1386.

［4］郝萬山.漢代度量衡制和經方藥量的換算［J］.中國中醫藥現代遠程教育，2005(3):48-51.

［5］姚荷生.三焦辨證——焦膜病辨治［J］.姚梅齡，姚芷齡，整理.江西中醫藥，2009(1):5-9.

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2015-07-20

江西中醫藥大學校級科研課題(2010BS2023)-郁證證候分類的理論與臨床研究

李 清(1982-)，女，遼寧人，講師，醫學博士，從事中醫內科的臨床與研究。